Formularz zgłoszeniowy

KARTA REJESTRACYJNA
Wypadki przy pracy a zróżnicowanie stopy procentowej składek na ubezpieczenie
wypadkowe – zależność od poziomu zagrożenia wypadkami przy pracy
i chorobami zawodowymi
Dane Zgłaszającego:
Imię
Nazwisko
Nazwa firmy
NIP
REGON
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
E-mail
Branża:
Przetwórstwo przemysłowe
Budownictwo
Handel hurtowy i detaliczny
Transport
Naprawa pojazdów samochodowych i motocykli
Edukacja
Opieka zdrowotna i pomoc społeczna
Inna – jaka? ………………………………………………......
Lista osób zgłoszonych na szkolenie:
1
Imię
Nazwisko
2
Imię
Nazwisko
3
Imię
Nazwisko
4
Imię
Nazwisko
Termin szkolenia:




ZIELONA GÓRA
GORZÓW WIELKOPOLSKI
Lokalizacja*
MIĘDZYRZECZ
Data
22.09.2015
23.09.2015
06.10.2015
07.10.2015
 08.10.2015
NOWA SÓL
 15.10.2015
ŚWIEBODZIN
 16.10.2015
ŻARY
 21.10.2015
*Dokładna lokalizacja zostanie podana do 5 dni roboczych przed rozpoczęciem szkolenia. Informowanie uczestników nastąpi drogą telefoniczną i mailową.
Warunkiem uczestnictwa w szkoleniu jest wypełnienie niniejszego formularza zgłoszeniowego.
Tel. +48 76 75 41 516
Kontakt i zgłoszenia:
Bernadetta Biesiada
Joanna Kubisiak
Fax +48 32 44 70 918
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Rezygnacja z uczestnictwa jest możliwa najpóźniej na 5 dni roboczych przed datą rozpoczęcia szkolenia. W przypadku powiadomienia na mniej niż
5 dni roboczych Zgłaszający ponosi koszty szkolenia w wysokości 90 zł netto.
Pieczątka firmowa
Data
Podpis osoby uprawnionej do
zgłaszania udziału pracowników
w szkoleniach
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie powyższych danych osobowych przez firmę TEAM PREVENT zgodnie z ustawą z 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 z późn. zm.). Wiem, że mam pełne prawo do wglądu i zmiany swoich danych, jak też ich usunięcia z bazy.
Niniejszy dokument jest własnością TEAM PREVENT POLAND Sp. z o.o.
Wszelkie prawa autorskie zastrzeżone. Zabrania się przedruku całości lub jakiekolwiek części niniejszego dokumentu bez zgody Zarządu Spółki.