Refluks krtaniowo-gardlowy (LPR) u pacjentów z przewlekla chrypka

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
33
5HĠXNVNUWDQLRZRJDUGïRZ\/35XSDFMHQWöZ]SU]HZOHNïÈFKU\SNÈ
/DU\QJRSKDU\QJHDO5HĠX[/35LQSDWLHQWVZLWKSHUVLVWHQWKRDUVHQHVV
$QGU]HM'\PHNŐ/XF\QD'\PHNŐ/LZLD6WDUF]HZVND'\PHNŐ$QGU]HM%RĝHNŐ, ²,
7RPDV]'\PHNŐ.U]\V]WRI1RZDNŒ
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ,Q7KH*OREDO&RQVHQVXV*URXSLQ0RQWUHDOSRLQWHG
RXWWKDWFKURQLFODU\QJLWLVLVKLJKO\DVVRFLDWHGZLWKJDVWURHVRSKDJHDOUHĠX[
GLVHDVH*(5'
$LPRIWKHVWXG\7RHYDOXDWHWKHIUHTXHQF\RI/35LQDVHOHFWHGJURXSRI
SDWLHQWVZLWKFKURQLFKRDUVHQHVV:HZHUHDOVRLQWHUHVWHGLQDVVHVVPHQWRIWKH
UHODWLRQVKLSEHWZHHQ5HĠX[6\PSWRPV,QGH[56,VFRUHV5\DQVFRUHVIURP
WKHSKDU\QJHDOS+PRQLWRULQJDQGWKHPRUSKRORJLFDOFKDQJHVLQWKHODU\Q[
DFFRUGLQJWR5HĠX[)LQGLQJV6FRUH5)6,QDGGLWLRQZHZDQWHGWRDVVHVV
WKHIUHTXHQF\RIYDULRXVFOLQLFDOV\PSWRPVLQFOXGHGLQWKH56,TXHVWLRQQDLUH
DPRQJSDWLHQWVZLWK/35
0DWHULDOVDQGPHWKRGVSDWLHQWVIURPDQRXWSDWLHQW(17FOLQLFZLWKFKURQLF
hoarseness and RSI ≥$OOVXEMHFWVXQGHUZHQWSKDU\QJHDOS+PRQLWRULQJ
ZLWKWKH'[S+6\VWHP5HVWHFKŇDQGODU\QJRVFRS\
5HVXOWV$PRQJSDWLHQWVZLWKFKURQLFKRDUVHQHVV/35ZDVFRQğUPHGLQ
SDWLHQWV,QVXEMHFWVSKDU\QJHDOS+PRQLWRULQJZDVQRUPDO
$PRQJDOOSDWLHQWVZLWKFRQğUPHG/35RQO\RXWRIHOHPHQWVRI5)6
ODU\QJRVFRSLFFKDQJHVZHUHREVHUYHG7KHPRVWIUHTXHQWLQĠDPPDWRU\
FKDQJHVQRWLFHGLQFOXGHGHU\WKHPDRIWKHDU\WHQRLGVDQGLQWHUDU\WHQRLG
UHJLRQVposterior laryngitis7KHVHğQGLQJVZHUHIRXQGLQRXWRI
SDWLHQWVZLWK/350HGLDQYDOXHRI5)6LQSDWLHQWVZLWK/35ZDVZKLFK
LVORZHUWKDQWKHFXWRIIYDOXHRIQHFHVVDU\IRUUHFRJQLWLRQRI/357KHUH
LVVWDWLVWLFDOO\VLJQLğFDQWSRVLWLYHFRUUHODWLRQEHWZHHQ5\DQVFRUHVDQGWKH
5)6VFDOHUHVXOWVFRUUHODWLRQFRHIğFLHQWS
&RQFOXVLRQV3KDU\QJHDOS+PRQLWRULQJFRQğUPHG/35LQVHOHFWHG
JURXSRISDWLHQWVZLWKFKURQLFKRDUVHQHVVDQG56,≥,VRODWHGHU\WKHPD
RIDU\WHQRLGDQGLQWHUDU\WHQRLGUHJLRQZDVWKHPRVWIUHTXHQWLQĠDPPDWRU\
DEQRUPDOLW\IRXQGLQWKHODU\Q[5)6YDOXHVEHORZGRQRWH[FOXGHWKH
GLDJQRVLVRI/35:HFDQXVH5)6VFDOHVDVDSURJQRVWLFWHVWRIVHYHULW\RI
/35ļGXHWRVWDWLVWLFDOO\VLJQLğFDQWSRVLWLYHFRUUHODWLRQEHWZHHQ5\DQVFRUH
DQG5)6YDOXHV7KHXVHRI56,VFDOHUHYHDOHGWKDWWKHPRVWIUHTXHQWV\PSWRP
DPRQJSDWLHQWZLWK/35ZDVWKURDWFOHDULQJIROORZHGE\KRDUVHQHVV
