Formularz zgłoszeniowy - Uniwersytet Technologiczno

Projekt „Matematyka – logiczny wybór na przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 do Regulaminu
płatnych staży zawodowych
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
na płatny staż zawodowy
w ramach projektu „Matematyka – logiczny wybór na przyszłość"
Ja, niżej podpisany/a .......................................................................................................................
(czytelnie imię i nazwisko uczestnika/uczestniczki projektu)
deklaruję swój udział w 5-ciomiesięcznym lub 3-miesięcznym / wyłącznie 3-miesięcznym* płatnym
stażu zawodowym.
I.
Informacje o kandydacie:
Kierunek studiów: ............................
rok studiów .................
Data urodzenia:
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
....................
nr albumu ......................
Średnie ocen ze wszystkich zakończonych semestrów tj. od I sem. do V sem. włącznie:
I sem.:
........................
II sem.:
........................
III sem.:
........................
IV sem.:
........................
V sem.:
........................
Orzeczenie o niepełnosprawności*: TAK, NIE
II.
Potwierdzenie powyższych danych przez Biuro Obsługi Studenta
Potwierdzam prawdziwość danych
.................................................................................
pieczęć i podpis pracownika Biura Obsługi Studenta
* niepotrzebne skreślić
Biuro Projektu: Uniwersytet Technologiczno-Humanistyczny im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu
26-600 Radom, ul. Malczewskiego 20 A, pok. nr 7610, tel. 48 361 78 18, 48 361 78 04
www.zamawiane.pr.radom.pl; e-mail: [email protected]
Projekt „Matematyka – logiczny wybór na przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
III. Aktywność w projekcie
TAK
NIE
Udział w warsztatach
(potwierdzony listami obecności)
"Kurs programu Mathematica"
"Kurs Cabri, Geogebra i kalkulator graficzny"
Warsztaty matematyczne w języku angielskim
Kurs programu TeX
Praktyczne wykorzystanie umiejętności wyniesionych z warsztatów
(potwierdzony pisemnym oświadczeniem podpisanym przez promotora)
pisane pracy dyplomowej w programie TeX
Udział w konferencjach naukowych
Nazwa konferencji i data:.............................................................................
...................................................................................................................
Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w tabeli
...............................................................
pieczęć i podpis Koordynatora Projektu
IV. Oświadczenia kandydata
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się i zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Regulaminu
płatnego stażu zawodowego w ramach projektu „Matematyka – logiczny wybór na przyszłość"
............................................................
czytelny podpis kandydata
Oświadczam, że nie korzystałam/em z innych form staży w ramach projektu „Matematyka – logiczny
wybór na przyszłość”
............................................................
czytelny podpis kandydata
Biuro Projektu: Uniwersytet Technologiczno-Humanistyczny im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu
26-600 Radom, ul. Malczewskiego 20 A, pok. nr 7610, tel. 48 361 78 18, 48 361 78 04
www.zamawiane.pr.radom.pl; e-mail: [email protected]
Projekt „Matematyka – logiczny wybór na przyszłość”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu rekrutacji i realizacji stażu - zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia
29.08.1997r.( Dz. Ust. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
............................................................
czytelny podpis kandydata
Biuro Projektu: Uniwersytet Technologiczno-Humanistyczny im. Kazimierza Pułaskiego w Radomiu
26-600 Radom, ul. Malczewskiego 20 A, pok. nr 7610, tel. 48 361 78 18, 48 361 78 04
www.zamawiane.pr.radom.pl; e-mail: [email protected]