Ankieta dla mieszkańców Gminy Konopiska Dane podstawowe

Ankieta dla mieszkańców Gminy Konopiska
Dane podstawowe
1 Imię i nazwisko właściciela budynku
2 Adres zamieszkania
3 Telefon
Dane dotyczące budynku
1 Adres budynku, którego dotyczy wymiana źródła ogrzewania
2 Rok budowy budynku (oddania do użytkowania)
3 Typ budynku
jednorodzinny
2
wielorodzinny
mieszkalno/usługowy
2
powierzchnia zabudowy
[m ]
powierzchnia ogrzewana
[m ]
liczba kondygnacji
szt.
liczba stałych mieszkańców
szt.
Stan techniczny budynku
1 Czy budynek jest ocieplony?
TAK
NIE
częściowo
2 Czy budynek ma ocieplony dach / stropodach?
TAK
NIE
częściowo
3 Czy budynek ma nowe okna (nie starsze niż 10 lat)?
TAK
NIE
wymiana częściowa
Dane dotyczące istniejącego źródła ciepła
1 Rodzaj źródła ciepła
2
kocioł gazowy
kocioł na węgiel
kocioł na gaz
kocioł na olej
kocioł na pelet
kocioł na miał
inne (podać jakie)
kocioł elektryczny
Moc kotła (informacja na tabliczce
Rok produkcji kotła (informacja na tabliczce znamionowej,
ewentualnie data montażu):
znamionowej):
3 Ilość zużywanego paliwa
4
jest
energia
TAK
NIE
m3/rok
(lub)
ton/rok
Czy w
budynku wykorzystywana
odnawialna? (jeśli TAK to wskaż typ)
[kW]
pompa ciepła
kolektory słoneczne
ogniwa fotowoltaiczne
przydomowy wiatrak
Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej (c.w.u.)
zbiornik, zasilenie z tej samej kotłowni co ogrzewanie
elektryczne podgrzewacze przepływowe
terma elektryczna (zbiornik)
piecyk gazowy
inne (podać jakie) :
Dane dotyczące nowego źródła ciepła
1 Planowane nowe źródło ciepła
kocioł gazowy
kocioł 5 klasy na pelet
kocioł na olej
kocioł 5 klasy na węgiel
kocioł elektryczny
2 Moc planowanego nowego źródła ciepła
[kW]
3 Planowany termin wymiany:
rok
Uwagi
(data i podpis)
Ankietyzacja jest dobrowolna, jednak ma na celu ustalenie ilości chętnych gospodarstw domowych, dla których będą przygotowane zasady
uzyskiwania dofinansowania modernizacji źródeł ciepła.
Wypełnienie ankiety nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania.
Ankietę prosimy złożyć w terminie do 31.03.2017r. w Urzędzie Gminy Konopiska lub wysłać za pośrednictwem poczty
Działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. nr 101 z 2015r. Poz. 2135 z póź. zm.) wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Konopiska na potrzeby przygotowania projektu. Dane osobowe gromadzone są
przez Gminę Konopiska, ul. Lipowa 5, 42-274 Konopiska
Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; zostałem poinformowany o przysługujacym mi prawie dostępu do moich danych i ich
poprawianiu.