Wniosek o usunięcie drzew i krzewów

………………………………….……………………………….
WNIOSKODAWCA:
(miejscowość i data)
………………………………….……………………………….
………………………………….……………………………….
………………………………….……………………………….
Imię i nazwisko / Nazwa przedsiębiorstwa
Adres posiadacza nieruchomości
Wójt Gminy
Bielsk Podlaski
ul. Mickiewicza 46,
17-100 Bielsk Podlaski
Tel.
……………………………………………………………………..
Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów
1. Drzewa wnioskowane do usunięcia:
gatunek drzewa
obwód pnia drzewa mierzonego
na wysokości 130 cm
ilość
- ……………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- ……………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- ……………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- ……………………………..…………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
- ……………………………..………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Obwód pnia należy zmierzyć na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości:
- drzewo posiada kilka pni – podać obwody każdego z tych pni;
- drzewo nie posiada pnia – podać obwód pnia zmierzony bezpośrednio poniżej korony drzewa.
2. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
3. Termin zamierzonego usunięcia drzew: ………………………………………………………………………………………..……………………………………..
4. Nazwy gatunków krzewów i wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte:
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
5. Przyczyna zamierzonego usunięcia krzewów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
6. Termin zamierzonego usunięcia krzewów: ………………………………………………………………………………………..………………………………..
7. Określenie lokalizacji wnioskowanych drzew, krzewów do usunięcia (podać numer ewidencyjny działki,
obręb lub inny dokładny opis miejsca lokalizacji)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………
8. Usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej TAK/NIE * (* niepotrzebne skreślić)
9. Oświadczam , że posiadam tytuł prawny do władania przedmiotową nieruchomością/nieruchomościami
w formie………………………………………………………..……………………………………..………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(określić formę posiadania, np. własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa itp.)
Oświadczenie niniejsze w zakresie pkt 9 składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań stosownie do art. 233 §1 Kodeksu Karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. Nr 88 poz. 553
z późn. zm.) w myśl którego: „kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3”.
......................................................................................
/podpis wnioskodawcy/
Załączniki do wniosku:
1. Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt
zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą
z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (j.t. Dz.U.2013.1409 z późn zm.), określające usytuowanie drzewa lub krzewu
w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
2. Projekt planu:
a.
nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba
usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących
kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001
r. - Prawo ochrony środowiska lub
b.
przesadzenia drzewa lub krzewu
- jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu,
oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich
wykonania;
3. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji
przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego
wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku
i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (j.t.
Dz.U.2013.1235 z późn. zm.) oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora
ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została
przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
4. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4
i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (j.t. Dz.U.2015.1651
z późn. zm.), jeżeli zostało wydane.
5. Zgoda właściciela nieruchomości, na której rosną drzewa / krzewy – o ile posiadacz nieruchomości (Wnioskodawca) nie
jest właścicielem nieruchomości (nie dotyczy użytkowników wieczystych, spółdzielni mieszkaniowych, wspólnot
mieszkaniowych, zarządców nieruchomości stanowiących własność Skarbu Państwa, posiadaczy nieruchomości
o nieuregulowanym stanie prawnym).
6. Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie
przyrody (dotyczy spółdzielni i wspólnot mieszkaniowych).
7. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń (dotyczy właścicieli urządzeń o których mowa w art. 49 § 1
Kodeksu cywilnego).