BGM-2.6624.___________20...... Urząd Miasta Mikołów Referat

Urząd Miasta Mikołów
Referat Zagospodarowania Przestrzennego
Rynek 16
43-190 Mikołów
BGM-2.6624.___________20......
WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO
(Załącznik do rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji)
Imię
Nazwisko
Wnioskodawca
Adres zamieszkania
Dane kontaktowe
Miejscowość:.............................................
Telefon: ...................................................
Ulica …....................................................
e-mail ......................................................
Kod pocztowy: .........................................
Nr domu …..............Nr lokalu .................
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej
Adres siedziby
Miejscowość:.............................................
Dane kontaktowe
Ulica …....................................................
Telefon:. .....................................................................
Kod pocztowy: .........................................
e-mail ........................................................................
Nr domu …..............Nr lokalu .................
Miejscowość
Ulica
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek
Obręb ewidencyjny
Numer działki
Usytuowanie budynku*
ewidencyjnej
1.Budynek naziemny
2.Budynek podziemny
Status budynku**
1.Budynek istniejący
2.Budynek w trakcie budowy
3.Budynek prognozowany
Załącznik:
1.Kopia mapy zasadniczej w skali 1:1000 , na której kolorem..........................................wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku
2.Kserokopia aktu własności
Mikołów, dnia, ......................................podpis wnioskodawcy................................................................
*Niepotrzebne skreślić
**Właściwe podkreślić