lr.qyt....9_R*qw Pu+eZ z/. Ttc

oSwtADCZ=Nt=MAJFTTKOWE
y,;j+., .astE-^). wqita, .3kr3h|Ea gmrnyrskarbnil(agminy, kierownikajednostki
organizacyjnej gminy,
y. imieniHwriiis 1
@ini6lraayjne
e
.1.(!..P!l:.k8r.
, ania
(miejscowos6)
Uwaga:
l'. osoba skiadqi40a oSwiadczenieobowiqlana jest do zgodnego z prawdfus!.arannego
i zupelnego wyDelnienia kaZdej = rubryk,
2. Jeieli poszczeg6lne rubryki nie znajdqia.w konkretnym prrypadku zastosowania,nalBzy
wpisa6 .rniedotvczd'.
3. osciba skiadai4ca oswiadczenieobowilz"na.iest okre€li6ptzynaleinos6 poszczeg6lnyah
skladnlk6w m4etkowych, doahod6w izobowiazaf do rnaiqtku odrEbnegoi iraiatku
obj?tego matiefiskA wsp6lnosciq majqtkowq.
4. OSwiadczenie maj4tkowe dotyczy mqietku w kraju i za granicq,
5, Ogwiadczenie maj4tkowe obejmuJer6wniei wierarielnoScipienigine.
6. w czeici A oswiadczenia zawarte se informacje lawne. w tr?esci E zas iaformacje
nieiawne dotyezac€ ad*su zamieszkania skradaiacego ofwiabczeni*
*i"j""a
poloienia nieruchomo6ci.
"ra"
czEs6A
lr.qyt....9_R*qw Pu+e.Z
J a , n r z e jp o o p t s a n y ( a ). . . . . . . r . . . : . . . . . . . . . , . . . .
(imiona
ino*i[o oia=n-"a,raro
ilil;;""
z/.
' ' ' " Ttc
ur'dzony(a)
.....!.L:.99:...!.9..99.,r-*....................
,......kNSZ.PgX.t.g
(miejsce
zqirudnienia,
sisnowisko
lub.funkcia)
po zapoznaniu Bie z przePisamiustawyz dnia z1-sierpnis'1997 o
r. ograniqzeniu
pmwadzenia
dzialdlnosci gospodarozejpo?:
petniEcefunkcje publiczne
U. tir fOe, p*. e79,
1Oi
?TOV
z 1998r. Nr 11s,poz.
715i Nr 162r_qoz.
1126,
z 19-99
r. Nr+s,
i". +ae,'.iiriio? r,riiu,
poz.306 .raz z ?002r. Nr.113,.
poz._984
i Nr214,poz.1806)orazustawyz dniaI marca1g9or.
o samorzedzie
gminnym(Dz.u.,2.2001-r,Nr 142,poz. ,tssl orazz ioop r, ru,
zC,rci. iio,
Nf62' poz.558,Nr 113,poz,984 Nr 153,poz.lzir'illrztq, poz.1806),
zgoAni"
z
u'tawy oswiadczarn,
2e posiadam
wchodzqce
w skradmariehsn"i*"p6rn;i"i m"ierk"rJj'r;b
"h.2+h;j
stanowiqce
m6jmajqtekodrebny:
t,
Zasoby pleniezne:
- Srodkipienig2nezgromacizone
w walucieoOcej:......pk....F6g.
e-!.?.?.....:..t
ippat *\ ctc.re t-
|l
1,
74
2J
o warto6ci:.........C*.....?r..HgP
J
akcjeie stanowiEpakietwiekszyn'iz10 % akcjiw spoice:
....,.....................lirLp_
.....b..\.tW...................
Z tego tytulu osiqgnqlem(elam)
w rcku ubiegiymdochodwwysokosci:...*!.p......P.TIp.:1...........
V,
Nabyiem(em)/naby{ m6j mal?tnek, z wylaczeniemmienia pEynaleznegodo jego maj4uu
odrqbnego/ od skarbu Pan$wa, tnnej pa6stwowej osoby prawnei, panosdi lrro-Jia,
terytorialnego,ich zwiazk6w rub od komunainej osoby prawnej nastqpuiqcemienie,
ki6re
::::::i: "'::T::_Y::::::::
::_"1:::::::::'i: T:::"
i oitenaovcii,
oor<.so:
- -
......................rIre......w_rt.e,?:/.........
.................................::.:...
v1.
1.
Z tegotytuluosiqgnqtem(etam)
w,oku ubiegym przych6d
i dochodw wysokoSci:
...ffiy.g-?...
rewizyjnej
(odldedy):.....
komisji
..........fl|F.....
iestemczionkiem
..knA[.
w rokuubieglymdoch6dwwysokoici:............,..._.....
Z tego iytutuosiqgnetem(eiam)
......,..........NtP.....Pp.H.?.7.,...................
2
W sD6ldzielniach:
(od kiedy): ....-.........
jestemczion
kiem zElv+du
!! !.8.......kTl A4.....
- iestemcztonkjem
(od kie dy)....|Y
radynadzoru-zej3
J.9......P..If*7-
n* nry-"?':":-"i::::"':::::::ll::il1llll
- , -_-
rokuubieg*ym
Z tegogtutuosiqgnqlem(glam)'w
doch6dw wysokosci:
....{lF-....frb:f:{.9?I.....
dzialalnog6gospodaEze:
3. W fundagach prowadzqsych
- je6temcztonkiem
radynadzorczej
lod kiedg.
......F.!.8........k-Ty-q?t......
-;#ffi;;;;;;x -;;;;;;;-,.,r;,.-"."--,:"* ..- --D--; -";
"'
lnne dochody osiagane z h/iulu zatrudnlenialub innej dzialalno6cizarobkowejlub zaiq6,
z kaidegot)dulu:.,...,...,..,..,.........,..............-..........,
z podaniemlwot uzy6kiwanych
=*:a,s,i*..::::.::..'.-:
..yi:.;ri.i-.....-"-..i-#;...:...?R5.'.
...*...::R-....
.....................:...t&...pp.r.,...19....e*
ptzwadku pojazd^w
*....^-
Zobowiezaniapienieine o
wErl
orazwarunki
naiakich
-*""1:,::"ffilll"tj-"ili,
wysokoici):
!!.*.?-*pi.,rw
wtvmzaciqsniete
kredyty
i po2yczki
w zvt 4zku z iakim zdaaaniem,
w jakiej
c
powyzszeoswiadczenieskiadam6wiadomy(a),
i2 na podstawieari. 233 $ 1 l(odeksuKamegoza
wolno6ci
podjnie nieprawdylub zataienieprawdygrozikara pozbawienia
I r'
t ..?.
*........'!.1'...*:Rvt
W?.3.8?.
(miejscowo56,
data)
)u*fu
(podpis)
r-lffi'hffi;ffili6
,
w formie
Nie dotyczydziaialnosciwytw6mzejw rolnictwiew zakresieprodukcjiroslinneji zwierzgcaj,
i zakresiegospodaFtwarudzinnego
s Nie dotyczyrad nadzorczych
spoldzielnimieszkaniowych