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
Ő&HQWUXP0HG\F]QH/XF\QD$QGU]HM'\PHN
1=2=VF6WU]HOFH2SROVNLH
ő.OLQLF]Q\2GG]LDï&KRUöE:HZQÚWU]Q\FK
'HUPDWRORJLL,$OHUJRORJLL¥OÈVNL8QLZHUV\WHW
0HG\F]Q\=DEU]H
Œ(17DQG$OOHUJ\$VVRFLDWHV®1HZ<RUN
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR$QGU]HM'\PHN
DGUHVSRF]WRZ\
&HQWUXP0HG\F]QH/XF\QD$QGU]HM'\PHN
1=2=VF
XO3DUDILDOQD
6WU]HOFH2SROVNLH
WHObbbbbb
ID[bb
HPDLOODG\PHN#FHQWUXPPHG\F]QHFRPSO
+DVïDLQGHNVRZHUHĠXNVNUWDQLRZRJDUGïRZ\/35FKU\SNDUHĠXNVĝRïÈGNRZR
SU]Hï\NRZ\*(5'ZVNDěQLNREMDZöZUHĠXNVX56,6NDOD5\DQD Ryan Compos
ite Score ©'[S+6\VWHP5HVWHFKŇ6NDOD]PLDQPRUIRORJLF]Q\FKZNUWDQL5)6
zapalenie tylnego odcinka krtani
.H\ ZRUGV /DU\QJRSKDU\QJHDO 5HĠX[ /35 KRDUVHQHVV JDVWURHVRSKDJHDO UH
ĠX[*(5'5HĠX[6\PSWRPV,QGH[ RSI , Ryan Composite Score ©'[S+6\
VWHP5HVWHFKŇ5HĠX[)LQGLQJ6FRUH5)6laryngitis posterior
&HO3UDF\
1. Ocena częstości występowania LPR u wyselekcjonowanej grupy pacjentów z przewlekłą chrypką (RSI
>13, niepalący, nienarażeni na zawodowy wysiłek
głosowy i pracę w zapyleniu).
2. Badanie zależności pomiędzy objawami klinicznymi LPR ocenianymi w skali Reflux Symptom Index
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ (RSI), obrazem morfologicznym krtani ocenianym
wg Reflux Findings Score (RFS) a wynikami pH-metrii gardła wg Ryan Composite Score©.
3. Ocena częstości występowania poszczególnych objawów klinicznych wg RSI u pacjentów z potwierdzonym LPR.
2WRODU\QJRO3RO
34
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.:VNDěQLNREMDZöZUHĠXNVX
7DEOH,5HĠX[6\PSWRPV,QGH[
-DNEDUG]RZFLÈJXRVWDWQLHJRPLHVLÈFDGRW\F]\ï&LÚWHQSUREOHP
=DNUHĂORGSRZLHGQLÈF\IUÚ
QLHZ\VWÚSRZDïSUREOHP
FLÚĝNLSUREOHP
&KU\SNDOXELQQHSUREOHP\JïRVRZH
4
&KU]ÈNDQLH
4
8F]XFLHQDGPLDUXĂOX]XOXEVSï\ZĂOX]XGRQRVRJDUGïD
4
4
7UXGQRĂFL]SRï\NDQLHPSRNDUPöZSï\QöZOXEWDEOHWHN
4
.DV]HOSRMHG]HQLXOXESRSRïRĝHQLXVLÚ
4
6
'XV]QRĂFL
4
7
.DV]HOGRNXF]OLZ\LU\WXMÈF\
4
8F]XFLHSU]HV]NRG\ZJDUGOHXF]XFLHķĂFLĂQLÚWHJRJDUGïDĵ
4
=JDJDEöOZNODWFHSLHUVLRZHMQLHVWUDZQRĂÊXF]XFLHNZDVXZJDUGOH
4
SUMA
Refluks krtaniowo-gardłowy (LPR; laryngophageal reflux) jest schorzeniem, którego objawy dotyczą górnego
odcinka przewodu pokarmowego i układu oddechowego.
