(Ostatecznymi beneficjentami) Adresatami projektu systemowego pt

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
do punktu przedszkolnego w Starej Kraśnicy
Proszę o przyjęcie dziecka ................................................................................................. ur. dnia ..............................................
(imię i nazwisko dziecka)
(data urodzenia)
w .................................................................do punktu przedszkolnego, numer PESEL dziecka ..................................................
(miejsce urodzenia)
Dane o rodzinie dziecka:
Adres zamieszkania / zameldowania dziecka – .............................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) - ...................................................................................................................................
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) - ................................................................................................................................
Telefony kontaktowe - ...................................................................................................................................................................
Miejsce pracy ojca - .......................................................................................................................................................................
Miejsce pracy matki - .....................................................................................................................................................................
Dodatkowe informacje o dziecku:………………………………………………………..……………………………………….
….....................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
..................................
data
..........................................................................................
podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
CZĘŚĆ II.
W związku z przystąpieniem do niniejszego projektu wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz ww.
dziecka, a także wyrażam zgodę na fotografowanie i zamieszczanie wizerunku mojego dziecka, uczęszczającego do punktu
przedszkolnego w Starej Kraśnicy w materiałach promocyjnych projektu.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej
dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki –ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
2. moje dane osobowe oraz mojego dziecka uczęszczającego do punktu przedszkolnego w Starej Kraśnicy będą przetwarzane wyłącznie
w celu udzielenia wsparcia, realizacji niniejszego projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. moje dane osobowe oraz mojego dziecka uczęszczającego do punktu przedszkolnego w Starej Kraśnicy mogą zostać udostępnione
innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji niniejszego projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia
w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ww. dziecka i ich poprawiania.
..................................
data
......................................................................................
podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
1
Projekt pt „Uruchomienie punktów przedszkolnych w Starej Kraśnicy i Dobkowie szansą na rozwój”
Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX. Działanie 9.1 Poddziałanie 9.1.1
POKL.09.01.01-02-023/11
CZĘŚĆ III.
Oświadczenie rodziców w przypadku upoważnienia innych osób
do odbioru dziecka z punktu przedszkolnego
(upoważnić można tylko osoby pełnoletnie)
Upoważniamy do odbioru naszego dziecka z punktu przedszkolnego w Starej Kraśnicy następujące osoby:
L.p.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej /
miejsce zamieszkania
Seria i nr dowodu
osobistego
Numer telefonu
1.
2.
3.
4.
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka
od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
..................................
data
.........................................................................................
podpisy rodziców (opiekunów prawnych)
2
Projekt pt „Uruchomienie punktów przedszkolnych w Starej Kraśnicy i Dobkowie szansą na rozwój”
Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX. Działanie 9.1 Poddziałanie 9.1.1
POKL.09.01.01-02-023/11