Wniosek do Biura Gospodarki Odpadami

Warszawa,
…………………………………………
Imię i nazwisko/ firma
dnia……………................
………………………………………….
adres
………………………………………....
adres nieruchomości
…………………………………………
telefon
…………………………………………
PESEL/ NIP
Urząd Miasta Stołecznego Warszawy
Biuro Gospodarki Odpadami Komunalnymi
ul. Niecała 2
00-098 Warszawa
WNIOSEK
Na podstawie art. 6s ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391, z późn. zm.), wnoszę o:
zwrot poniesionych kosztów dotyczących odbioru odpadów komunalnych
wynikających z faktury (rachunku) Nr………………… z dnia ……………
wystawionej za odbiór odpadów komunalnych z nieruchomości położonej
w Warszawie (__-___) przy ul……………………………..…. przez podmiot
odbierający odpady komunalne *
zapłatę kosztów dotyczących odbioru odpadów komunalnych, wynikających
z
faktury (rachunku) Nr………………… z dnia …………… wystawionej
za odbiór odpadów komunalnych z nieruchomości położonej w Warszawie
(__-___) przy ul……………………………..…. przez podmiot odbierający
odpady komunalne *
Zwrotu proszę dokonać przelewem na wskazany poniżej rachunek bankowy*
Dane właściciela rachunku: …………………………………………………………
Nr rachunku: …………………………………………………………………………
Zwrotu
proszę
dokonać
w
kasie
Urzędu
m.st.
Warszawy
przy
ul. Kredytowej 3 **
Proszę o zapłacenie przedłożonej wraz z wnioskiem faktury ( rachunku) na rzecz
przedsiębiorcy, który odebrał odpady komunalne**
Jednocześnie oświadczam, że:
1) posiadam następujący tytuł prawny do nieruchomości, z której przekazano odpady
komunalne podmiotowi odbierającemu te odpady: ………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………..,
co
potwierdza
dokument
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..;
2) odbiór odpadów komunalnych został zrealizowany przez wystawcę faktury prawidłowo, co
potwierdzam przedkładając niniejszy wniosek;
3) odbiór odpadów komunalnych nastąpił na podstawie umowy zawartej z Przedsiębiorcą;
4) nie ubiegałem(am) się innym wnioskiem o zwrot kosztów odbioru odpadów komunalnych
objętych niniejszym wnioskiem lub o ich zapłatę na rzecz przedsiębiorcy, który odebrał
odpady komunalne.
……………………………………
(data i czytelny podpis składającego wniosek)
W załączeniu:
− faktura/rachunek,
− dowód dokonania zapłaty faktury/rachunku (w przypadku, gdy ma być dokonany zwrot przelewem na konto
Wnioskodawcy bądź w kasie Urzędu),
− potwierdzenie tytułu prawnego do nieruchomości.
* właściwe zaznaczyć i miejsca pozostawione do uzupełnienia wypełnić.
** zaznaczyć jeden oczekiwany sposób zapłaty należności.