Agencja Rynku Rolnego Załącznik nr 2 do umowy Wniosek o

Agencja Rynku Rolnego
Załącznik nr 2 do umowy
Wniosek o refundację
Wpm_P2_f1
W
P
M
0
2
0
1
V
6
Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną
/Jeżeli podmiot uprawniony nie posiada nalepki identyfikacyjnej – proszę
wpisać poniżej numer rejestracyjny otrzymany w ARR /
Pieczątka kancelarii
*
UWAGI:
1.
Do wypełnienia formularza używaj DRUKOWANYCH LITER.
2.
Przy wypełnianiu formularza nie używaj korektora.
3.
Wypełniony formularz należy przesłać do Biura Produktów Zwierzęcych i Biopaliw w Centrali ARR.
4.
Niniejszy formularz wniosku o refundacji na realizację projektu „Wsparcie rynku produktów pszczelich” należy złożyć najpóźniej
ostatniego dnia umownego terminu zakończenia realizacji projektu.
Dotyczy projektu nr
Dotyczy umowy nr
zawartej w dniu
-
-
1. Nazwa podmiotu uprawnionego
2. Adres siedziby podmiotu uprawnionego
3. Nazwa banku
4. Nr rachunku
Wersja: 6.0
Strona 1 z 5
Agencja Rynku Rolnego
Załącznik nr 2 do umowy
Wniosek o refundację
Wpm_P2_f1
SZCZEGÓŁOWE ZESTAWIENIE WYDATKÓW
5. Zestawienie faktur lub rachunków, według rodzaju poniesionych wydatków
Wydatki zaakceptowane przez ARR
WYDATKI PONIESIONE (wypełnia podmiot uprawniony)
Lp.
1
Nr faktury
lub
rachunku
Data
wystaw
ienia
Wyszczególnienie
wydatków poniesionych
wraz z opisem 1)
2
3
4
Wersja: 6.0
Ilość
5
Jednos
tka
[np. szt.
dzień
osoba]
6
[zł]
Wart
ość
netto
[zł]
Stawka
VAT
[%]
Kwota
VAT
[zł]
Wartość
brutto
[zł]
Wartość
netto
[zł]
Kwota
VAT
[zł]
Wartość
brutto
[zł]
7
8
9
10
11
12
13
14
Cena
jedn.
netto
Strona 2 z 5
Agencja Rynku Rolnego
Załącznik nr 2 do umowy
Wniosek o refundację
Wpm_P2_f1
Suma
1)
opis w zależności od środka wsparcia
Wersja: 6.0
Strona 3 z 5
Agencja Rynku Rolnego
Załącznik nr 2 do umowy
Wniosek o refundację
Wpm_P2_f1
Proszę o zwrot kosztów poniesionych na realizację umowy, zgodnie ze szczegółowym zestawieniem wydatków
oraz załączonymi dokumentami, w wysokości:
,
zł
OŚWIADCZENIE
•
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w pkt. 6 formularza opisują wydatki finansowe poniesione w ramach realizacji umowy i są
zgodne z danymi w dokumentach finansowych (rachunkach lub fakturach).
•
Oświadczam, że projekt zrealizowany jest zgodnie z zapisami umowy na realizację projektu.
•
Oświadczam, że na działania realizowane w zakresie przedmiotowego projekt nie uzyskałem dofinansowania i nie ubiegam się o
dofinansowanie z innych środków publicznych.
Imię i nazwisko: osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu uprawnionego zgodnie z KRS lub EDG
Miejsce sporządzenia
Wersja: 6.0
Podpis i pieczęć
Data
Strona 4 z 5
Agencja Rynku Rolnego
Załącznik nr 2 do umowy
Wniosek o refundację
Wpm_P2_f1
7. WYPEŁNIA AGENCJA RYNKU ROLNEGO
Zaakceptowana kwota refundacji po uwzględnieniu wyników kontroli:
(w zł)
,
Słownie:
Uzasadnienie wysokości zaakceptowanej kwoty refundacji (w przypadku, jeśli jest inna niż kwota wnioskowana)
Podział zaakceptowanej kwoty refundacji pod względem źródeł finansowania:
[zł]
Wartość netto refundowana ze środków UE
Wartość netto refundowana z budżetu krajowego
Kwota podatku VAT (dotyczy podmiotów, którym nie
przysługuje odliczenie podatku VAT naliczonego)
Sprawdził / Zatwierdził (data i podpis)
Pracownik 1
Pracownik 2
Kierownik Działu
Dyrektor BZB
Wersja: 6.0
Strona 5 z 5