Jego patomechanizm jest ściśle powiązany z klasycznym refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD; gastroesophageal reflux disease). Pacjenci z LPR często nie
mają typowych dla GERD dolegliwości gastrycznych.
Refluks gardłowo-krtaniowy jest zespołem objawów
będących przedmiotem zainteresowania laryngologów,
alergologów, pulmonologów i gastrologów. Może przebiegać wraz z objawami refluksu żołądkowo-przełykowego
oraz bez tych objawów. Pacjenci z GERD poza typowymi
objawami: pieczenia przełyku, regurgitacji kwaśną
treścią, epigastralgii mają skłonność do otyłości. Przeważają u nich objawy w pozycji leżącej. W manometrii
stwierdza się u nich często zaburzenia motoryki przełyku. U pacjentów z LPR w większości dominują objawy
dzienne, bez zgagi i regurgitacji. Belafsky [1] opracował
skalę objawów RSI (Reflux Symptoms Index) (Tab. I),
które najczęściej występują u pacjentów z LPR. Objawy
te nie są swoiste dla tego schorzenia i wymagają od
lekarza dużej czujności w diagnostyce różnicowej. Te
same objawy mogą występować w chorobach infekcyjnych, alergicznych, nowotworowych górnych i dolnych
dróg oddechowych oraz w schorzeniach gastrologicznych. Koufman w 2000 [2] roku jako pierwszy rozróżnił
LPR od GERD. Konferencja gastrologiczna w Montrealu w 2006 [3] stworzyła konsensus potwierdzający
fakt, iż refluksowe zapalenie krtani jest schorzeniem
o uznanym związku z GERD. Było to milowe wydarzenie, które ucięło kontrowersje kwestionujące istnienie
LPR. Dotychczasowe próby rozpoznania tego schorzenia z użyciem tradycyjnych metod oceniających pH
w przełyku oraz próby terapeutyczne z zastosowaniem
inhibitorów pompy protonowej dały niejednoznaczne
rezultaty ze względu na ograniczenia techniczne (możliwość pomiaru pH tylko w środowisku płynnym) oraz
niewłaściwe dawki i długość kuracji antyrefluksowej.
W 2009 roku firma RESTECH z Kalifornii opracowała
system pomiaru pH w gardle oparty na antymonowej
sondzie mierzącej kwasowość w fazie gazowej i płynnej
[4]. Metoda ta została również wprowadzona przez CM
LA DYMEK do diagnostyki LPR [5]. Sonda jest zakładana przez jamę nosową do gardła i umieszczana na
wysokości języczka. Dobra tolerancja sondy pozwala
na przeprowadzenie badania również u dzieci [6].
0DWHULDïLbPHWRG\
Do badania zakwalifikowano 42 pacjentów zgłaszających się do Poradni Laryngologicznej CM LA Dymek
od stycznia 2010 do lipca 2011 z przewlekłą chrypką
trwającą powyżej jednego miesiąca. W grupie tej było 20
kobiet i 22 mężczyzn. U wszystkich wykonano ankietę
samooceny RSI (Tab. I), do badania zakwalifikowano pacjentów obojga płci z RSI >13, niepalących, bez
narażenia na zawodowy wysiłek głosowy oraz pracę
w zapyleniu. U pacjentów wykonano badanie laryngologiczne oraz wideofaryngolaryngoskopię z archiwizacją
danych. Oceniano krtań według skali RFS (Tab. II).
Belafsky w swojej skali RFS oceniał zmiany refluksowe
w krtani na podstawie: przekrwienia śluzówki, obrzęku fałdów głosowych, obrzęków uogólnionych błony
śluzowej krtani, obrzęku podgłośniowego, spłycenia
kieszonek krtaniowych, przeroście śluzówki spoidła
tylnego, obecności przerostów błony śluzowej, obecności ziarniniaków. RFS powyżej 7 punktów zdaniem
autora pozwala w 95% przypadków rozpoznać LPR [7].
