czEsc A

MAJATKowE
o SwtepczENlE
-reolta*lastepeyw6Jtrr eckrctat=a gminyr ekadrnik+gminyr kierownika jednostki
,)Catedern.bP- dnial8,Qlt""\'Q""' r'
(miejscowoSC)
Uwaga:
l. Osoba skladai4cao5wiadczenieobowiqzanajest do zgodnegoz prawdq,starannego
izupelnegowypetlrieniakaidej z rubryk.
Z. JetEli poizczig6lne nrbryki nie znajduiqw konkretnymprzypadkuzastosowania,nalety
' wpisa6
"E!9-3!g!re!tf'.
3. OEobasklad4fi'6S*faO.r"nie
obowiqzanaJestokreSll6prrynaleinoS6posadzeg6lnych
' sktadnik6w mqjqtkoveych,dochod6w I zobowilzarl do majqtku odrqbnegoI majqtku
obte0egomatlerlsN<4wsp6lno6cQ
mai4tkowl.
4. OSwladczenie
mqjntkowedotycry majqtkuw kraju i za graniGq.
pleniqine.
5. O5wiadczenie
mqj4tkoweobejmujer6wniel wier4Ttelno5ci
6. W czgSci A oSwiiadezenla
zawafte sq informacjeiawne, w czgfci. B zaS Informacie
nieJawnedotyczqce adrcsu zamieszkaniasklad4iqcego o6wiadczenieoraz miejsca
pololenianieruchomo5ci.
czEscA
Ja,niZejpodpisany(a),
...Sqnamne*..A.nne.....H-trrtrshl$x
...,.9C,..#crryn....
Smionai naadsko oraz nanrisko rodowo)
Sd;Iekrc,r....$9kot13..RcOnn+x^co*g..r+?...Ksrb*he*er,*....r*t,..Ksr$^r)....X$n*9td3
:.1,@
(miejscezatrudnien
ia, stanowisko
lubfunkcja)
po zapoznaniusig z; pzepisami ustavqyz dnia 21 sierpnia1997 r. o ograniczeniuprowadzenia
dzialalnoicigospodarczejprzez osoby pelniqcefunkcje publiczne(Dz. U. Nr 106, poz. 679,
z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126,z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26,
poz.306o(azz2OO'2
r. Nr 113, poz.984 i Nr 214,po2.1806)orazustawyz dniaI marca1990r.
o samozqdziegminnym(Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 orazz 2002 r. Nr 23, po2..220,
Nr62, po2.558,Nr 113,poz.984,Nr 153, poz.1271iNr214,poz.1806),zgodniez art 24h tej
ustawy oiwiadczarn, 2e posiadamwchodzqcew sktad mat2enskiejwsp6lno6cimajqtkowejlub
stanowiqcem6jmaj4tekodrqbny:
t.
Zasobypieniq2ne:
,,
Srodkipienig2le zgrornadzonew walucieobcej: I.\ig....da$Sn
\ J A 4,
papierywartoriciorer.ng.....ctQbrqg
na lwotq:H$R
.....dob$cn5...
lt.
:
gpopierzchni:
gtul
1. -Dom
prawny:
us€0.T+SFn96f,.*nsf,.nc
.1*,5......
o
m',
--warto6ci:
--9ltr.\s".rfr....
-rw cta. 16$0/19,{
o2.Mieszkarilib-bpowterzchni:nE.,dolr.[l2,ow,arto6ci:'prlJ.*ol.....',tytu|prawny:de..dd6
3. Gospodarstrrvo
rolne:
rodzalgospodarstwa:
powierzchnia:
rile.,..defbdn€.................:...........,
nh,...<tetge+2'.,:........1..
o wartoSci:.hg.....dehdcar)..
rodzaizabudryy .nrre....de.
Igcns.
tytu|prawnv:.r.*e..'.drel6ce6.....:......:.......|.i.............:..............,...,..
Z tego
osiqgnqlem(etam)
w rokuubiegtymprzych6didoctr6dwwysokoict *e-.d64e9.
Stt,
4. Inne nierucfirrmo5ci:
powierzcfinia,:
1!hnlli.dm,*):nn.Oul0rbl/r9!.r.r+4etrrmctullnrrraa{chln.imdr&mri,drisEks.rmnL:m.o
9tl'lrP.rmdt*c€td0.{.l4&n.r.gxrttacr5.h*ffilaa.lGaa?m.de^f690/fgr,nopfamsleQt.{...m$setreh
o wartosci:
tci.dl,..l0.SU.rO.+.pHfdanw.g6,.*Op.S,.6..1.rn..&
.dt",ft.W.l$*,..
,.E],',fn..*,.lglgf,Jr.rrrr
qotrri9*3..hund.tpne...d<....5-+$-m*;.....
......i.........
tytutprawny:@[email protected]*.e.rnder..i.nodr+ilrd.r.*,$sk*..lgprn?..+ndfr,r-rnmls
tnfimnr\
.IS)t?.\hr.$ ..b.Ard4rgne.
.lOa'.1.
666)g^firs.togd..*. .melHn
u.
