Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo

125/PNP/SW/2013
Wzór formularza asortymentowo-cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część nr 1- Klej tkankowy
Lp
Ilość
zamawiana
Nazwa asortymentu
1
Klej tkankowy 2 ml
10 szt
2
klej tkankowy 4 ml
5szt
Cena
jednostkowa
netto
Wartość
netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/ Nr
katalogowy lub inny
numer identyfikujący
produkt
Razem
Uwagi do zamówienia:
Dwuskładnikowy fibrynowy klej tkankowy składający się z trombiny (500j.m), fibrynogenu, chlorku wapnia i aprotyniny o pojemności 2 ml, 4 ml
Wymagana dokumentacja Pozycja nr 1
- parametry techniczno – uŜytkowe str.........oferty,
- Deklaracja zgodności
str…………oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
Wymagana dokumentacja Pozycja nr 2
- parametry techniczno – uŜytkowe str.........oferty,
- Deklaracja zgodności
str…………oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
……………………………………………….
Podpis Wykonawcy wraz z imienną pieczątką
125/PNP/SW/2013
Wzór formularza asortymentowo-cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część nr 2 – Płynna matryca hemostatyczna
Lp
Nazwa asortymentu
1
Płynna matryca hemostatyczna o pojemności 5
ml zawierająca w zestawie Gelatin Matrix
pochodzenia wołowego, liofilizowaną
trombinę ludzką 2500 j.m., roztwór chlorku
wapnia 200µmol (CaCl2 niezbędnego dla
zwiększenia skuteczności hemostatycznej), 2
końcówki do aplikacji oraz kilku akcesoriów
do mieszania (zestaw igłowy)
Ilość
zamawiana
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
%
Wartość brutto
Producent/ Nr
katalogowy lub inny
numer identyfikujący
produkt
5 szt
Razem
Wymagana dokumentacja Pozycja nr 1
- parametry techniczno – uŜytkowe str.........oferty,
- Deklaracja zgodności
str…………oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
……………………………………………….
Podpis Wykonawcy wraz z imienną pieczątką
125/PNP/SW/2013
Wzór formularza asortymentowo-cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