U wszystkich pacjentów wykonano pH-metrię gardła
systemem Dx-pH System Restech™. Jest to urządzenie
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela II.&]ÚVWRWOLZRĂÊZ\VWÚSRZDQLD]PLDQPRUIRORJLF]Q\FKZNUWDQLZJ5)6X/35/35
7DEOH,,5HĠX[)LQGLQJ6FRUHLQSDWLHQWV/35/35
2EMDZ
2EU]ÚNSRGJïRĂQLRZ\SVHXGREUX]GD
2EOLWHUDFMDNLHV]RQNLNUWDQL
=DF]HUZLHQLHQLHSU]HNUZLHQLH
2EU]ÚNIDïGöZJïRVRZ\FK
5R]ODQ\REU]ÚNNUWDQL
3U]HURVWVSRLGïDW\OQHJR
=LDUQLQLDNL]LDUQLQD
3RJUXELHQLHEïRQ\ĂOX]RZHMNUWDQL
3XQNW\/35
3XQNW\/35
ļQLHREHFQH
Q Q ļREHFQH
Q Q ļEUDN
Q Q ļF]ÚĂFLRZD
Q Q ļFDïNRZLWD
Q Q ļEUDN
Q Q ļW\ONRFKU]ÈVWNDQDOHZNRZDWD
Q Q ļUR]ODQH
Q Q ļEUDN
Q Q ļïDJRGQ\
Q Q ļĂUHGQLRFLÚĝNL
Q Q ļ]QDF]QLHQDVLORQH
Q Q ļSROLSRZDWH
Q Q ļEUDN
Q Q ļïDJRGQ\
Q Q ļĂUHGQLRFLÚĝNL
Q Q ļFLÚĝNL
Q Q ļREWXUXMÈF\
Q Q ļEUDN
Q Q ļïDJRGQ\
Q Q ļĂUHGQLRFLÚĝNL
Q Q ļFLÚĝNL
Q Q ļREWXUXMÈF\
Q Q ļQLHREHFQH
Q Q ļREHFQH
Q Q ļQLHREHFQD
Q Q ļREHFQD
Q Q do pomiaru pH-metrii gardła umożliwiające rozpoznanie oraz monitorowanie pozaprzełykowych manifestacji
GERD. Antymonowa sonda mierzy pH w czasie rzeczywistym co 0,5 sek. zarówno w środowisku płynnym, jak
i w gazowym. Poziom pH <5,5 jest punktem progowym
do wykrycia patologicznej kwasowej ekspozycji w gardle w pozycji pionowej, a w pozycji poziomej wartość
pH <5,0. Reflux krtaniowo gardłowy rozpoznano na
podstawie wartości Ryan Composite Score© (Tab. III)
w pozycji pionowej i poziomej. Oprogramowanie Dx-pH System oblicza % czasu poniżej progu kwaso2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ wej ekspozycji w gardle, ilość zdarzeń – spadków pH,
długości trwania tych spadków w minutach (Ryc. 1).
Te trzy wartości są używane w skali Ryana, która
pozwala na końcową interpretację badania. Za punkt
odcięcia upoważniający do rozpoznania LPR przyjęto
wynik w Ryan Score >9,41 w pozycji pionowej lub/i >6,8
w pozycji poziomej (Ryc. 1; Tab. III). U wszystkich naszych pacjentów wykonano ambulatoryjnie 24-godzinną
pH-metrię gardła. Ze względu na fakt, iż dominujące
są dzienne objawy LPR, do rozpoznania tej choroby
przyjęto wynik w Ryan Score >9,41 w pozycji pionowej.
