BURMISTRZ SZKLARSKIEJ PORĘBY

……......................., dnia.....................
Wnioskodawca.......................................
...........................................................
Tel. .....................................................
NIP......................................................
BURMISTRZ
SZKLARSKIEJ PORĘBY
Wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
Na podstawie art. 46 – ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. prawo ochrony środowiska
(Dz.U. Nr 62 poz. 628, z późn. zm.), wnioskuję o wydanie decyzji o środowiskowych
uwarunkowaniach dla planowanego przedsięwzięcia polegającego na:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Informacje o planowanym przedsięwzięciu:
1). Rodzaj, skala, i usytuowanie przedsięwzięcia
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2). Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz
dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokrycia szatą roślinną.
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3). Rodzaj planowanej technologii.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
4). Ewentualne warianty planowanego przedsięwzięcia.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
5). Przewidywana ilości wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców,
materiałów, paliw oraz energii.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
6). Rozwiązania chroniące środowisko.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
7). Rodzaj i przewidywana ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii
przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
8). Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
9). Obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z 16 kwietnia 2004 r. o ochronie
przyrody znajdujące się w zasięgu
znaczącego oddziaływania na środowisko
planowanego przedsięwzięcia (patrz wyjaśnienie)*
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
…………………………………………
(Podpis wnioskodawcy)
Informacje i wyjaśnienia :

Do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy dołączyć poświadczoną
przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego
dotyczy wniosek, oraz obejmującej obszar na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie. Zwraca się
uwagę na konieczność dokładnego zaznaczenia na ww. mapie obszaru na, który będzie oddziaływać
planowane przedsięwzięcie.

Jeśli planowane przedsięwzięcie wymaga sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko –
zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004 r. (Dz. U. Nr 257 poz. 2573 ze
zm.) w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz
szczegółowych uwarunkowań związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięcia do sporządzenia raportu o
oddziaływaniu na środowisko, wnioskodawca dołącz go do wniosku o wydanie decyzji o
środowiskowych uwarunkowaniach.

*

W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 51 ust. 1 pkt.1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r.
Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62 poz. 628 ze zm.), Wnioskodawca przed złożeniem wniosku o
wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach może zwrócić się z zapytaniem do Burmistrza
Szklarskiej Poręby o określenie zakresu raportu o oddziaływaniu na środowisko.

Jeżeli przedsięwzięcie, o którym mowa w art. 51 ust. 1 pkt. 1 wyżej cytowanej ustawy może
transgranicznie oddziaływać na środowisko, Wnioskodawca przed złożeniem wniosku o wydanie decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach obowiązany jest zwrócić się
z zapytaniem do Burmistrza
Szklarskiej Poręby o określenie zakresu raportu o oddziaływaniu na środowisko.

Wniosek podlega opłacie skarbowej w wysokości określonej w ustawie z dnia 16 listopada 2006r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006r. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.), tj. 205 zł za – wniosek, 17 zł – za
dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa.
Wyjaśnienie do pkt-u 9). – w punkcie tym należy się odnieść do wszystkich obszarów podlegających
ochronie na podstawie ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004r. znajdujących się na
terenie Gminy ze szczególnym uwzględnieniem obszarów NATURA 2000. Szczegółowe informacje na
temat ww. obszarów (granice, chronione gatunki, i inne), znajdują się na stronie internetowej Ministra
Środowiska www.mos.gov.pl w katalogu „strony tematyczne NATURA 2000”.