Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola

Przedszkole Niepubliczne
ZIELONY ZAKĄTEK
68-100 Żagań,
ul. Fabryczna 2
Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola
- rok szkolny 2016/2017 Uwaga:
Przed wypełnieniem karty zgłoszenia należy zapoznać się z jej treścią. Kartę wypełniają rodzice/prawni
opiekunowie dziecka.
Złożenie karty nie jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do przedszkola.
I. DANE DZIECKA / RODZINY:
Imię i nazwisko dziecka:
Data i miejsce urodzenia:
PESEL:
Adres zameldowania:
Adres zamieszkania
(jeżeli jest inny niż adres
zameldowania):
Wzrost dziecka:
Czy dziecko pamięta i zgłasza potrzeby fizjologiczne? (Niewłaściwe skreślić)
TAK · NIE
II. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU ( np. stała choroba, uczulenie na leki, pokarmy, przebyte choroby wieku
dziecięcego, czy dziecko sypia w dzień itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
STRONA 1 z 3
III. OŚWIADCZENIE O ODBIERANIU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
Oświadczamy, że będziemy osobiście odbierać dziecko z Przedszkola.
………………………………………..
Podpis matki/opiekuna
………………………………………..
Podpis ojca/opiekuna
Jednocześnie upoważniamy do odbioru dziecka z Przedszkola następujące osoby:
Imię
Nazwisko
Telefon
Miejsce
zamieszkania
Nr dowodu
osobistego
IV. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
Adres zameldowania:
Adres zameldowania:
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
(jeżeli jest inny niż adres
zameldowania):
(jeżeli jest inny niż adres
zameldowania):
Nr dowodu osobistego:
Nr dowodu osobistego:
Telefon domowy:
Telefon domowy:
Telefon komórkowy:
Telefon komórkowy:
Adres e-mail:
Adres e-mail:
Nazwa, adres i telefon
do zakładu pracy:
Nazwa, adres i telefon
do zakładu pracy:
Uwaga: Powyższe informacje dotyczące danych kontaktowych do zakładu pracy są potrzebne jedynie do pilnego
kontaktu w razie nagłego wypadku, dlatego też prosimy o ich wypełnienie.
STRONA 2 z 3
V. ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
Z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola, rodzice/opiekunowie zobowiązują się do:






aktualizacji w/w danych w przypadku zmian,
przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka,
uczestniczenia w zebraniach rodziców,
regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie,
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osoby dorosłe, do tego
uprawnione,
wyrażania zgody na udział dziecka w wycieczkach pieszych i autokarowych oraz zajęciach i zabawach
poza terenem przedszkola.
Oświadczam, że informacje podane w niniejszej Karcie, są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na zebranie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu,
wyłącznie w celach związanych z pobytem dziecka w przedszkolu, zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia: 29.08.1997 (Dz. U. nr 133, poz. 883 ze zm.)
Rodzice / opiekunowie, których dzieci zostały zakwalifikowane do przedszkola są zobowiązani w
terminie określonym przez Organ Prowadzący przedszkole do podpisania „Umowy o świadczeniu
usług w zakresie wychowania przedszkolnego”, co stanowi podstawę przyjęcia dziecka do
przedszkola. Nie podpisanie umowy jest równoznaczne z rezygnacją z miejsca w przedszkolu.
Data i czytelne podpisy rodziców/opiekunów
…….………………………………….
…….………………………………….
STRONA 3 z 3