35
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
12,00
10,00
RFS
8,00
6,00
4,00
2,00
Ryc 1. 5DSRUWZ\QLNöZS+PHWULLJDUGïD
)LJ3KDU\QJHDOS+PRQLWRULQJļUHSRUWRIUHVXOWV
0,00
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
R y a n S c o re
250,00
300,00
Ryc.4. :\NUHVUR]U]XWXSRPLÚG]\Z\QLNDPLZbVNDOL5)6
DbZ\QLNDPLZb5\DQ6FRUH
4,1
3
3,2
2,6
LPR+
LPR-
2,9
1,8
2,1
1,9
1,3
1,51,5
1,1
0,5 0,4
)LJ0HGLDQYDOXH5)6LQSDWLHQWZLWKZLWKRXW/35
Trudności z połykaniem
Kaszel dokuczliwy irytujący
Ryc.2. ¥UHGQLD5)6ZbJUXSLHSDFMHQWöZ]b/35LbEH]QLHJR
Objawy gastryczne
Kaszel po jedzeniu
Gęsty śluz
Uczucie przeszkody
w gardle
0 0
Chrypka
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Odchrząkiwanie
średnia
)LJ7KHVFDWWHUEHWZHHQ5)6ijVVFRUHDQGRyan Score
Objawy kliniczne
Pogrubienie
błony
śluzowej
Rozlany obrzęk krtani krtani
Ryc. 5.&]ÚVWRWOLZRĂÊZ\VWÚSRZDQLDREMDZöZNOLQLF]Q\FK
ZJ56,XbRVöE/35/35
Zaczerwienienie/ Obrzęk fałdów
przekrwienie
głosowych
36
obecna
nieobecna
obturujący
ciężki
średniociężki
łagodny
brak
polipowate
znacznie nasilone
średniociężki
łagodny
brak
rozlane
tylko chrząstka nalewkowata
brak
0
)LJ)UHTXHQF\RIFOLQLFDOV\PSWRPVDFFRUGLQJWR56,LQ
SDWLHQWVZLWKZLWKRXW/35
Zmiany morfologiczne w krtani opisano pod względem
ilościowym i jakościowym wg RFS (Tab. II; Ryc. 3).
:\QLNL
5
10
15
20
25
30
Liczebność
Ryc.3. &]ÚVWRWOLZRĂÊZ\VWÚSRZDQLDREUD]öZPRUIRORJLF]
Q\FKNUWDQLXbSDFMHQWöZ]b/35
)LJ)UHTXHQF\RIğQGLQJVLQODU\Q[LQSDWLHQWVZLWK/35
Wszystkich pacjentów włączonych do badania poddano
analizie prospektywnej. W badanym materiale było 20
kobiet i 22 mężczyzn. Średni wiek pacjentów wynosił
48,67 roku, średnia wieku dla mężczyzn wyniosła
47,3 roku (odchylenie standardowe SD = 16,24 roku),
średnia wieku dla kobiet wyniosła 50 lat (odchylenie standardowe SD = 18,24 roku). Przeprowadzono
analizę testem t-Studenta, która wykazała nieistotne
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela III.6NDOD5\DQD
7DEOH,,, Ryan Composite Score©
JRG]LQQ\SRPLDUJDUGïRZHJRS+
2SDUW\QDSHUFHQW\OXX]GURZ\FKRVöE
3R]\FMDSLRQRZD
3R]\FMDSR]LRPD
S+
S+
VXJHURZDQD
S+
SRWZLHUG]DMDFD
F]DVXSRQLĝHMSURJX
/LF]EDHSL]RGöZ
'ïXJRĂÊHSL]RGöZPLQ
5\DQ&RPSRVLWH6FRUH
Tabela IV.&]ÚVWRWOLZRĂÊZ\VWÚSRZDQLD/35XSDFMHQWöZ]FKU\SNÈZJUXSLHEDGDQHM
7DEOH,9)UHTXHQF\RI/35ZLWKKRDUVHQHVVLQVWXG\JURXS
/35
/LF]HEQRĂÊ
3URFHQW]RJöïX
%UDN
7
3RWZLHUG]RQR
Tabela V.:\QLNL]DOHĝQRĂFLSRPLÚG]\5)656,RUD]5\DQ6FRUH
7DEOH95HVXOWVRIFRUUHODWLRQEHWZHHQ5)656,DQG5\DQVFRUH
6WDW\VW\ND
6NDOD56,
5\DQ6FRUH
:VSöïF]\QQLNNRUHODFMLGOD5)6
,VWRWQRĂÊ
S]ZLÈ]HNLVWRWQ\VWDW\VW\F]QLH
statystycznie różnice: t = 0,488; p = 0,628. Wśród 42
pacjentów z przewlekłą chrypką, spełniających kryteria
włączenia wykryto LPR u 35, stosując pH-metrię gardła. U 7 pacjentów pH-metria gardła była prawidłowa
(Ryc. 2; Tab. IV).
