Ankieta dla gminy, deklarującej wolę przyjęcia repatriantów

Ankieta dla gminy, deklarującej wolę przyjęcia repatriantów
1. Gmina
LEGIONOWO
2. Powiat
LEGIONOWSKI
3. Województwo
MAZOWIECKIE
4. Informacje
Duże miasto | - |
Małe miasto | X |
o miejscowości,
w której mają
zamieszkać
repatrianci
Liczba mieszkańców około 50.000
* właściwy
zaznaczyć x
Liczba szkół:
Wieś | _ |
Odległość od miasta wojewódzkiego .....22 km
podstawowych 7
gimnazjalnych 4
średnich
wyższych 1
4
w przypadku braku szkoły podstawowej lub gimnazjum proszę podać odległość
do szkoły i sposób dowozu dzieci......................................................................
....................................................
5. Adres lokalu
przeznaczonego
dla repatrianta
(-ów)
Miejscowość:
LEGIONOWO
ulica: POLSKIEJ ORGANIZACJI WOJSKOWEJ
nr domu:
budynek w trakcie budowy
kod pocztowy:
05 -120
6. Dane
o lokalu
Rodzaj mieszkania (np. lokal mieszkalny samodzielny, niesamodzielny, dom
jednorodzinny, gospodarstwo rolne itp. ):
lokal mieszkalny samodzielny
Liczba: izb .....3.....,w tym pokoi.... 2 ......., piętro:...... I ......
Powierzchnia użytkowa ... 44,4 m²
* właściwy
zaznaczyć x
Powierzchnia gruntu ........... m kw.
Forma przekazania lokalu*:
Umowa najmu
|X|
Darowizna
|
Użyczenie
|_|
Dzierżawa
Sprzedaż
|_|
Cena ................ zł.
|_|
Inna (jaka ?)
............................................................................................................................................
Termin przekazania lokalu: czerwiec 2006 r.
Przewidywany miesięczny koszt utrzymania lokalu
energię elektryczną.
około 400- zł. + opłata za zużytą
Informacje na temat lokalu* :
* właściwe
zaznaczyć x
ciepła woda
|x|
kuchnia
|x|
zimna woda
|x|
łazienka
|x|
gaz miejski
_
prysznic
|x|
butle gazowe
_
wanna
|x|
elektryczność
|x|
WC
|x|
centralne ogrzewanie
ogrzewanie gazowe
|x|
_
ogrzewanie elektryczne _
piece
_
terma elektryczna _
inne informacje:..................................................................................................................
Status prawny i forma prawna właściciela lokalu, adres:
własność Gminy Legionowo
ul. marsz. Józefa Piłsudskiego 3
05-120 Legionowo
7. Inne istotne
informacje
(pożądane przez
gminę kwalifikacje
zawodowe repatrianta,
odległość od ośrodka
zdrowia, urzędów itp.)
- rodzina w wieku produkcyjnym z wyższym wykształceniem
- odległość od Ośrodka Zdrowia 1,5 km.
- odległość od Urzędów 2 km.
podpis osoby upoważnionej:
Legionowo dn........................
........................................................