Załącznik do zawiadomienia o zakończeniu budowy lub wniosku o

Załącznik do zawiadomienia o zakończeniu budowy lub wniosku o pozwolenia na uŜytkowanie.
Karta informacyjna
(wypełnia kierownik budowy/robót)
I. Inwestor
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(Imię i nazwisko, adres)
Adres obiektu: miejscowość ……………………….……… ul. …………….………………
Nazwa i rodzaj inwestycji: ………………………………………….………………………..
Pozwolenie na budowę: decyzja Nr ………...…………...… z dnia ………………………
wydana przez ……………………………………….…………………………………………
II. Budynek
Budownictwo:
□ nowe
□ rozbudowa
Ilość budynków na działce ………………..szt.
Przeznaczenie budynku:
……………………………………………………
Dane techniczne:
a) pow. zabudowy………………………m²
b) pow. całkowita ………………………m²
c) pow. uŜytkowa ………………………m²
d) pow. usługowa ………………………m²
e) pow. uŜytkowa mieszkań ……..……..m²
f) kubatura ……………………….……..m³
g) liczba izb (kuch. + pok.) …………… szt.
h) liczba mieszkań ………………..…… szt.
i) pow. garaŜu ……………………..……m²
j) wysokość ……………………………. m
Rodzaj materiału:
a) Ściany:
□ cegła
□ pustaki
□ beton-ŜuŜel
□ drewno
□ inne materiały
b) Dach:
□
□
□
□
□
eternit
dachówka
blacha
papa
inne materiały
Liczba kondygnacji:
□ nadziemnych …………………..
□ podziemnych …………………..
Metoda wznoszenia
□ tradycyjna udoskonalona
□ wielkopłytowa
□ wielkoblokowa
□ monolityczna
□ kanadyjska
□ inna
Forma budownictwa:
□ indywidualne (nie na sprzedaŜ lub
wynajem)
□ indywidualne (na sprzedaŜ lub wynajem)
□ spółdzielcze
□ na sprzedaŜ lub wynajem
(nie
indywidualne)
□ komunalne
□ społeczne czynszowe
□ zakładowe
WyposaŜenie budynku(ów):
□ instalacja gazowa
□ instalacja gazu płynnego
□ instalacja zbiornikowa gazu płynnego
□ instalacja elektryczna
□ instalacja piorunochronna
□ instalacja wodociągowa
□ ciepła woda dostarczana centralnie
□ łazienka
□ instalacja kanalizacyjna
□ ustęp spłukiwany
□ ustęp spłukiwany z odprowadzeniem do
sieci
□ instalacja centralnego ogrzewania
□ instalacja słuŜąca ochronie środowiska
□ instalacja wentylacyjna
□ klimatyzacja
Przyłącza do budynku(ów):
□ przyłącze wodociągowe – z sieci
□ przyłącze wodociągowe – ujęcie
indywidualne
□ przyłącze kanalizacyjne – do sieci
□ przyłącze kanalizacyjne do
indywidualnego zbiornika
□ przyłącze gazowe z sieci
□ przyłącze energetyczne
□ przyłącze kanalizacji deszczowej
Ilość mieszkań wg liczby izb – dotyczy bud.
wielorodzinnych (izby = kuchnia + pok.)
□ 1-izbowe …………………….
□ 2-izbowe …………………….
□ 3-izbowe …………………….
□ 4 i więcej – izbowe ………….
III. Budowla
V. Obiekt mostowy
Dane techniczne:
a) kubatura ……………………………m³
b) pojemność …………………………m³
c) długość …………………………….m
d) szerokość …………………………….
e) wysokość …………………………….
Dane techniczne:
a) klasa drogi ……………………………..
b) długość ……………………………….m
c) szerokość …………………………….m
d) światło (skrajnia) …………………….m
e) rodzaj konstrukcji ……………………..
IV. Droga
VI. Rurociągi, przewody, linie i sieci
Dane techniczne:
a) klasa drogi ………………………………
b) długość ……………………………….m
c) szerokość …………………………….m
d) światło (skrajnia) …………………….m
e) rodzaj
nawierzchni
drogi
…………………...
Dane techniczne:
a) długość ………………………………..m
b) średnica ……………………………….mm
c) napięcie …………………………….….kV
VII. Obiekty budowlane (niewymienione w pkt. II-VII)
Dane charakterystyczne dla danego obiektu budowlanego:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Zakończenie budowy:
□ całkowite
□ przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych
□ etap ………… według pozwolenia na budowę
Terminy: rozpoczęcia budowy …………………..…………; zakończenia budowy ………...………………
Sporządził ………………………………….. dnia ………………………………
Uprawnienia bud. Nr ……………………………………
Wyjaśnienie:
W odpowiednich miejscach zaznaczyć lub wypełnić
W przypadku zgłoszenia więcej niŜ jednego budynku, kartę informacyjną naleŜy wypełniać dla
kaŜdego z nich osobno
Niniejszy formularz nie jest drukiem obowiązującym, ma jedynie charakter informacyjny i pomocniczy,
ułatwiający złoŜenie właściwych dokumentów.