U wszystkich pacjentów z potwierdzonym refluksem występowało tylko pięć obrazów morfologicznych/
laryngoskopowych krtani w badaniu laryngoskopowym na osiem przedstawionych w skali RFS (Tab.
II, Ryc. 3).
1. Przekrwienie błony śluzowej ograniczone do
chrząstek nalewkowatych i okolicy międzynalewkowej u 30/35 pacjentów LPR+ i u 3/7 LPR-.
Rozlane przekrwienie błony śluzowej krtani u 5/35
LPR+/ i 0 u LPR-.
2. Obrzęk fałdów głosowych (od łagodnego do średnio-ciężkiego) u 15/35 LPR+, u 1/7 LPR-.
3. Rozlany obrzęk błony śluzowej krtani (od łagodnego
do średnio-ciężkiego) u 18/35 LPR+ i 0 LPR-.
4. Przerost błony śluzowej spoidła tylnego u 2/35
LPR+, 0 LPR-.
5. Pogrubienie błony śluzowej krtani 14/35 LPR+
i 2 na 7 LPR-.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ U pacjentów z potwierdzonym LPR średnia wartość
w skali RFS wyniosła 4,45. RFS wynosiło średnio 1,57
u pacjentów bez LPR (Ryc. 2).
Przeprowadzono analizy korelacji r-Spearmana
(z racji, iż zmienna: wynik w skali RFS miał rozkład
niezbliżony do rozkładu normalnego) pomiędzy wynikami w skali RFS a wynikami w skali RSI oraz
Ryan Score. W tabeli V przedstawiono współczynniki
korelacji z przeprowadzonych analiz. Analiza korelacji wykazała dodatni związek pomiędzy wynikami
w skali RFS a wynikami w Ryan Score. Oznacza to, że
im osoby miały wyższy wynik w skali RFS, tym miały
wyższy wynik w skali Ryan Score. Omówioną zależność
przedstawia rycina 4.
Częstotliwość występowania objawów refluksu
u pacjentów z LPR przedstawia rycina 5.
2PöZLHQLH
Refluks krtaniowo-gardłowy jest schorzeniem interdyscyplinarnym, wymaga kompleksowego współdziałania
wielu specjalistów w zakresie diagnostyki i terapii.
W naszej pracy chrypka była objawem zgłaszanym
37
38
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
w ramach samooceny RSI pacjenta. Przy pogłębieniu
wywiadu prawie wszyscy pacjenci zgłaszali chrypkę
poranną, która zmniejszała się lub ustępowała po
około pół godzinnej „rozgrzewce głosu”. Należała do
drugiego co do częstości objawu (za chrząkaniem)
u pacjentów z potwierdzonym LPR. Wysoka pozycja
tego objawu w porównaniu z innymi opracowaniami
[8] wynikała prawdopodobnie z faktu, iż byli to pacjenci, którzy zgłosili się do poradni laryngologicznej.
83,33% wyselekcjonowanych pacjentów z przewlekłą
chrypką miało potwierdzony przez nas LPR. Wyniki
te korespondują z rezultatami innych autorów. Wiener
i wsp. [9] potwierdzili pH-metrycznie LPR u 78% z 32
pacjentów z zaburzeniami głosu. Koufman i wsp. [3]
również potwierdzili LPR u 78% pacjentów z chrypką.
Brak patognomonicznego obrazu LPR w obrazie
laryngoskopowym. W polskim piśmiennictwie zmiany
laryngoskopowe u pacjentów z chorobą refluksową
przełyku opisywała Zalesska-Kręcicka, która podkreśliła, iż przekrwienie śluzówki jest podstawowym
objawem w krtani w LPR [10].
