RG-1

*àÏ:1<85=Ą'67$7<67<&=1<$O1LHSRGOHJáRĞFL:DUV]DZD
3RGVWDZDSUDZQDUR]SRU]ąG]HQLH5DG\0LQLVWUyZ]GQLDOLSFDU']81USR]]SyĨQ]P
5*
:1,26(.2:3,6'2.5$-2:(*25(-(675885=ĉ'2:(* 232'0,27Ï:*2632'$5.,
1$52'2:(-/8%2=0,$1ĉ&(&+2%-ĉ7<&+:3,6(0
·
,QIRUPDFMHRGQ RV]ąFHVLĊGRRVRE\SUDZQHMMHGQRVWNLRUJDQ L]DF\MQHMQLHPDMąFHMRVRERZRĞFLSUDZQ HMR]QDF]RQHVąOLWHUą3GRW\F]ąFHRVRE\
IL]\F]QHMSURZDG]ąFHMG]LDáDOQRĞüJRVSRGDUF]ąOLWHUą)DMHGQRVWN LORNDOQHMa)ZZSRGPLRWyZlLWHUą/
·
1D]ZĊSRGPLRWXQD]ZLVNRLLPLRQDRUD]DGUHV\QaOHĪ \ZSLV\ZaüGUXNRZDQ\P LlLWHUDPL
3)3RGPLRWSRZVWDáRWRF]REZyGNąQXPHUZáaĞFLZHM
1D]ZDSRGP LRWX]JáDV]DMąFHJRZQLRVHNOXESLHF]ĊüILUPRZD
RGS RZLHG]L)
RUD]QXPHULGHQW\ILNDFMLSRGDWNRZHM1,3RLOHSRGPLRWJRSR
MDNRMHGQRVWNDQRZR]RUJDQL]RZDQD
VLDGD
QDED]LHLQQ\FKSRGPLRWyZSRGDMZSR]\FMLDG
F\IURZHQXPHU\LGHQW\ILNDF\MQH5(*21LQD]Z\
SRGPLRWyZPDNV\PDOQLHF]WHU\QDMZDĪQLHMV]H
2
3)/5RG]DM]JáRV]HQLDRWRF]REZyGNąQXPHUZáaĞFLZHM
RGSRZLHG]L)
ZSLVRVRE\SUDZQHMMHGQRVWNLRUJDQL]DF\MQHMQLHPDMąFHM
RVRERZRĞFLSUDZQHM
2
ZSLVRVRE\IL]\F]QHMSURZDG]ąFHMG]LDáDOQRĞü
JRVSRGDUF]ą
3
ZSLVMHGQRVWNLORNDOQHMa) SRGPLRWXZ\PLHQ LRQHJRZSR].
OXE
4
]PLDQDLQIRUPDFMLRRVRELHSUDZQHMMHGQRVWFHRUJDQL]DF\MQHM
QLHPDMąFHMRVRERZRĞFLSUDZQHM
5
]PLDQDLQIRUPDFMLRRVRELHIL]\F]QHMSURZDG]ąFHMG]LDáDOQRĞü
JRVSRGDUF]ą
]PLDQDLQIRUPDFMLRMHGQRVWFHORNDOQHMSRGPLRWXZ\PLHQ LRQH
JRZSR].OXE
– 'lDNDĪGHJ R]Z\PLHQLRQ\FKZ\ĪHMURG]DMyZ]JáRV]HQLDZ\SHáQLD
VLĊRGUĊbQ \ZQLRVHN5*
– =JáDV]DMąF]PLDQ\LQIRUPDFMLRGSlXb)SRGDMW\lNRWHNWyUH
XlHJá\]PLDQLH
6
D
.
.
.
.
.
.
.
.
E
.
.
.
.
.
.
.
.
F
.
.
.
.
.
.
.
.
G
.
.
.
.
.
.
.
.
