Pobierz

MAJATKowE
o5wnoczENrE
.:',-,i(ir,Lin itIH i
,iz pf
{r{ rrfAsrA.!4LEG0SiOKU
{l
zastgpcyw6ita,
eraz eseby wyd4qed Ceey=ieadminbtracyi nsv imicnir+wr6fhi* ro Nr
...
fr
Bialystok,dnia
(miejscowo66)
Uwaga:
1. Osoba skladajqca o6wiadczenie obowiezana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kaidej z rubryk.
2. Je2eli poszczeg6lne rubryki nie znaidujq w konkretnym przypadku zastosowania, nale2y wpisa6 ..nie doWczv".
3. Osoba sktadajqca o5wiadczenie obowiqzana jest okreSlid przynale2no66poszczeg6lnych skladnik6w majqtkowych, dochod6w i zobowiqzari do maiqtku odrgbnego i majqtku objqtego matiedskq wsp6lno6ciq majqtkowq.
4. Oswiadczenie majqtkowe dotyczy maiqtku w kraiu i za granicq.
5. OSwiadczeniemajqtkowe obeimuie r6wnie2 wierzytelno6ci pieniq2ne.
6. W czqsciA oSwiadczenia zawarte sq informacie jawne, w czq6ci B za5 informacie niejawne dotycz4ce adresu zamieszkania sktadajqcego o5wiadczenie oraz mieisca pololenia nieruchomoSci.
czEscA
gttt
Ja, ni2ejpodpisany(a),
Nh pzt€& St.te. zotZ r.
AdamPoliriski
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
1 w Bialymstoku
28.03.197
urodzony(a)
Miasta
ZastqpcaPrezydenta
Uzqd MiejskiwBialymstoku,
(miejscezatrudnienia,stanowiskolub funkcja)
po zapoznaniusiq z pzepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalno6cigospodaiczejprzez osobypekriqcetunkcjepubliczne(Dz. U. Nr 106, po2.679, z 1998 r. Nr 113, poz.715 i Nr 162,
p o 2 . 1 1 2 6 , 2 1 9 9 9 r . N r 4 9 , p o 2 . 4 8 3 , 2 2r .0N0r02 6 , p o z . 3 0o6r a z z 2 O 0 2 r . N r 1 1 3 , p o z . 9 8 4 i N r 2 1 4 , p o z . l 8 0 6 ) o r a z
gminnym(Dz. U. 2200'l r. Nr 142, poz. 1591 orazz2OO2r. Nr 23,
ustawyz dnia8 marca 1990 r. o samorzqdzie
poz.iZO, Nr 62, poz. 558, Nr 113,poz. 984, Nr 153, poz.'1271iNr 214, poz. 1806),zgodniezut.24h tej ustawy
o5wiadczam, 2e posiadam wchodzEce w sktad mal2eriskiejwsp6lno6ci majqtkowej lub stanowiqce m6j majatek
odrqbny:
t.
Zasoby pieniqzne:
-
Srodkipieniqznegromadzonew waluciepolskiej:ok.16000 zl
-
Srodkipieniq2negromadzonew walucie obcej:
N/6
.QOTfCa7
- p"pi"fl"ffittoqldowe:
zV
flE Dof?o
il.
tytul prawny:
majqtkowa)
1. Dom o powiezchni:184 m2,o warto5ci:ok.5OO000 zl (maf2efskawsp6lno56
wlasno56
- tytulprawny:niedotyczym2,o wartoSci:
o powierzchni:
2. Mieszkanie
rolne:
3. Gospodarstwo
nie dotyczy, powieachnia:
rodzalgospodarstwa:
o warto6ci:rodzajzabudowy:tytul prawny:w rokuubiegtymprzych6di dochodw wysoko5ci:nie dotyczy
Z tego tytufuosiqgnqbm(Qlam)
Cfr,-
4. lnnenieruchomo5ci:
powiezchnia:dzialkapoddomem1 104m kw.(mal2eriska
wsp6lno56
majqtkowa)
o wartoSci:
ok. 150000zl
tytulprawny:u2ytkowanie
wieczyste
1il.
- naleZypoda6liczbqi emitentaudzia{6w:
Posiadamudziatyw sp6lkachhandlowych
nie dotyczy
udziatyte stanowiqpakietwiqkszyni210o/o
udziabww sp6lce:niedotyczy
Ztego tytutuosiqgnqlem(qlam)
w roku ubieglymdoch6dw wysoko5ci:nie dotyczy
tv.