Maniecka-Aleksandrowicz, Domeradzka-Kołodziej
[11] na dużej grupie pacjentów zaproponowały własny
podział pięciu postaci zapalenia refluksowego krtani
i gardła dolnego. Zmiany morfologiczne w obrębie błony
śluzowej krtani w tylnym jej odcinku powtarzają się
najczęściej. W naszym materiale u pacjentów z potwierdzonym LPR nie znaleziono żadnego z obrzękiem okolicy
podgłośniowej, zwężeniem kieszonki krtaniowej, ziarniną i ziarniniakami. Wynikać to może z grupy badanej,
w której dominujące były objawy ze strony górnych dróg
oddechowych, zaś objawów gastrycznych nie było lub
były niewielkie. Fakt ten można próbować tłumaczyć
również stosunkowo małą grupą badaną, niemniej
skala RFS została stworzona przez Belafsky'ego w 2001
na podstawie obrazu krtani u 40 pacjentów z refluksem
bez rozdziału na grupy LPR/GERD.
U naszych pacjentów z potwierdzonym pH-metrycznie refluksem średni wskaźnik RFS wyniósł 4,45. Jest
to znacznie poniżej przyjętego przez Belafsky'ego punktu odcięcia 7. Wynika z tego, że rezultat RFS poniżej 7
nie wyklucza LPR. Pomiar pH w gardle stwarza nowe
możliwości nieinwazyjnej diagnostyki i monitorowania
leczenia refluksu krtaniowo-gardłowego.
2. U pacjentów z LPR potwierdzono dominujący obraz
zmian zapalnych w krtani w badaniu laryngoskopowym w postaci przekrwienia błony śluzowej
tylnego odcinka krtani.
3. U pacjentów z potwierdzonym refluksem średnia
RFS wyniosła 4,45. Wynik ten wskazuje na niską
czułość tej skali. Pomimo tego wartość RFS pozwala
na przewidywanie ciężkości refluksu na skutek
dodatniej korelacji z Ryan Score.
4. U pacjentów z LPR stwierdzono, iż chrząkanie
i chrypka są najczęstszymi objawami, zaś objawy
gastryczne występują znacznie rzadziej.
3,¥0,(11,&7:2
1.
Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability
of the reflux symptom index (RSI). J Voice, 2002;16:274–7.
2.
Koufman JA, Amin MR, Panetti M. The prevalence of
reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice
disorders. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;123:385–388.
3.
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones, Global
Consensus Group. The Montreal definition and classification
of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based
consensus. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900–1920.
4.
Goloub JS, Johns MM 3rd, Lim JH, Del Gaudio JM, Klein
AM. Comparison of an oropharyngeal dual pH probe and
a standard pH probe for diagnosis of laryngopharyngeal
reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2009;118(1):1–5.
5.
Dymek A, Dymek L, Starczewska-Dymek L, Dymek
T, Nowak K. pH-metria gardła w diagnostyce refluksu
krtaniowo-gardłowego (LPR). Alergia, 2009;3:39–41.
6.
Makosiej R, Durko A, Trzeciak-Jędrzejczyk A, Małecka M,
Kosielska J, Czkwianians E. pH-metria gardłowo-krtaniowa
w diagnostyce przewlekłych zapaleń układu oddechowego.
Gastroenterol P, 2010;17(5):339–342.
7.
Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and
reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope,
2001;111:1313–7.
8.
Skrzypczak W. Zapalne i nowotworowe zmiany błony śluzowej w krtani w chorobie refluksowej. Otolaryngol Pol,
2011;65(1): 66–67.
9.
Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Richter JE,
Castell DO. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 24-h ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol, 1989;84(12):1503–8.
10. Zalesska-Kręcicka M, Wosko-Czapnik D, Kręcicki T i wsp.
:QLRVNL
1. W oparciu o pH-metrię gardła potwierdzono LPR
u 83,33% wyselekcjonowanej grupy pacjentów
z przewlekłą chrypką, z RSI≥13, niepalących, nienarażonych na wysiłek głosowy i pracę w zapyleniu.
Objawy laryngologiczne u chorych z chorobą refluksową
przełyku. Otolaryngol Pol, 2003;57(6):819–822.
11. Maniecka-Aleksandrowicz
B,
Domeradzka-Kolodziej
A.
Zmiany w krtani i w krtaniowej części gardła w chorobach
górnego odcinka przewodu pokarmowego. Otolaryngologia,
2004;3(3):109–116.
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \