Formularz przedszkole 2011

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA
PRZEDSZKOLNEGO W KOBIELACH WIELKICH
NA I PÓŁROCZE 2012 ROKU
Uwaga:
Formularz naleŜy złoŜyć w sekretariacie PSP w Kobielach Wielkich w terminie do dn. 09.12.2011 r.
wraz z dokumentacją potwierdzającą zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym.
Pieczęć szkoły i podpis osoby przyjmującej Kartę:
Tutaj wypełnia szkoła:
Formularz złoŜono dnia:
-
-
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Zespołu Wychowania Przedszkolnego w Kobielach Wielkich
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Numer PESEL
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nazwisko
(dzień – miesiąc - rok)
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DZIECKA
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
Miejscowość
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
Miejscowość
DANE MATKI / OPIEKUNKI DZIECKA
DANE OJCA / OPIEKUNA DZIECKA
Imię
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Ulica
Kod
pocztowy
Nazwisko
Nr domu Nr lokalu
Miejscowość
Ulica
Kod
pocztowy
Nr domu Nr lokalu
Miejscowość
Telefony kontaktowe (dom, praca, komórka, inne)
Telefony kontaktowe (dom, praca, komórka, inne)
Gdzie
Tel.
Gdzie
Tel.
Gdzie
Tel.
Gdzie
Tel.
Zakład pracy matki / opiekunki
Zakład pracy ojca / opiekuna
Nazwa
Nazwa
Ulica
Kod
pocztowy
Nr domu
Miejscowość
Ulica
Kod
pocztowy
Nr domu
Miejscowość
POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Godziny pobytu dziecka
Dziecko będzie korzystać z posiłków:
(zaznaczyć znakiem X właściwe kwadraty)
od godz. ……....
do godz. …..……..
1. śniadanie
3. podwieczorek
2. obiad
INFORMACJE O DZIECKU (zaznaczyć właściwe kwadraty)
1. Dziecko samotnej matki lub ojca (patrz: pouczenie)
2. Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub
umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność
do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji
3. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej:
1. tak
2. nie
1. tak
2. nie
1. tak
2. nie
4. Dziecko zameldowane (wraz z rodzicem/rodzicami) na terenie Gminy Kobiele Wielkie
a) na pobyt stały
1. oboje rodzice
2. jeden rodzic
b) na pobyt tymczasowy od dn. ………………… do dn. …………………………
1. oboje rodzice
2. jeden rodzic
c) brak zameldowania na terenie Gminy Kobiele Wielkie
1. oboje rodzice
2. jeden rodzic
Potwierdzenie zameldowania przez Ewidencję Ludności
w Urzędzie Gminy w Kobielach Wielkich
…………………………………………………..
data
…………………………………………………...
pieczęć i podpis
5. Dziecko, którego rodzeństwo zgłaszane jest
jednocześnie do tego samego przedszkola w ZWP
dwoje lub więcej rodzeństwa
jedno rodzeństwo
6. Dziecko posiadające rodzeństwo poniŜej
18 roku Ŝycia:
dwoje lub więcej rodzeństwa
jedno rodzeństwo
7. Dziecko, którego rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony
w wymiarze pełnego etatu lub studiuje w systemie dziennym
8. Dziecko, którego rodzic jest
oboje rodzice
jeden rodzic
oboje rodzice
jeden rodzic
oboje rodzice
jeden rodzic
co najmniej 0,5 etatu
zatrudniony w wymiarze
poniŜej 0,5 etatu
W przypadku rodziców/opiekunów prowadzących gospodarstwo rolne:
Potwierdzenie przez Wydział Podatków Urzędu Gminy w Kobielach Wielkich posiadania gospodarstwa rolnego
w ha fizycznych i przeliczeniowych
…………………………………………….
data
……………………………………………
pieczęć i podpis
9. Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność (do 16 lat) oraz znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności (powyŜej 16 lat)
10. Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu powyŜej 5 godzin dziennie
11. Szczególna sytuacja rodzinna (np. dziecko niepełnosprawne, z orzeczeniem z Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej, rodzina korzystająca z pomocy GOPS)
12. Stałe choroby, wady rozwojowe dziecka, kalectwo, alergie pokarmowe itp.(potwierdzone stosownym zaświadczeniem
lekarskim)
Inne uwagi rodzica / opiekuna – (m. in. proszę podać informację, czy dziecko będzie korzystało z leŜakowania)
Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, Ŝe podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, Ŝe Dyrektor Szkoły w celu weryfikacji podanych danych moŜe zaŜądać niezwłocznego dostarczenia
dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Zgłoszenia. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez ZWP zadań
edukacyjnych, wychowawczych i opiekuńczych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
Data wypełnienia zgłoszenia
(dzień – miesiąc – rok)
Podpis matki / opiekunki
Podpis ojca / opiekuna
Dokumentacja potwierdzająca zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym:
(naleŜy ją dołączyć do Karty zgłoszenia składanej w ZWP)
1) Odpis aktu urodzenia dziecka
2) Inna dokumentacja:
Do pkt. 1 - Akt zgonu rodzica dziecka; wyrok sądu rodzinnego dotyczący powierzenia wykonywania władzy
rodzicielskiej; zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności;
odpis aktu małŜeństwa z adnotacją o rozwodzie lub wyrok sądu o rozwodzie;
oświadczenie rodzica, Ŝe dziecko nie jest wychowywane wspólnie z drugim rodzicem;
Do pkt.2 - Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy
Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie
o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez ZUS
Do pkt. 3 - Postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej lub zaświadczenie z Gminnego
Ośrodka Pomocy Społecznej o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej
Do pkt. 6 - Akty urodzenia dzieci (do wglądu)
Do pkt. 7 i 8 - Zaświadczenie z uczelni potwierdzające odbywanie studiów dziennych;
zaświadczenia potwierdzające miejsce zatrudnienia, jego wymiar i czas pracy rodziców;
w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej – aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej oraz dokument potwierdzający opłacanie składek ZUS;
oświadczenie o prowadzeniu działalności rolniczej;
zaświadczenie z Urzędu Pracy dla osób bezrobotnych lub oświadczenie, Ŝe rodzic/opiekun nie pracuje
Do pkt. 9 - Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy
Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
Do pkt.11 - Orzeczenia, opinie lub inne dokumenty potwierdzające stan faktyczny
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ z dnia ……………………………………….
Komisja zakwalifikowała / nie zakwalifikowała dziecko do ZWP
Podpis Przewodniczącego Komisji:
Podpisy Członków Komisji: