ankietę sportowca

ANKIETA SPORTOWO–LEKARSKA
Właściwe odpowiedzi należy podkreślić, np. Tak
Data wypełnienia
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Rok rozpoczęcia uprawiania
ww sportu
Ile godzin w tygodniu
trenuje
Nazwa klubu/ szkoły sportowej
Rodzaj dyscypliny sportowej
1. WYWIAD RODZINNY
Choroba serca, operacja serca lub naczyń,
wszczepiony rozrusznik/defibrylator serca
Nagły zgon do 35 r.ż.
Nadciśnienie tętnicze do 35 r.ż.
Cukrzyca
Astma oskrzelowa
Padaczka/drgawki
2. WYWIAD O ZAWODNIKU
Leczony w porani specjalistycznej
Przewlekle stosowane leki
Ograniczony udział w zajęciach sportowych
Pobyt w szpitalu
Wady/anomalie/inne choroby serca lub
naczyń, w tym zapalenie serca, szmery serca
Podwyższone ciśnienie krwi
Cukrzyca
Alergia/uczulenia: skóry, przewodu
pokarmowego, inne
Przewlekła choroba płuc/ astma oskrzelowa
Przewlekły katar lub zatkany nos (min. kilka
tygodni/ rok)
Częste infekcje (więcej niż 3/ rok)
Częste (więcej niż 3/rok), intensywne bóle
głowy
Regularne wymioty, szczególnie poranne
Znacząca utrata wagi lub jej przyrost w ciągu
kilku ostatnich miesięcy
Napady duszności, trudności w oddychaniu,
świszczący oddech, intensywny kaszel
Drgawki
Omdlenia (ograniczenie świadomości),
utrata świadomości (osoba nie pamięta, co
się wydarzyło), zawroty głowy
Ból w klatce piersiowej podczas wysiłku
Kołatanie/szybkie bicie serca (powyżej
110/min szczególnie z objawami: ból w
klatce piersiowej, brak powietrza, omdlenie,
zawroty głowy
Urazy, złamania, wstrząs mózgu
Zaburzenia psychiczne
Zaburzenia wzroku
Stosuje okulary lub soczewki kontaktowe
Zaburzenia słuchu
Uzależnienia od alkoholu, środków
Czy w rodzinie (ojciec, matka, brat, siostra, dzieci) zawodnika
były/są
Tak
Nie
Jaka
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Czy u zawodnika były/są lub czy zawodnik miał/ma
Tak
Nie
Jakiej, powód
Tak
Nie
Jakie, od kiedy
Tak
Nie
Kiedy, powód
Tak
Nie
Kiedy, powód
Tak
Nie
Jakie
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Nie
Tak
Tak
Nie
Nie
Tak
Tak
Nie
Nie
Tak
Tak
Nie
Nie
Tak
Nie
Tak
Tak
Nie
Nie
Tak
Tak
Nie
Nie
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Jakie max.
Jaka i na co
Ile kg i w ile miesięcy
Kiedy, ile razy
Kiedy, jakie
Jakie
Jakie
Jakie
Jakie
ISPL lek. Igor Gusarski ul. L.Szopińskiego 1/5 83-400 Kościerzyna NIP 6792579621: 733 00 33 33 pon-sob 8:00-18:00. www.lekarzpomorze.pl
Strona 1
odurzających, palenie papierosów
Inne schorzenia, dolegliwości, problemy do
omówienia z lekarzem
3 TYLKO DZIEWCZYNY/KOBIETY
Wiek pierwszej miesiączki
Regularność miesiączek
Problemy ginekologiczne/kobiece
OŚWIADCZENIE
Tak
Nie
Jakie
Tak
Tak
Nie
Nie
Co ile dni
Jakie
Podpis zawodnika powyżej 16 r.ż.
Data
1) Oświadczam, że zrozumiałem/am treść postawionych pytań
i odpowiedziałem/am na nie wyczerpująco i prawdziwie
zgodnie z moją najlepszą wiedzą.
2) Wyrażam zgodę na wykonanie badań zawodnika
niezbędnych do prawidłowej oceny stanu zdrowia.
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego zawodnika do 18 r.ż.
Data
1) Wyrażam zgodę na wykonanie badań zawodnika
niezbędnych do prawidłowej oceny stanu zdrowia przy
obecności trenera lub opiekuna faktycznego
2) Upoważniam trenera lub opiekuna faktycznego do
uzyskania informacji o stanie zdrowia zawodnika
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego zawodnika do 18 r.ż.
Data
UZUPEŁNIA PIELĘGNIARKA LUB LEKARZ
POMIARY
Waga, kg
Centyle
Wzrost, cm
Centyle
BMI
Centyle
BADANIA
Morfologia
Mocz ogólny
OB
ekg
Ostrość wzroku
RR
Bez kor.
Z kor.
Tętno
OP
OL
KONSULTACJE, INNE WYNIKI
Jakie
W załączeniu
Podpis zawodnika powyżej 16 r.ż.
Data
OŚWIADCZENIE
UZUPEŁNIA Istotne odchylenia w
LEKARZ
badaniu fizykalnym
Orzeczenie
brak Jakie:
Płuca, serce, brzuch,
j. ustna, uszy, postawa
pr
Dodatkowe zalecenia
brak Jakie:
Ograniczenia
brak Jakie:
Badanie kontrolne
brak Szczegóły: konsultacje
termin
Nie zdolny do
Pieczątka i podpis
Zdolny do
Kolorowe widzenie
Prawidłowe
Nieprawidłowe
Odchylenia:
badania
inne
ISPL lek. Igor Gusarski ul. L.Szopińskiego 1/5 83-400 Kościerzyna NIP 6792579621: 733 00 33 33 pon-sob 8:00-18:00. www.lekarzpomorze.pl
Strona 2