Wniosek - bip - koźmin wielkopolski

Koźmin Wlkp. dn.............................
................................................................
(imię, nazwisko lub nazwa firmy)
................................................................
(adres zamieszkania lub siedziby w przypadku firmy)
Burmistrz Miasta i Gminy
Koźmin Wielkopolski
................................................................
(numer telefonu kontaktowego)
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
1. Wnioskowane do usunięcia drzewa:
Numer
drzewa
Gatunek drzewa
Obwód pnia
(cm) mierzony
na wysokości
130cm
Lokalizacja drzewa
(nr działki, miejscowość)
Planowany termin usunięcia
drzewa
(data, do której wnioskodawca planuje
usunąć drzewo)
Przyczyna zamierzonego
usunięcia drzewa
(np. zagrożenie
bezpieczeństwa, obumarłe,
kolizja z budową, inne)
1
2
3
4
5
2.Wnioskowane do usunięcia krzewy:
Nr
Gatunek krzewu
Wielkość
Lokalizacja krzewu
powierzchni
(nr działki, miejscowość)
z której zostaną
usunięte krzewy
m2
Planowany termin usunięcia
krzewu
Przyczyna zamierzonego
usunięcia krzewów
(data, do której wnioskodawca
planuje usunąć drzewo)
1
2
Uwaga !!!
W tabeli należy uwzględnić wszystkie drzewa (krzewy) przeznaczone do usunięcia. Każde drzewo wpisujemy w osobnym wersie
(w przypadku braku miejsca należy dołączyć w formie załącznika wykaz pozostałych drzew do usunięcia).
3. Usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:
TAK – 
F-GK-06/01
Wyd.V – 02.09.2015r.
Strona 1/2
NIE – 
4.Planowane są nasadzenia zastępcze:
TAK – 
NIE – 
5.Planowane jest przesadzenia drzewa lub krzewu:
TAK – 
NIE – 
................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
Zwolnione z opłaty skarbowej na podstawie Części III pkt. 44, ppkt. 6 załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006r.
o opłacie skarbowej (Dz.U. Nr 225 poz.1635 z późn. zm.)
Załączniki:
Do podania należy dołączyć następujące załączniki obligatoryjne (obowiązkowe):
1.Pisemną zgodę właściciela (współwłaściciela) nieruchomości – druk F-GK-06/02; (w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest
właścicielem samoistnym, a jedynie współwłaścicielem, dzierżawcą lub użytkownikiem nieruchomości).
2. Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania
działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994r. - Prawo
budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących
lub budowanych na tej nieruchomości.
3. Projekt planu:
a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub
o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa lub
krzewy w rozumieniu art. 3 pkt. 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. - Prawo ochrony środowiska lub
b)przesadzenia drzewa lub krzewu
- jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o
liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania.
W miarę możliwości do podania należy również dołączyć (załączniki fakultatywne):
1. Aktualne fotografie drzew/krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia.
F-GK-06/01
Wyd.VI – 02.09.2015r.
Strona 2/2
O ŚWIADCZENIE
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
Pani/Pan. …………………………………zam. …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
legitymująca(y) się dowodem tożsamości o numerze ……………………………………...
wydanym przez ………………………………………………………………………………..
świadoma(y) odpowiedzialności karnej za fałszywe składanie zeznań na podstawie art. 233 kodeksu
karnego
oświadczam, że
posiadam następujący tytuł prawny władania działką(ami)
nr ………………………………………obręb…………………………………………………
przy ul. ………………………………………………………………………………………..
/zaznaczyć właściwe/
 własność
 współwłasność
 użytkowanie wieczyste
 współużytkowanie wieczyste
 trwały zarząd
 umowa dzierżawy
 umowa użyczenia
 inne.................................................
……………………………………
podpis wnioskodawcy(ów)/pieczątka firmy
ZGODA WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA*
Ja.......................................................zam...............................................................................będący/a
właścicielem
(współwłaścicielem)*
dz.
nr…...............................
położonej
w
obrębie
miejscowości .............................................. wyrażam zgodę na usunięcie drzew/krzewów
wymienionych we wniosku Pana/Pani*......................................................... z dnia..........................
......................................................
(czytelny podpis)
* niepotrzebne skreślić
F-GK-06/02
Wyd.I – 07.07.2010r.
Strona 1/1