Wytrzewienie Kiedy i jak leczyć ?
Transkrypt
Wytrzewienie Kiedy i jak leczyć ?
Wytrzewienie Kiedy i jak leczyć ? Iwon a Maroszyń ska Klin ika In ten sywnej Terapii i Wad Wrodzon ych Noworodków i Niemowląt Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi N - 303 Terminacja ciąży < 24 hbd 17 – 6% Poronienia 7 – 2% Martwe urodzenia 8 – 3% Żywo urodzone 271 – 89% Zgon noworodka 5 7 – inne wady Umieralność prenatalna – 10,6% Zgony noworodków – 3,5% Co 7 dziecko (14%) z wytrzewieniem ginie • Częstość 1,62/10 000 (0,3 – 4,8) – Urodzenia – 5 790 tys. – Wytrzewienie - 936 Watkin s 1943 r 1947 (Gross, Su rg Gyn ecol Obstet, 1948) – odreparowan e fałdy skóry 1963 (Ju dd, Su rgery, 1965) – 2 pierwsze przeżycia • 1967 - materiał syntetyczny (Schuster, Surg Gynecol Obstet, 1967) • Lata 70-te XX w – 1971 – Allen 1969, Hollabaugh 1973, J Pediatr Surg – Intensywna terapia noworodka, TPN, SILASTIC 1 2 50% 3 4 Czy zamykać powłoki jednoetapowo czy stopniowo z wykorzystaniem „silo” ? 1977 – 46 noworodków / 6 powikłanych atrezją Amou ry, Su rgerySu rgery, 1977 • Przebieg kliniczny – Niedrożność – przeżywalność (33% vs 66%) Amoury, 1977, Surgery – Perforacja – Martwica jelit – Skręt – Zaburzenia motoryki jelit – Zespół krótkiego jelita – Niewydolność wątroby / przeszczep – Zgon – Przedłużony TPN, wentylacja, hospitalizacja • Wytrzewienie → kategoryzacja – Proste – Powikłane $40,277 $106,590 CAPSNet – 505 / 409 2005-2008 2008-2010 225 184 • „Matowe jelita” – zmienione zapalnie – Brak – 0; średniego stopnia – 1; intensywne - 2 • Martwica jelita – Brak - 0; ogniskowa - 1; rozlana – 2 • Niedrożność jelita – Brak – 0; prawdopodobna – 1; obecna – 2 • Perforacja – Brak -0; obecna - 2 Leczenie - główne cele • Zabezpieczen ie wytrzewionych jelit (worek) • Jak n ajszybsze zamkn ięcie powłok • • – Uszkodzenie trzewi – Zespół cieśni brzusznej Zapewn ienie prawidłowej wolemii = prawidłowy tran sport tlen u – Resuscytacja płynowa – Podaż płynów 120 ml/kg – Wyrównywanie niedoboru elektrolitów Zapobiegan ie zakażen iom – an tybiotykoterapia – – • Ampicylina + Gentamycyna ( Penicylina + inhibitor βlaktamaz ) + gantamycyna Prawidłowe żywien ie – TPN – Jak najszybciej mf L. zwiotczające SN – 10 (26%) Goretex zamiast powięzi SILO GA 6 7 35,8 SN – 18 (69%) 3 36,8 81% • N – 705 • Wł.- 565 • Zamkn ięcie powięzi – 436 • Przeżycia - 98% • Zamkn iecie „flap” – 129 • Przeżycia - 98,5% N – 14 (1995 – 1997) Zgony dwa ( skręt krezki, atrezja + perforacja Czas interwencji – 3 – 11h Która metoda lepsza?? • Wybór chirurga • Przypadkowy wybór metody • Odsetek niepowodzeń – Czas przyjęcia (noc) – Inborn / outborn – Czas wykonania zabiegu (< 6h, < 12) – Doświadczenie chirurga • Brak wpływu rodzaju wady na wybór metody N - 129 Wytrzewienie – doświadczenia własne Przeżycia – 57 z 68 (83%) . Terapia płynowa Przeżycia – 31 z 42 (74 %) Strategia wentylacji Zwiotczenie Sala porodowa Przeżycia (N-26) – 100% 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1991 1993 1995 1997 Liczba przyp. 