FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU - sqma

Projekt systemowy „Twoja AKTYWNOŚĆ szansą na sukces!” współfinansowany
ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZAŁĄCZNIK NR 1B
SYN/CÓRKA
NR W REJESTRZE ZGŁOSZEŃ :
został/a zakwalifikowany/a
do udziału w klubie „SQMA”
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU
„Twoja AKTYWNOŚĆ szansą na sukces!” – Klub Młodzieżowy
(RODZIC / OPIEKUN PRAWNY)
I. Dane osobowe:
Imię (imiona)…………………………………………………………………………………….. ….
Nazwisko ………………...........……………………………………………………………………..
Adres zamieszkania:………………. ……………….................................................................
Nr telefonu: ………………….……….. alternatywny numer telefonu.: ......……………………
Adres poczty elektronicznej (e-mail): ……………........……...…………………………….….…
Posiadane wykształcenie (zaznacz krzyżykiem):
 podstawowe
 gimnazjalne
 ponadgimnazjalne (szkoła zawodowa lub inne szkoły bez matury)
 pomaturalne (technikum/liceum)
 wyższe
II. Kryteria uczestnictwa w Projekcie
Spełniam kryteria uczestnictwa w Projekcie (zaznacz krzyżykiem):
• zamieszkuję na terenie Nowego Sącza,
 tak  nie
• jestem osobą nieaktywną zawodowo
 tak  nie  tak
• osobą bezrobotną
lub,
lub,
 nie  tak  nie
•
zatrudnioną
•
ja lub osoby przebywające ze mną we wspólnym gospodarstwie  tak  nie
domowym (w tym rodzina) korzystam z pomocy społecznej (na
podstawie art.ustawy o pom. społecznej z dn. 12 marca 2004
roku(Dz.U z 2004r Nr 69,poz. 593 z późn. zm).
• jestem rodzicem /opiekunem prawnym .
………………………………………, który/a złożył/a formularz
zgłoszeniowy do Klubu „SQMA” do grupy młodzieży
 tak  nie
III. Informacje dodatkowe:
1. W jaki sposób Pan/Pani dowiedział/a się o Klubie Młodzieżowym?
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
2. Które z propozycji Klubu są dla Pani/Pana interesujące?
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
3. Oczekiwania względem Projektu:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Czy posiada Pan/Pani orzeczenie o niepełnosprawności?
 nie
 tak:
w stopniu lekkim
w stopniu umiarkowanym
w stopniu znacznym
IV. Oświadczenia
1. Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Klubie „SQMA”.
2. Powyższe dane są prawdziwe.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu
zgłoszenia dla potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U, Nr. 133 poz.883 z późn.zm).
Nowy Sącz, dn. ……………..…………….
………..………..…………………….…………
Czytelny Podpis Potencjalnego Uczestnika
(wypełnia specjalista ds rekrutacji):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..............
...................................................................................................................................................
Kryteria uczestnictwa:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Zagrożenie wykluczeniem społecznym:
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Motywacja (gdzie: 1 motywacja najsłabsza, 6 motywacja bardzo duża)
1
2
3
4
5
6
…………………………………………………
Data i czytelny podpis