- nale2ypoda6liczbqi emitentaakcji:
Posiadamakcjew spolkachhandlowych
niedotyczy
ak$i w sp6lce:niedotyczy
akcjete stanowiqpakietwiqkszyniL10o/o
niedotyczy
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
Z tegotytuluosiqgnqtem(efam)
V.
(nabylm6j mat2onek,z wylqczeniem
mieniapzynale2negodo jego majqtkuodrqbnego)od SkarNabytem(am)
jednostek
prawnej,
ich zwiqzk6wlub od kopaistwowej
samozqdu terytorialnego,
osoby
Paristwa,
innej
bu
munalnejosobyprawnejnastqpujqcemienie,kt6re podlegalozbyciuw drodzepzetargu - nale2ypodadopis
mieniaidatq nabycia,od kogo:niedotyczy
vt.
nie dotyczy
gospodarczq2
(nalehypoda6formqprawnqi pzedmiotdzialalno5ci):
1. Prowadzqdzialalno6d
- osobi5cieniedotyczy
-
wspdlniez innymiosobaminiedotyczy
nie dotyczy
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
Ztego tytuluosiqgnqlem(qlam)
2. Zarzqdzam dziatalnoSciqgospodarczqlub jestem przedstawicielem,pelnomocnikiemtakiej dziatalnoSci
niedotyczy
dziatalno6ci):
(nale2ypodadformqprawnqi przedmiot
-
osobi6cieniedotyczy
-
wsp6lniez innymiosobaminiedotyczy
nie dotyczy
doch6dw wysoko6ci:
w rokuubiegtym
Ztego tytutuosiqgnqlem(atam)
vil.
(nazwa,siedzibaspolki):niedotyczy
1. W sp6tkachhandlowych
- jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):nie dotyczy
- jestemczlonkiemrady nadzorczej(od kiedy):nie dotyczy
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
(odkiedy):niedotyczy
niedotyczy
doch6dw wysoko$ci:
w rokuubiegtym
Z tegotytuluosiqgnqlem(qlam)
2. W sp6{dzielniach:
niedotyczy
- jestemczlonkiemzazqdu (od kiedy):nie dotyczy
- jestemczlonkiemrady nadzorczel3
1oOkiedy):nie ctotyczy
- jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej
(odkiedy):niedotyczy
w rokuubieglymdoch6dw wysoko$ci:nie dotyczy
Ztego tytufuosi4gnqlem(glam)
ci,*
gospodarczq:
3. W fundacjachprowadzqcych
dzialalno56
nie dotyczy
- jestemczlonkiemzazqdu (od kiedy):nie dotyczy
- jestemczlonkiemrady nadzorczej(od kiedy):nie dotyczy
- jestemczfonkiemkomisjirewizyjnej
(odkiedy):niedotyczy
Z tegotytutuosiqgnqbm(etam)
w roku ubieglymdoch6dw wysokoSci:nie dotyczy
vilt.
Inne dochodyosiqganez tytufu zatrudnienialub innej dzialalno5cizarobkowejlub zajq6, z podaniemkwot
z kaZdegotytutu:
uzyskiwanych
185596,34zl
w UrzqdzieMiejskimw Bialymstoku:
zatrudnienie
tx.
nale2y
Skladnikimieniaruchomegoo warto5cipowyZej10 000 zlotych(w pzypadkupojazd6wmechanicznych
poda6markq,modeli rok produkcji):
majqtkowa)
VolksragenCaddyMaxi2007r. (maZefskawsp6lno56
Peugeot307 SW 2OO4r. (matZeiskawsp6lno56majqtkowa)
X.
pieniq2neo warto5cipowy2ej10 000 zfotych,w tym zaciqgniqtekredytyi po2yczkioraz warunki,
Zobowiqzania
w jakiejwysoko5ci):
najakichzostalyudzielone(wobeckogo,w zwiqzkuz jakimzdarzeniem,
w PKOBP - 23 723zl
kredythipoteczny
rl
Pouty2szeo$MadczeniesktadamSwiadomy(a),i2 na podstawieart. 233 $ 1 Kodeksukamegoza podanieniepraudy lub zatajeniepraudygrozi kara pozbawienia
rrolno3ci.
Biafystok,25.04-2O13r.
(mlepcowo66,data)
' Niailla5cirire
s|<r6li6.
2 ttie Ootyczydziatalno6ci
wy{w6rczej
w rolnictrrvie
w zakresieprodukcjiro6linneji artriezqcej,w formiei zakresiegospodar^ sfira rodzinnego.
" Nie dotycry rad nadzoreych sp6ldzielnimieszkaniorrycfr.