Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE
O UTWORZENIU KOMITETU WYBORCZEGO WYBORCÓW
Jako obywatele mający prawo wybierania:
1.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Drugie imię
Województwo
2.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Ulica
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Drugie imię
Województwo
Poczta
-
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Numer ewidencyjny PESEL
Drugie imię
Ulica
7.
Nr
lokalu
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Drugie imię
Ulica
6.
Gmina
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Nazwisko
Drugie imię
Ulica
5.
Numer ewidencyjny PESEL
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
4.
Nr
lokalu
Drugie imię
Województwo
Poczta
-
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Gmina
Drugie imię
Ulica
3.
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Poczta
Numer ewidencyjny PESEL
strona nr .....
8.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Drugie imię
Województwo
9.
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Województwo
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Województwo
Województwo
Ulica
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Gmina
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
Nazwisko
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Drugie imię
Województwo
Poczta
-
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Gmina
Drugie imię
Ulica
15.
Nazwisko
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Numer ewidencyjny PESEL
Drugie imię
Ulica
14.
Nr
lokalu
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Poczta
-
Drugie imię
Ulica
13.
Gmina
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Nazwisko
Drugie imię
Ulica
12.
Numer ewidencyjny PESEL
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
11.
Nr
lokalu
Drugie imię
Województwo
Poczta
-
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Imię
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Gmina
Drugie imię
Ulica
10.
Powiat
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
Nazwisko
Gmina
Nr
lokalu
Poczta
Numer ewidencyjny PESEL
strona nr .....
Imię
...
Adres
zamieszkania:
Miejscowość
Drugie imię
Województwo
Nazwisko
Powiat
Gmina
Kod
pocztowy
Nr
domu
Ulica
Poczta
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny PESEL
oświadczamy, że tworzymy Komitet Wyborczy Wyborców w celu zgłoszenia kandydata
na senatora w wyborach uzupełniających do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej w okręgu
wyborczym nr 59, zarządzonych na dzień 6 marca 2016 r.
Nazwa komitetu wyborczego
Uwaga! Nazwa komitetu wyborczego wyborców zawiera wyrazy „Komitet Wyborczy Wyborców” oraz nazwę komitetu wyborczego lub skrót jego
nazwy odróżniające się wyraźnie od nazw i skrótów nazw innych komitetów wyborczych. Nazwa i skrót nazwy komitetu wyborczego wyborców muszą
być różne od nazw lub skrótu nazw partii politycznych lub organizacji, wpisanych odpowiednio do ewidencji lub rejestru, prowadzonych przez właściwy
organ.
Skrót nazwy komitetu wyborczego
Uwaga! Skrót nazwy komitetu wyborczego może składać się z nie więcej niż 45 znaków drukarskich, wliczając spacje
Adres siedziby komitetu wyborczego
Województwo
Powiat
Ulica
Nr
domu
Miejscowość
Gmina
Nr
lokalu
Poczta
Kod
pocztowy
-
Spośród osób wchodzących w skład komitetu wyborczego
Na pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego wyborców powołano
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL
Na pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego wyborców powołano
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Numer ewidencyjny PESEL
Podpisy członków komitetu wyborczego wyborców
L.p.
1
Imię - imiona
Nazwisko
Podpis
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
strona nr .....
1
2
3
4
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
...
..............................................................., dnia ....................................................20..... r.
(miejscowość)
strona nr .....