IN-1 - Gmina i Miasto Środa Śląska
Transkrypt
IN-1 - Gmina i Miasto Środa Śląska
Załącznik do uchwały Nr XXV/211/12 Rady Miejskiej w Środzie Śląskiej z dnia 28 listopada 2012 r. IN-1 DEKLARACJA W SPRAWIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 poz. 391 z późn. zm..) Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością Termin składania: W terminie do 30 kwietnia 2013 roku lub 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty należy złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych Właściwy organ : Burmistrz Środy Śląskiej A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI Urząd Miejski w Środzie Śląskiej, Plac Wolności 5, 55-300 Środa Śląska B. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI 1. Deklaracja składana po raz pierwszy (zaznaczyć właściwy kwadrat) 2. Korekta uprzednio złożonej deklaracji C. DANE IDENTYFIKACYJNE C1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat) 3. Właściciel, użytkownik wieczysty, posiadacz 4. Współwłaściciel, współposiadacz 5. Jednostka lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie C.2 OSOBY FIZYCZNE 6. Nazwisko i imię (imiona) 7. PESEL 8. Imię ojca 9. Imię matki C.3 OSOBY PRAWNE I JEDNOSTKI NIEPOSIADAJĄCE OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 10. Nazwa 11. NIP C.4 ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY 12. Gmina 13. Ulica 15. Miejscowość 16. Kod pocztowy 14. Numer domu/ lokalu 17, Województwo 18. Telefon kontaktowy D. WYKAZ NIERUCHOMOŚCI I USTALENIE WYSOKOŚCI OPŁATY D1. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI 19. Miejscowość 20. Ulica 21. Numer 22. Liczba mieszkańców 23. Nazwiska i imiona mieszkańców …................................................................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... MIESIĘCZNA STAWKA ZA JEDNEGO MIESZKAŃCA (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWĄ KRATKĘ) 24. Zaznaczyć jeśli odpady na terenie nieruchomości wykazanej w części D1 są gromadzone i odbierane w sposób selektywny 25. Zaznaczyć jeśli odpady na terenie nieruchomości wykazanej w części D1 nie są gromadzone i odbierane w sposób selektywny opłata...... zł/osobę/m-c opłata …... zł /osobę/m-c WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA 26. Jeżeli zaznaczono pozycję 24 wpisać iloczyn NIERUCHOMOŚĆ WYKAZANĄ W CZĘŚCI D1 pozycji 22 i 24, w przeciwnym wypadku wpisać 0 27. Jeżeli zaznaczono pozycję 25 wpisać iloczyn pozycji 22 i 25, w przeciwnym wypadku wpisać 0 CZY NIERUCHOMOŚĆ WYKAZANA W CZĘŚCI D1 WYPOSAŻONA JEST W KOMPOSTOWNIK? (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWĄ KRATKĘ) 28. 29. CZY POJEMNIK (KUBEŁ) NA ŚMIECI Z NIERUCHOMOŚCI WYKAZANEJ W CZĘŚCI D1 ZNAJDUJE SIĘ NA TEJ NIERUCHOMOŚCI? (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWĄ KRATKĘ) 30. Tak Nie 31. Tak Nie (w przypadku zaznaczenia pozycji 31 należy w terminie 14 dni od dnia złożenia deklaracji złożyć w Urzędzie Miejskim w Środzie Śląskiej umowę na wynajem gruntu pod pojemnik (kubeł) na śmieci) D2. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI 32. Miejscowość 33. Ulica 34. Numer 35. Liczba mieszkańców 36. Nazwiska i imiona mieszkańców …................................................................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... MIESIĘCZNA STAWKA ZA JEDNEGO MIESZKAŃCA (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWĄ KRATKĘ) 37. Zaznaczyć jeśli odpady na terenie nieruchomości wykazanej w części D2 są gromadzone i odbierane w sposób selektywny) 38. Zaznaczyć jeśli odpady na terenie nieruchomości wykazanej w części D2 nie są gromadzone i odbierane w sposób selektywny) opłata...... zł/osobę/m-c opłata...... zł/osobę/m-c WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA 39. Jeżeli zaznaczono pozycję 37 wpisać iloczyn NIERUCHOMOŚĆ WYKAZANĄ W CZĘŚCI D2 pozycji 35 i 37, w przeciwnym wypadku wpisać 0 40. Jeżeli zaznaczono pozycję 38 wpisać iloczyn pozycji 35 i 38, w przeciwnym wypadku wpisać 0 CZY NIERUCHOMOŚĆ WYKAZANA W CZĘŚCI D2 WYPOSAŻONA JEST W KOMPOSTOWNIK? (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWĄ KRATKĘ) 41. 42. CZY POJEMNIK (KUBEŁ) NA ŚMIECI Z NIERUCHOMOŚCI WYKAZANEJ W CZĘŚCI D2 ZNAJDUJE SIĘ NA TEJ NIERUCHOMOŚCI? (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWĄ KRATKĘ) 43. Nie Tak 44. Tak Nie (w przypadku zaznaczenia pozycji 44 należy w terminie 14 dni od dnia złożenia deklaracji złożyć w Urzędzie Miejskim w Środzie Śląskiej umowę na wynajem gruntu pod pojemnik (kubeł) na śmieci) D3. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY 45. Wpisać sumę kwot z pozycji 26 i 39 46. Wpisać sumę kwot z pozycji 27 i 40 47. Wpisać sumę kwot z pozycji 45 i 46 E. ADRES DO KORESPONDENCJI 48. Miejscowość (Należy wypełnić jeżeli jest inny niż w C.2.) 49.Kod pocztowy i poczta 50. Ulica 51. Numer domu/ lokalu F. UZASADNIENIE ZMIANY 52. W przypadku zaznaczenia w części B pozycji 2 opisać powód korekty deklaracji wraz z podaniem daty, od której nastąpiły zmiany G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 53. Nazwisko i imię (imiona) 54. Data wypełnienia 55. Podpis składającego / osoby reprezentującej składającego H. ADNOTACJE URZĘDOWE 56. Uwagi organu podatkowego 57. Data 58. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie: 1) należy wypełnić wyłącznie pola jasne, drukowanymi literami, kolorem czarnym lub niebieskim, 2) Na podstawie art 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r o postępowaniu egzekucyjnym w administracji niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. 3) Opłata za za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszczana jest w kasie Urzędu Miejskiego w Środzie Śląskiej lub przelewem na rachunek bankowy Gminy Środa Ślaska nr 10 1020 5242 0000 2102 0160 1996.