Posiadamudziraly
w sp6lkachhandlowych- naleZypoda6liczbgi emitentaudzial6w:
udziatyte stan,twiqpakietwigkszy ni2 10 q/oudzial6ww spolce:
Z tego $tulu osiqgnqlem(lam)
w roku ubieglymdochodw wysoko6ci:
..nR.......Qru"$
tv.
Posiadam akcie w sp6lkach handlowych - nale2y poda6 liczbg i emitenta akcji:
.,.1
akcjete stanowiqFakietwiqkszynii 10 % akcjiw sp6lce:
......nN^....
Z tego Mutu osiqgnqlem(etam)
w roku,ubieglymdoch6dwwysokosci:nrh_..ddgn$
v.
Nabytem(am)
/natryt
.m6i-!l2onek, z wyl4czeniemmienia prrynaleinegodo jego maj4tku
odrgbnego/od Skarbu
-Pafistwa,in.i'parigtworvej osoby prawnej,jednostkisamozqdu
terytorialnego,ictr arvi+k6w
lub od t6mlnane; o.tov pnawnejnastgpujqcemienie,kt6re
podle.galo
zbycign'drcdzeprzetargu- nate2ypooaeopisririeniai oitg nauvci,'oe kd;a
-:.,..:..:..
......tyrE........do{S%........:........................
.................
vl.
1' Prowadzgdziatrlnosi gospodare42(nate*y podac
formqprrwnlli przedmiotdzialalnosciy:
.:..He-....,
..da\\cel'a,.
- osobi6cie
nn.,.oobCtrt.
- wspolniez inrrymiosobami
h.ce_...dcltCnt
Z tegosrtufuosiqgn4lem(etam)
w rokuubieglympzych6di doch6dw wysokosci:q^e..d€uaet,
zatzqdzam dzirlalnosci4 gospodarczqtub jestem
pzedstawicielem,pelnomocnikiemtakiej
dziatafnosci(nateaypoda6formgpnwn|i pzedmiot
dziatatnok'):nr!e...dauq1y
.'....
- osobi6ciehk-...delbc.:,
wspotntez inrrymiosobamiJ^je...dQ{$}.
.
Tllfiqsnqtem(elam)
w rokuubiegtvm
doch6d
w wysokosci:
ni€...dnws
vil.
1' W sp6rkach
harrdrowych
(nazwa,siedzibasp6tkr)tNg...dch,\c++r
-
.
- jestemczlonkiemzarzqdu
@d kiedy):rse....dOii5cg.g
..........
- jestemczlonkiemrady
nadzorczej(od kiedy):rde....dQ\vrqq^^-_..
.
- jestem czton kie m rraidej i rewia$direj+{
od ki e d3r1}."t$g.
..
dqF%
2. W sp6ldzielniach:
hse....dstF$
- Jestemczlonkien zazqdu (od
kiedy):r,{e....dph,i&ai4"
.<J
- jestemczlonkiemrady nadzorczej3
@d kiedyl:ftre-..CAb64+4
.....................
- jestemczlonkiernkomisjirewizyfnej
(d kiedyl:rrn....degcry.
Z tegotyftttuosiql;nqlem(qtam)
w rokuubieglymdoch6dwwysokoSci:rrre....d,p.lrn*r.
.........;
-
3. W fundacjachprcwadzqcyctrdlalalnoSd gospodarcz+
-'i.-,"r *""**r
radynadzorczej
(od kiedy\:Ne.,.qhtg;ca
.....
- jestemcztonkienr
komisjirewizyjnej
(od kiedy):r.rle-...c*qfn^^
..,...........
......'.
Ztegotytuluosiqgn4|em(etam)wrokuubiegr|ymdoch6dwwysoko5ci:nie...dcbqcq^^
.....*;;=.;:;.:::*
<J
lub zajg6,
t
!-
tx.
Sktadniki mienia nrchom€go o wartosci powyzej 10.000 ztotycfi (w przypadku poiazd6w
nrechanicznychnalqty podal markq,modeti rck prcdukcji)jQehc${r.t..f,rrg"rrrx ..,f**W1.n.....
v
.r\r
Zobowiryaniapienigineo wartoScipowyiej10.000zfotych,w tymzaciqgniete
kredytyi po2yczki
orazwarunkina jakich zostalyudzielone(wobec Rogo,w nviqz4uz jakim zdazeniem,w jakiej
nrysoko6cr):
.F.urxlbunrr"..:..Xcr.m6*
hlQQtesrrad.....{5h.OAQ,.OO..S.t.tV...;..1x^rlsa^r..
Powyisze ogwiadczernie
skladam Swiadomy(a),i2 na podstawieart. 233 1 Kodeksukamego za
$
podanienieprawdyrr.rbzatajenieprawdygroii
iara poioawieniawornosci.
xrFmd.ee.r..3g...
o.h,.
uQ.lQ.r
(miejscowo$rd,
data)
I
Alq{.s.k{.
|
(eodnis)
NiewtaSciwe
stcreSli(i
Nie dotyczydzialalnosci
wytw6rczej
w rolnictwie
w
!r eqr\'erre
zakresieprodukcji
roslinnej|i zwiezgcej,w formie
ruulrlllleJ
PrvuunuJr
?
gospodarstwarodzinnegb
.i..zakrgsie
Nie dotyczy rad hadzorczych sp6tOiietnimieszkaniowych
..