Karta Zgłoszenia 2016

KARTA ZGŁOSZENIA
III MIĘDZYNARODOWY FESTIWAL LUDOWY „ŁĄCZY NAS KULTURA”
Łopiennik Nadrzeczny, 02.07.2016r.
1. Kategoria: kapele ludowe/zespoły śpiewacze/soliści-śpiew tradycyjny/ soliści-wokal ludowy*
Nazwa/Imię i Nazwisko*…………………………………………………………………………………………………………………
2. Nazwa i adres instytucji delegującej
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Telefon kontaktowy:……………………………………………………………………………………………………………………
4. E-mail: . ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Liczba uczestników: ……………………………………………………………………………………
6. Imię i nazwisko kierownika kapeli/ zespołu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. Tytuły prezentowanych utworów:
a) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Wymagania techniczne (sprzętowe):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Informacja o zespole/soliście (krótka historia, osiągnięcia - informacje dla konferansjera):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby III Międzynarodowego Festiwalu Ludowego „Łączy Nas Kultura”
w Łopienniku Nadrzecznym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002r. nr101, poz.926
ze zmianami)
*-niepotrzebne skreślić
Podpis Kierownika Zespołu/Solisty
Pieczątka instytucji delegującej