1999 Przeżycia 2001 2003 Wytrzewienie – doświadczenia własne Zamykan ie powłok w SP . Zmian a protokołu IT Wymian a płyn u owodn iowego 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1991 1995 1999 Liczba przyp. 2003 Przeżycia 2007 Liniowy (Przeżycia) 2011 Leczenie prenatalne • Amnioinfuzja – 0,9% NaCl (37 ◦C) – Małowodzie i zabu rzen ia rytmu serca » • Dommergues et al. 1996; Sapin et al. 2000 Wymiana płynu owodniowego – 0,9% NaCl (37 ◦C) – Model zwierzęcy » • Luton et al. 2000; Aktug et al., 1995 Badania retrospektywne – Brak objawów u boczn ych – Brak korzyści » Luton,1999, 2003 – Dwa razy w miesiącu w trzecim trymestrze » Midrio et al, 2007 Płyn owodniowy III trymestr ciąży pH Smółka Mocz Poród przedwczesny Wymiana płynu owodniowego Wytrzewienia - doświadczenia własne 18 16 14 12 N – 60 10 8 6 4 Przeżycia – 56 (93%) 2 Przeżycia – 6 (60 %) Amioinf.- 10 0 2001-2003 N 2004-2006 przeżycia 2007-2009 2010-2012 amnioinfuzja 2013-2014 zgony amn. Wymiana płynu owodniowego • Wymiana płynu owodniowego – N →10 • Zgony – 4 – 1200g;1350g, 1700g, 2300g – 28 t.c.; 31 t.c., 34 t.c., 36 t.c. • Wentylacja (9 dób) • Żywienie enteralne > 100ml/kg/dobę (17 dób) – 24 doba – Przeżycia 27 • Hospitalizacja (24 doby) – 39 dn i – Przeżycia 65 dn i Podsumowanie • Odprowadzenie i pierwotne zamknięcie ubytku – Technika „flap” • Jak najszybsze zamknięcie ubytku – Sala porodowa • Flora matki • Gazy anestetyczne • Wentylacja 1 – 3 dni • MF- 1 doba / wyjątek – Atrezja – Perforacja • FEF – 17 doba • Ustalenie postępowania w zależności od typu wytrzewienia N- 303 Dgn. prenatalna - 223 90% śr. 5x (1 -11) 85% śr. 5x (1 -16) 52% śr. 5x 113-100% 16 -7% 11-5% Poród • Termin porodu ustalany na podstawie wskazań położniczych • Unikać porodu przed 37 tyg.c. u noworodków z wytrzewieniem niepowikłanym • Należy ocenić dojrzałość płodu w przypadku porodu przed 39 tyg.c. • Poród po 39 0/7 tyg.c. przy braku wskazań • Poród siłami natury. Cięcie cesarskie tylko jeżeli są wskazania inne niż wytrzewienie Wrodzone wytrzewienie - postępowanie • Zacisnąć pępowinę około 30 cm od pierścienia – Ułatwia to leczenie z zastosowaniem „silo” • Kontrola temperatury • Pozycja na prawym boku. Umieścić dolną część ciała w „worku” luźno zawiązanym pod pachami. • Obserwować stan ukrwienia jelit • Sonda do żołądka (najlepiej Replogla) • Dostęp iv - żywienie – Nie ma przeciwwskazań do kaniulacji żyły pępowinowej • Podaż płynów 120 ml/kg – do zabiegu • Może być konieczność podaży Na+ w pierwszej dobie Podsumowanie – leczenie prenatalne • Wymiana płynu owodniowego – Ostatni trymestr – Dwa razy w tygodniu ? – Ciągła – badania eksperymentalne • Badania kliniczne – Brak korzyści – Metoda stosunkowo bezpieczna • Trial of AMNIOECHANGE in Gastroschisis Affected Foetuses – Assistance Publique - Hôpitaux de Paris.