3)/1D]ZDSRGPLRWXNWyUHJR]JáRV]HQLHGRW\F]\
±3RGaM]JRGQLH]GRNXPHQWHPIRUPaOQRSUaZQ\P
–'OaMHGQRVWNLORNaOQHMGRSXV]F]aVLĊSRGaQLHQa]Z\
]Z\F]aMRZHM
3)/1XPHULGHQW\ILNDF\MQ\5(*21SRGPLRWX
NWyUHJR]JáRV]HQLHGRW\F]\
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
3)1D]ZDVNUyFRQDMHĞOLLVWQLHMH)
3)/'DWD]DLVWQLHQLD]PLDQ\
GOaRGSOXE
ZLQIRUPaFMLQU)
.
.
.
URN
.
PF
.
G]LHĔ
$'5(66,('=,%<b)
63)/2SLVQLHW\SRZ HJRPLHMV FDORNDOL] DFML
QS SU]H MĞFLH SRG]LHPQH SRG )
3)/:RMHZyG]WZR
3)/3RZLDW
3)/*PLQDPLDVWRG]LHOQLFDF)
3)/.RG
SRF]WRZ\
.
.
3)1XPHUWHOHIRQXVLHG]LE\
3)/0LHMVFRZRĞüZNWyUHMPLHĞFLVLĊSRF]WD
NLHUXQNRZ \
EH]S RĞUHGQLOXEFHQWUDOD
3)1XPHUIDNVXVLHG]LE\
.
ZHZQĊWU]Q\
23)/0LHMVFRZRĞü
NLHUXQ NRZ\
D3)$GUHVHPDLO *
33)/8OLFD
43)/1UQLHUXFKRPRĞFL
53)/1UORNDOX
EH]SRĞUHG QL
E3)$GUHVVWURQ\LQWHUQHWRZHM*
* 3RGDQLH LQIRUPDFML MHVW IDNXOWDW\ZQH Z SU]\SDGNX Z\SHáQLHQLD SR]. D E LQIRUPDFMH Z QLFK SRGDQH SRGOHJDMą XGRVWĊSQLHQLX ] UHMHVWUX 5(*21 ]JRGQLH ] DUW. XVW. XVWDZ\
] GQLD F]HUZFD U. R VWDW\VW\FH SXEOLF]QHM ']. 8. ] U. 1U SR]. ] SyĨQ. ]P.
5* str. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY FIZYCZNEJ
35O:ADZĄCEJ DZIAàA/NOĝû *O S3O DA5CZĄ
. (F) NXPHU 3ESE/
.
.
.
.
.
.
.
.
ADRES DO KORESPONDENCJI NA TERENIE RP
.
.
20. (F) Nazwisko
2. (F) IPiĊ SiHUwszH
32. (PF) KoUHsSoQGHQFMĊ QaOHĪ\ kiHUowaü Qa aGUHs
RWRF] REZyGNą QXPHU ZáaĞFLZHM RGSRZLHG]L)
1
wy mieniony w in Iormacji nr 2
wy mieniony w in Iormacji nr 3
inny OXb do skryt ki poc]towej; wypeánij od powiednio inIor
macje nr 33. (PF) Wo MHwyGzWwo
22. (F) IPiĊ GUXJiH
ADRES ZAMIESZKANIA *
34. (PF) PowiaW
23. (F) :oMH wyGzWwo OXE kUaM *
35. (PF) *PiQaPiasWoGziHOQiFac)
24. (F) 3owiaW
36. (PF) KoG SoFzWow\
25. (F) *PiQaPiasWoGziHOQiFa c )
—
.
26. (F) KoG SoFz Wow\
.
—
.
.
3. (PF) MiHMsFo woĞü w kWyUHM PiH ĞFi
siĊ SoFzWa oUaz QX PHU SoFz W\
.
2. (F) MiHM sFowoĞü w kWy UHM PiHĞFi
siĊ SoFzWa
.
