Prosze o przyjecie syna/córki do I klasy

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W JEDNOROŻCU
na rok szkolny ………………………
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
nr domu
Kod
Poczta
Województwo
Powiat
Miejscowość
Gmina
Adres zameldowania dziecka, jeśli jest inny niż adres zamieszkania
Ulica
Kod
Województwo
nr domu
Miejscowość
Poczta
Powiat
Gmina
Dane rodziców/prawnych opiekunów
Imię
Nazwisko
Telefon (matki)
Imię
Nazwisko
Telefon (ojca)
Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów
Ulica
nr domu
Kod
Poczta
Województwo
Powiat
Miejscowość
Gmina
Istotne dane o dziecku
 TAK
 TAK
 TAK
 TAK
 TAK
 NIE
 NIE
 NIE
 NIE
 NIE
pobyt w przedszkolu bez opłat – w ramach podstawy programowej od 8.00-13.00
pobyt w przedszkolu ponad 5 godzin ( od godz……. do godz…….)
stan zdrowia, zalecenia lekarskie
potrzeba szczególnej opieki
uczestnictwo w nauce religii ( dotyczy dzieci 5 i 6 letnich )
Inne informacje i dane o dziecku
 TAK
 TAK
 TAK
 NIE
 NIE
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 NIE
 TAK
 TAK
 TAK
 NIE
 NIE
 NIE
dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci
dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością
dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono
znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą
niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie
odrębnych przepisów
dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych , wobec których orzeczono znaczny
lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do
pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych
przepisów
dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny bądź
umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia)
dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej
dziecko objęte pieczą zastępczą
dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo
Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych
 Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są
zgodne ze stanem faktycznym (za podanie nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte
odpowiednie konsekwencje włącznie ze skreśleniem dziecka z listy przedszkolaków).
 Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie
ww. danych osobowych przez Przedszkole Samorządowe w Jednorożcu dla potrzeb rekrutacji.
 Oświadczam/y, że nasze dziecko będzie przyprowadzane i odbierane z przedszkola przez
rodziców (prawnych opiekunów), w szczególnych przypadkach będzie odbierane przez osoby
pełnoletnie, zapewniające pełne bezpieczeństwo dziecku. Z chwilą przyjęcia mojego dziecka do
przedszkola dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać
dziecko z przedszkola.
…………………………………..
.………………………………….
Data i podpis rodziców/
prawnych opiekunów
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ……………………………………….. zakwalifikowała/nie
zakwalifikowała* dziecko do Przedszkola Samorządowego w Jednorożcu.
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ……………………………………….. przyjęła/nie przyjęła*
dziecko do Przedszkola Samorządowego w Jednorożcu.
*niepotrzebne skreślić