DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PRACOWNIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
PRACOWNIE ORANGE. DARMOWE MULTIMEDIALNE ŚWIETLICE W
MIEJSCOWOŚCIACH DO 40 TYS.
Dane kontaktowe uczestnika/uczestniczki
Imię(imiona)
Nazwisko
Adres zamieszkania (dane kontaktowe)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu/lokalu
telefon stacjonarny
telefon komórkowy
adres poczty elektronicznej
Dane kontaktowe rodzica/opiekuna (dot. osób niepełnoletnich)
Imię(imiona)
Nazwisko
telefon stacjonarny
telefon komórkowy
Adres do korespondencji
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu/lokalu
……………………
miejscowość, data
uczestnika(niczki) projektu
…………………………………
podpis rodzica/opiekuna
………………………
podpis
,,Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)."
Krótka charakterystyka pomysłu na wykorzystanie Pracowni Orange z pożytkiem dla
mieszkańców
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