3. (PF) SkU\Wka SoFz Wowa
2. (F) MiHMsFowoĞü
3. (PF) MiHMsFowoĞü
2. (F) 8OiFa
30. (F) NU QiHUXFKoPoĞFi
3. (F) NU Ooka OX
REJESTRACJA
44. (3F/) 3oGsWawa SUawQa GziaáaQia
RWRF] RE ZyGNą QX PHU ZáaĞFLZHM RGSR ZLHG]L)
re jestracja w organie rejestrowym/ewidencyjnym;
1
wySeánij inIormacje nr Sowoáanie Xstawą; wySeánij inIormacjĊ nr 2
3
40. (PF) 8OiFa
41. (PF) NU QiHUXFKoPoĞFi
42. (PF) NU OokaOX
43. (PF) Nazwa SoGPioWX Qa kWyUHJo aGUHs kiHUowaQa
MHsW koUHsSoQGHQFMa
inna; nie wySeániaj inIormacji nr 'Oa NaĪGHM MHGQRVWNL ORNaOQHM SRVLaGaMąFHM oGUĊbQ\ ZSLV Go
UHMHVWUXHZLGHQcML OXE G]LaáaMąFHM Z RSaUFLX o oGUĊbQą
NoQcHVMĊ]H]ZolHQLH Z\SHáQLM LQIRUPaFMH QU 45. (3F/) Nazwa oUJaQX UHMHsWUowHJoHwiGHQF\MQHJo
46. (3F/) Nazwa UHMHsWUXHwi GHQFMi
4. (3F/) NXPHU Qa GaQ\ SUzHz oUJaQ UHMHsWUow\Hwi GHQF\MQ\
4. (3F/) DaWa wSisX Go UHMH sWUXHwiGHQFMi
(GaWa So wsWa Qia SoGPioWX)
.
.
rok
.
.
.
mc
d]ieĔ
FORMA PRAWNA
4. (PF) PoG sWawowa IoUPa SUawQa
RWRF] REZyGNą QXPHU ZáaĞFL ZHM RGSRZLHG]L)
1
osoba prawna
2
jednostka organi]acyjna niemająca osobo woĞci prawnej
3
osoba Ii]yc]na prowad]ąca d]iaáaOnoĞü gospodarc]ą
50. (P) SzFzH JyOQa IoU Pa SUawQa
spyáka ak cyjna IXn dacja sto war]ys]enie itp.
51. (PF/) FoUPa oUJaQizaF\MQa (QiH w\SHáQia siĊ)
* 'Oa ]agranic]nego adresX ]amies]kania naOeĪy wypeániü inIormacje nr ora] pr]y c]ym w inIormacji nr naOeĪy podaü na]wĊ krajX; inIormacji nr nie naOeĪy wypeániaü
w tym pr]ypadkX.
5* str. 52. (PF) PUo FHQWow\ XGziaá wáasQo ĞFi w oJyOQHM waUWo ĞFi
kaSiWaáX
%
wáasnoĞü
6karbX 3aĔstwa
53. (P/) T\S MHG QosWki SUa wa EXGĪHWowH Jo
RWRF] RE ZyGNą QXPHU ZáaĞFLZHM RGSRZLHG]L)
1
jednost ka bX dĪetowa
2
]akáad bXdĪ etowy
3
go spodarstwo pomocnic]e jednostki bXdĪetowej
paĔstwowycK osyb prawnycK
jedno stek samor]ądX tery toriaOnego
krajo wycK osyb Ii]yc]nycK
po]ostaáycK kra jowycK jednostek prywatnycK
54. (P) Nazwa oUJaQX zaáoĪ\FiHOskiHJoQaGzoUXMąFHJo
osyb ]agranic] nycK
– -HĪHOL SRGPLRW QaOHĪ\ GR MHGQHJR ZáaĞFLFLHOa OXE ZáaĞFLFLHOL UHSUH]HQWXMąF\FK WHQ VaP URG]aM ZáaVQRĞFL SRGaM ZH ZáaĞFLZHM NUaWFH
OLF]EĊ – : SU]\SaG NX ZáaVQR ĞFL PLHV]a QHM VXPa XG]LaáyZ PXVL UyZQaü VLĊ
55. (/) Cz\ MHGQosWka OokaOQa MHsW saPoGziHOQiH
