wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM
Do Burmistrza
Miasta Malborka
..............................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia (słuchacza) składającego wniosek)
..............................................................................................................................
(adres zamieszkania i telefon kontaktowy składającego wniosek)
Składam wniosek o przyznanie na rok szkolny 2014/2015 pomocy materialnej o charakterze
socjalnym w formie stypendium szkolnego,
dla ucznia (słuchacza)* .........................................................................................................................
(nazwisko i imię ucznia (słuchacza) i stopień pokrewieństwa)
Data i miejsce urodzenia ucznia.............................................................................................................
Adres stałego zameldowania ucznia .........................................................................................................
(miejscowość, kod, ulica i nr domu/mieszkania)
Adres zamieszkania ucznia ……………………………………………...…………................…………
(miejscowość, kod, ulica i nr domu/mieszkania)
Nazwisko i imię rodziców ucznia …………….............…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Nazwa i adres szkoły / klasa ……………………………….....................................................................
………………………………………………………………………………...…………………
1. Pożądaną formą stypendium szkolnego jest:
(wybraną formę określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu)
1. całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania,
2. częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania,
3. całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
4. częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
Zajęcia edukacyjne (wymienione w pkt 1 – 4), które będą opłacone ze stypendium to:
.................................................................................................................................................
(rodzaj zajęć)
prowadzone przez
......................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia)
5. pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i
innych pomocy naukowych,
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z:
(wybrane uzasadnienie zaznaczyć i określić szczegółowo w wykropkowanym miejscu)
a. bezrobocie
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. niepełnosprawność
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c. ciężka lub długotrwała choroba
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
d. wielodzietność
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
e. brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
f. alkoholizm lub narkomania
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
g. rodzina niepełna
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
h. wystąpiło zdarzenie losowe
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………...................................................................................................................
3. Oświadczenie o dochodach rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce pracy – nauki
Stopień
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Źródła dochodu w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Rodzaj dochodu
wynagrodzenie za pracę
zasiłek rodzinny i dodatki stałe
świadczenia pielęgnacyjne
zasiłek pielęgnacyjny
stałe zasiłki z pomocy społecznej
emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne
alimenty
zasiłek dla bezrobotnych
dodatek mieszkaniowy
dochody z prowadzenia działalności gospodarczej
dochody z gospodarstwa rolnego
inne dochody
Dochód razem
Kwota w zł.
Oświadczam, że łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i
prowadzących wspólne gospodarstwo domowe wynosi ………………..zł, co w przeliczeniu na jedną
osobę stanowi …………….. zł. miesięcznie netto.
4. Inne otrzymane stypendia o charakterze socjalnym.
Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych? (jeżeli tak to
wskazać jakie oraz kwotę otrzymywanego stypendium; jeżeli nie to wpisać , nie otrzymuję)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o obowiązku niezwłocznego powiadomienia
Burmistrza Miasta Malborka o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium
szkolnego jak również o tym, że należności z tytułu stypendium szkolnego podlegają ściganiu w trybie
przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z
przyznawaniem stypendium, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm).
7. Świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego,
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
………..………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko oraz podpis wnioskodawcy)
8. 9) Do wniosku załączam:**
1. zaświadczenie o wysokości dochodów,
2. zaświadczenie/oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej,
3. inne dokumenty ............................................................................................................................
…………………………………………………………..………………………………………
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
(wymienić ilość i rodzaj dokumentów)
Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.
Jednocześnie proszę o przekazywanie przyznanego mi stypendium szkolnego na konto:
….................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
................……………………………………………………………………………………………………………………….
............................, dn. ................................
(miejscowość)
(data)
..............................................................
(podpis składającego wniosek)
*) niepotrzebne skreślić
**) podkreślić, zaznaczyć właściwą pozycję
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
..........................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia/słuchacza)
1) jest zameldowany na pobyt stały w Malborku*,
.........................................................................................................................
(adres zamieszkania)
2) zamieszkuje na terenie Miasta Malbork z zamiarem stałego pobytu*.
.......................................................................................................................
(adres zamieszkania, tymczasowe zameldowanie)
....................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Malbork, dnia .........................
* właściwe podkreślić i wpisać dokładny adres