Protokół rejestracji kandydata w wyborach do Rad Osiedli w
Transkrypt
Protokół rejestracji kandydata w wyborach do Rad Osiedli w
Protokół rejestracji kandydata w wyborach do Rad Osiedli w Augustowie zarządzonych w lipcu 2016 r. 1.Rada Osiedla do której kandydat jest zgłaszany: Wschód, Uzdrowisko, Zachód* 2.Imię, drugie imię i nazwisko kandydata: ………………………………………………… 3. Adres zamieszkania: ……………………………………………………..16-300 Augustów 4. Numer PESEL: …………………………………………………………………………... Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie w wyborach do Rad Osiedli w Augustowie, zarządzonych na lipiec 2016 r. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze) w tych wyborach zgodnie z Ordynacją wyborczą do Rad Osiedli w Augustowie. Załączam listę poparcia z podpisami 25 mieszkańców osiedla. Augustów, dn. ……..…………. 2016 r. ………………………………………… /podpis kandydata/ Potwierdzam wpływ zgłoszenia kandydata. dn. ………………………… 2016 r., godz. ……………. Do protokołu dołączono …….. kart z listami poparcia zawierającymi …….. podpisów. ……………………………………………. /podpis pracownika Urzędu/ *Niepotrzebne skreślić Protokół pozostaje dla Komisji Wyborczej. Osobie zgłaszającej na jej wniosek wydaje się kopię protokołu.