EiOaQ sXMąFa"
RWRF] REZyGNą QXPHU ZáaĞFLZHM RGSRZLHG]L)
1
tak
2
nie
WYKO NYWANA DZIAàA/NOĝû
56. (PF/) RoGza MH GziaáaO QoĞFi
·
'Oa MHGQRVWNL nowej, wpisywanej do reje stru SR] - Z LQIRUPaFML QU ) SR GaM URG]aMH G]LaáaOQRĞFL IaNW\F]QLH wyko nywane lub przewidywane
Z PR PHQFLH UR]SRF]ĊFLa G]LaáaOQR ĞFL L otocz obwydką nuPer porządkowy rodzaju dziaáalnoĞci przewaĪającej ZHGáXJ ZáaVQHM RFHQ\)
·
'Oa MHGQRVWHN NWyU\FK GR W\F]\ zJáoszenie o zPianie inIorPa cji RGS - Z LQIRU PaFML QU ) SR GaM peány wykaz Iaktycznie wykonywanycK rodzajyw dziaáalnoĞci i otocz ob wydką nu Per porządkowy ro dzaju dziaáalnoĞci przewaĪającej NLHUXMąF VLĊ QaVWĊSXMąF\PL ]aVaGaPL
– GOa MHGQRVWHN NWyU\FK FHOHP MHVW RVLąJa QLH ]\VNX URG]aMHP SU]HZaĪaMąFHM G]LaáaOQRĞFL MHVW WHQ NWyU\ Pa QaMZLĊ NV]\ XG]Laá Z oJylnej wartoĞci
przy cKodyw ze sprzeda Īyd) lub w oJylnej liczbie pracujący cK H) R LOH QLH MHVW PRĪOLZH ]aVWRVRZaQLH SLHUZV]H JR NU\WHULXP),
– GOa MHGQR VWHN L ]aNáaGyZ EXGĪ HWRZ\FK IXQGaFML VWRZaU]\V]HĔ RU JaQL]aFML SROLW\F]Q\FK VSRáHF] Q\FK NRĞFLRáyZ LWS ] Z\áąF]H QLHP ]aNáaGyZ
JRVSRGaUF]\FK GR NWyU\FK VWRVXMH VLĊ ]aVaGĊ SRGaQą Z\ĪHM) UR G]aMHP G]LaáaOQRĞFL SU]HZaĪaMąFHM MHVW dziaáalnoĞü, dla prowadze nia ktyrej
podPiot zostaá powoáany
·
'Oa osyb Iizycz nycK prowadzącycK dziaáalnoĞü Jo spodarczą SRGaM W\ONR rodzaje dziaáalno Ğci wykonywane pod adreseP SRGaQ\P Z LQIRUPaFML
RG nr do nr /p.
2pis rod]ajX d]iaáaOnoĞci tr]ecK rod]ajyw daOs]e w ]aáąc]nikX 5*5'
1
2
5. (PF/) MiHUQik zasWosowaQ\ Go XsWa OHQia UoGzaMX SUzHwaĪa
MąFHM GziaáaOQoĞFi RWRF] REZyGNą QXPHU ZáaĞFLZHM RGSRZLHG]L)
5. (F) Cz\ SUowa GzoQa GziaáaOQoĞü JosSo GaUFza MHsW GziaáaOQoĞFią
XEoFzQą" (QiH w\SHáQia siĊ)
1
pr]ycKody ]e spr]edaĪyG)
60. (P,F,L) PUzHwiG\waQa OiFzEa SUaFXMąF\ FKe)
2
Oic]ba pracXjącycK H)
61. (P,F,L) PUzHwiG\waQa OiFzEa zaWUXGQioQ\FKI)
3
d]iaáaOnoĞü statXtowa
58. (P,F,L) DaWa UozSo FzĊFia GziaáaO QoĞFi
SRGaM IaNW\F]Qą OXE SU]HZLG\ZaQą GaWĊ SLHUZV]HM F]\QQRĞFL Qa
U]HF] NWy UHM SRGPLRW SR ZVWaá)
.
.
rok
.
.
mc
.
d]ieĔ
62. (P,F,L) PowiHUzFKQia oJyOQag)
JosSoGaU sWwa UoOQHJo
,
Kek tary
63. (P,F,L) PowiHUzFKQia XĪ\Wkyw
UoOQ\FKh)
ary
,
Kektary
ary