KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
PROMYCZEK w ………………………..
I. INFORMACJE O DZIECKU
1.
imię/imiona i nazwisko
2.
data i miejsce urodzenia
3.
pesel
4.
adres zamieszkania (z kodem)
5.
adres zameldowania
II. INFORMACJE O RODZINIE
1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów prawnych
RODZICE / OPIEKUNOWIE
imię / imiona i nazwisko
MATKA
OJCIEC
telefon pierwszego kontaktu
pozostałe numery telefonu
numer dowodu
e-mail
Miejsce pracy lub status na
rynku pracy
2. Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z przedszkola (innych niż rodzice lub
opiekunowie prawni) :
IMIĘ I NAZWISKO
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA
NUMER DOWODU
W sytuacji zmiany osób odbierających dziecko, nie wymienionych w powyższej tabeli, prosimy o
dostarczenie osobom prowadzącym zajęcia pisemną informację od rodziców/opiekunów prawnych
oraz potwierdzenie telefoniczne.
1
III. DODATKOWO WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
1. Choroby
2. Alergie
3.Wady rozwojowe
4.Inne
IV. SPRAWY RÓŻNE
Czy wyrażają Państwo zgodę na udział dziecka w badaniach przesiewowych przeprowadzonych przez
(podkreślić właściwe):

pedagoga
TAK NIE

psychologa
TAK NIE

logopedę
TAK NIE
Czy wyrażają Państwo zgodę na publikację (podkreślić właściwe):

zdjęć dziecka
TAK NIE

prac plastycznych
TAK NIE

wierszy i piosenek
TAK NIE
V. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA
W przypadku przyjęcia dziecka do punktu przedszkolnego zobowiązuje się do:
1.wzięcia udziału w spotkaniach i wyjazdach przewidzianych w ramach funkcjonowania punktu przedszkolnego,
2. przyprowadzania zdrowego dziecka na zajęcia
3.przyprowadzania i odbierania dziecka z zajęć przedszkolnych osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną
do odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, zgodnie z pkt II.2
VI. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU (podkreślić właściwe)

Dziecko pięcioletnie
TAK NIE

Dziecko uczęszczało na zajęcia w punkcie w roku szkolnym 2012/2013
TAK NIE

Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo
TAK NIE

Dziecko z rodziny objętej pomocą społeczną
TAK NIE

Rodzic samotnie wychowujący dziecko
TAK NIE

Dziecko matki lub ojca, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności
lub całkowitą niezdolność do pracy lub samodzielnej egzystencji
TAK NIE

Dzieci z rodzin zastępczych
TAK NIE
VII. INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i
wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem w punkcie przedszkolnym naszego dziecka, danych osobowych
naszych i naszego dziecka oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób;
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297§1 Kodeksu Karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn.
zm.) za składanie nieprawdziwych oświadczeń, oświadczam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie z prawdą, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem .
Czytelne podpisy rodziców / prawnych opiekunów (data)
Wyrażam zgodę na bezterminowe i bezpłatne wykorzystywanie wizerunku mojego i mojego dziecka w materiałach
promocyjnych i informacyjnych (plakaty, ulotki, banery) oraz w nagraniach video, fotografiach wykorzystywanych na stronie
internetowej Stowarzyszenia PADRE Profilaktyka, Aktywne Działanie, Rozwój i Edukacja.
Czytelne podpisy rodziców / prawnych opiekunów (data)
Zakwalifikowano w / w dziecko do Punktu Przedszkolnego PROMYCZEK w …………………..
Podpisy osób upoważnionych do przyjęcia dziecka
…………………………………………………...
Chęciny, dnia ………………
2