Ankieta klienta - SG Equipment Leasing Polska Sp. z oo

WNIOSEK O FINANSOWANIE SPRZETU MEDYCZNEGO
transakcje do 450 000 zł
Nazwa Korzystającego:
Nazwa firmy: .................................................................................................................................
Kod, miejscowość, adres: …………………………………………………………………………………
Telefon, fax, e-mail: ………………………………………………………………………………………..
I. Przedmiot leasingu /Dostawca /Producent
Przedmiot
Nazwa dostawcy
Wartość netto
przedmiotu
Adres dostawcy
Adres email
Termin
dostawy
Osoba do kontaktu
tel/fax
II. Zaakceptowana oferta finansowa
Okres
finansowania
24 miesiące
36 miesięcy
Nowa praktyka – opłata wstępna
20%
Nowa praktyka – opłata wstępna
10%
Opłata wstępna 0%, klienci działający > 2
lata
48 miesiecy
60 miesiecy
III. Informacje o Korzystającym
Osoba do kontaktu
Udziałowcy i udziały w procentach:
Data powstania
Kapitał zakładowy
Liczba osób zatrudnionych
Rodzaj wykonywanej działalności (branŜa)
1. Zobowiązania kredytowe
a./ Czynne kredyty - w PLN:
Kredytodawca
Kwota
Zabezpieczenie
Czas trwania umowy
b./ Zobowiązania leasingowe - w PLN:
Leasingodawca
Przedmiot Leasingu
Wartość netto
przedmiotu leasingu
Czas trwania umowy
2. Wybrane dane finansowe w PLN
2011 (za ost. m-c)
(jeŜeli dokument jest sporządzany)
2010
Obrót
Dochód netto
3. Lista wymaganych dokumentów
Dokumenty finansowe
NIP, REGON, i odpowiednio:
Zaświadczenie o wpisie do ew. działalności gospodarczej, i / lub
Umowa spółki, lub
Wypis z KRS
kserokopia dowodów osobistych lekarzy oraz współmałŜonków
W przypadku lekarzy zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk
lekarskich lub decyzja o wpisie do rejestru ZOZ lub prawo wykonywania zawodu
Deklaracje podatku dochodowego za ostatni rok lub bilans i RZiS za ostatni rok F01 za
ostatni m-c (o ile sporządza), lub dla firm działających krócej niŜ rok – tylko aktualny
dokument za ostatni miesiąc
KLIENT BĘDZIE PROSZONY O PRZEKAZANIE DOKUMENTÓW FINANSOWYCH SWOJEMU
(ODPOWIEDNICH DO PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI) W CELU WERYFIKACJI POWYśSZYCH DANYCH FINANSOWYCH
PRZY PODPISANIU UMOWY
odpowiednio dla
rodzaju prowadzonej
działalności
Dokumenty rejestrowe
OPIEKUNOWI
NINIEJSZYM OŚWIADCZAMY, śE NIE ZALEGAMY ZE SPŁATĄ JAKICHKOLWIEK ZOBOWIĄZAŃ Z TYTUŁU UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH I /LUB PODATKOWYCH W STOSUNKU DO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH LUB URZĘDU
SKARBOWEGO
W związku z faktem, iŜ dane Korzystającego, jakie SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. uzyska w związku z zawarciem i
wykonywaniem umowy leasingu, mogą stanowić dane osobowe w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883), Korzystający wyraŜa niniejszym dobrowolnie nieodwołalną zgodę na przetwarzanie przez SG
Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. danych dotyczących jego osoby w działalności prowadzonej przez SG Equipment Leasing Polska
Sp. z o.o., jak równieŜ na udostępnianie tych danych przez SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. podmiotom naleŜącym do Grupy
Societe Generale, w tym w szczególności podmiotom od SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. zaleŜnym oraz podmiotom wobec
niej dominujących. SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. informuje jednocześnie Korzystającego, Ŝe jego dane będą przetwarzane
w celach wystawiania faktur lub rachunków, prowadzenia sprawozdawczości finansowej, prowadzenia statystyki handlowej, celach
promocyjnych oraz w celu zapewnienia realizacji umowy leasingu. Jednocześnie SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. informuje
Korzystającego, Ŝe ma on prawo wglądu do swoich danych przetwarzanych przez SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o. oraz do
Ŝądania ich poprawienia.
PRAWDZIWOŚĆ POWYśSZYCH DANYCH POTWIERDZAMY PODPISEM
.............................................................
....................................................................
Miejscowość/ data
Podpis osób upowaŜnionych do reprezentowania firmy
SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o.; ul. Marszałkowska 111; 00-102 Warszawa
Zarząd: Lech Zeyer, Jan Robert Samsel; REGON: 012384296, NIP: 526-17-40-388
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy - Wydział XII Gospodarczy Rejestrowy, nr KRS 0000069556, Kapitał Zakładowy 17 259 000 PLN
Tel: (022) 528-46-00, 528-46-40 Fax: (022) 528-46-11; email: [email protected]
2