karta przyjęcia ucznia do sosw im. jana pawła ii w jaworznie

SPECJALNY OŚRODEK
SZKOLNO – WYCHOWAWCZY
im. Jana Pawła II
43-602 JAWORZNO
ul. Wolności 11
tel. 32 762 91 45;
e-mail: [email protected]
www.soswjaworzno.edupage.org
Szkoła Podstawowa nr 23, Gimnazjum nr 12, Zasadnicza Szkoła Zawodowa nr 7
Szkoła przysposabiająca do Pracy, Internat
KARTA PRZYJĘCIA UCZNIA DO SOSW IM. JANA PAWŁA II W JAWORZNIE
1. Dane osobowe kandydata:
Nazwisko……………………….…….... Imiona…………………………..…………...............……...….
Data urodzenia………………………… Miejsce urodzenia………………………….……....…..............
PESEL ……………….........…………...Data przyjęcia do SOSW ………………………………
SZKOŁA …………………………....... KLASA ………………………………………………...
2. Adres zamieszkania kandydata:
Ulica………………………............................………… numer domu/mieszkania…………..…………....
Kod pocztowy………….. miejscowość………………………………..... TELEFON ......................................
3. Imię i nazwisko rodziców - Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych ( jeśli jest inny niż
adres zamieszkania dziecka) :
Imię …………………………….................... Nazwisko …………………………………………………
Ulica……………………….....................…… numer domu/mieszkania………………………….………
Kod pocztowy……………. Miejscowość……………………………... telefon…………………………......
4. Imię i nazwisko opiekuna prawnego - Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych (jeśli jest
opiekunem jest ktoś inny niż rodzic):
Imię ………………..................…………….. Nazwisko ……………………………………………….…
Ulica…………………....................………… numer domu/mieszkania…………………………………..
Kod pocztowy……………. Miejscowość …………………………….... telefon ……………………....……
5. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:
Pełny numer orzeczenia…………………………………………… Data wydania……………………......…
ze względu na: ............…………………………………………………………………………………………
okres ważności / data ważności .........................................................................................................................
6. Orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania:
Pełny numer orzeczenia…………………………………………… Data wydania……………………......…
ze względu na: ............…………………………………………………………………………………………
okres ważności / data ważności .........................................................................................................................
7. Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/indywidualnych (
dotyczy osób z upośledzeniem głębokim):
Numer orzeczenia………………………………………...…………………………..……………………….
Data wydania………………………….. okres ważności / data ważności ........................................................
1|Strona
KARTA PRZYJĘCIA UCZNIA DO SOSW IM. JANA PAWŁA II W JAWORZNIE
8. Orzeczenie o niepełnosprawności ( do 16 roku życia):
Numer orzeczenia……………………………………… Data wydania………………………………………
Przyczyny niepełnosprawności………………………… Data ważności ……………………………………
9. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ( od 16 roku życia):
Numer orzeczenia…………………… Data wydania ……………………
Data ważności .......................... Stopień i przyczyny niepełnosprawności ……………………………………
10. Dotychczasowa edukacja dziecka:
Nazwa poprzedniej szkoły ucznia ……………………………………………………….……....………
Klasa, do której uczęszczał uczeń…………………………………………….……………….………….
Adres szkoły……………………………………...…………………………………………...….………
Telefon szkoły………………………...……e-mail .....………………………………………………....
Oświadczam, że moje dziecko jest ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia: TAK / NIE
(właściwe podkreślić) Czy dziecko posiada kartę Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych : TAK / NIE
(właściwe podkreślić) Informacje o stanie zdrowia dziecka (trwające leczenia, niezbędne sprzęty
rehabilitacyjne, zażywane lekarstwa itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Jakie opinie posiada uczeń: wychowawcy klasy, psychologa, logopedy, inne: ………………………................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kto ponosi odpłatność za pobyt dziecka w SOSW (jeżeli dziecko zostanie umieszone w internacie)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sytuacja prawna wychowanka (opieka prawna, ograniczenie władzy, odpisy sądowe)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na leczenie dziecka / podopiecznego
...........................................................................
(podpis rodziców / opiekunów prawnych)
Wyrażam zgodę na wyjazdy mojego dziecka / wychowanka …………………………………………….,
organizowane przez SOSW w Jaworznie.
...........................................................................
(podpis rodziców / opiekunów prawnych)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do celów rekrutacji
i prowadzenia dokumentacji szkolnej (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia
29.08.1997r)
...........................................................................
(podpis rodziców / opiekunów prawnych)
Jaworzno..................................................................
...................................................................................
(data)
Załączniki:
1. Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na leczenie dziecka
2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
3. Orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania
4. Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
5. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności
6. Oryginał świadectwa ukończenia poprzedniej klasy
7. Zaświadczenie OKE o wynikach sprawdzianu i egzaminów zewnętrznych
8. Potwierdzenie zameldowania
2|Strona
(podpisy rodziców / opiekunów prawnych)