ANKIETA SPOŁECZNA TAK NIE

ANKIETA SPOŁECZNA
( badanie potrzeby realizacji projektu w ramach POKL – ŚIR w Częstochowie tel.34 368 15 12 )
□ □
K
M
1.
Imię ( imiona ) i nazwisko: .......................................................................................................................................
2.
Data i miejsce urodzenia:
3.
Dane kontaktowe:
ul......................................... nr domu ............ nr lokalu............... kod pocztowy
...................................................................................................... Wiek:………………
_ _ - _ _ _ poczta ....................
miejscowość...................................gmina ................................... powiat.........................................................
obszar wiejski / obszar wiejsko - miejski / miasto do 25 tys. mieszkańców*
telefon kontaktowy (stacjonarny i komórkowy) ......................................................................................................
4. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: TAK NIE *
5. Status osoby na rynku pracy – proszę zaznaczyć jedno właściwe:
I. Bezrobotny ( osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy) TAK NIE * w tym:
- Osoba długotrwale bezrobotna TAK NIE *
- Nieaktywny zawodowo TAK NIE *
II. Osoba ucząca się lub kształcąca TAK NIE *
III. Zatrudniony TAK NIE * w tym:
- Rolnik TAK NIE *
- Samozatrudniony TAK NIE *
- Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie TAK NIE *
- Zatrudniony w małym i ( lub) średnim przedsiębiorstwie TAK NIE *
- Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie TAK NIE *
- Zatrudniony w administracji publicznej TAK NIE *
- Zatrudniony w organizacji pozarządowej TAK NIE *
- Członek rodziny rolnika TAK NIE *
IV. Inny mieszkaniec obszaru wsi, obszaru wiejsko – miejskiego lub miasta do 25 tyś. mieszkańców TAK NIE *
6. Wykształcenie: brak/podstawowe/ gimnazjalne/ponadgimnazjalne/pomaturalne / wyższe *.
7. Określenie poziomu kompetencji z zakresu obsługi komputera i technik informacyjnych:
Podaj stopień określający poziom kompetencji w skali od 1 do 5: 1 podstawowy; 5 bardzo dobry……………………
8. Czy chciałby Pan/Pani brać udział w projekcie finansowanym w ramach PO KL?
□ TAK
□ NIE
9. W jakich zajęciach najchętniej brałby Pan/Pani udział:
□
□
□
□
□
□
□
warsztaty kulinarne
warsztaty wikliniarskie
warsztaty garncarskie
warsztaty ozdabiania metodą dekupażu
aerobik
kurs komputerowy (podstawy)
inne ( wymień jakie) ……………………………………………………………………………………………………….
* właściwe podkreślić
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby procesu rekrutacji uczestników projektu POKL (zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97 Dz. U .Numer 133, Poz. 883)”
...........................................................
(data i miejscowość )
………………………………………..
( podpis osoby wypełniającej ankietę )