ankieta rekrutacyjna. - przedszkole mali odkrywcy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Ankieta Rekrutacyjna do Niepublicznego Przedszkola
MALI ODKRYWCY
w Morzeszczynie
- rok szkolny 2012/2013 Uwaga:
Przed wypełnieniem Ankiety Rekrutacyjnej należy dokładnie zapoznać się z jej treścią.
Ankietę wypełniają rodzice/prawni opiekunowie dziecka. Wszystkie pola ankiety muszą być
czytelnie wypełnione, pismem drukowanym.
Złożenie ankiety rekrutacyjnej nie jest jednoznaczne z przyjęciem dziecka do przedszkola.
I.
DANE DZIECKA / RODZINY:
Imię i nazwisko dziecka:
Data i miejsce
urodzenia:
PESEL:
Adres zameldowania:
Adres zamieszkania
(jeżeli jest inny niż adres
zameldowania):
Wzrost dziecka:
Czy dziecko pamięta i zgłasza potrzeby fizjologiczne?
TAK
NIE
Dziecko jest wychowywane przez samotnego rodzica/opiekuna
– rodzina niepełna (wpisać TAK lub NIE):
Dziecko wychowywane jest przez rodziców/opiekunów
niepełnosprawnych (wpisać TAK lub NIE):
Dziecko w rodzinie zastępczej (wpisać TAK lub NIE):
Orzeczenie Poradni Psychologiczno -Pedagogicznej - w
przypadku dziecka niepełnosprawnego, (wpisać TAK lub NIE):
Rodzina korzysta z Pomocy Społecznej (wpisać TAK lub NIE):
STRONA 1 z 3
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Liczba dzieci w rodzinie ( wpisać imiona i datę urodzenia):
Dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola ( podać nazwę i
rok szkolny):
II.
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
Adres zameldowania:
Adres
zameldowania:
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
(jeżeli jest inny niż adres
zameldowania):
(jeżeli jest inny niż
adres zameldowania):
Nr dowodu
osobistego:
Nr dowodu
osobistego:
Telefon domowy:
Telefon domowy:
Telefon komórkowy:
Telefon komórkowy:
Adres e-mail:
Adres e-mail:
Nazwa, adres i
telefon do zakładu
pracy:
Nazwa, adres i
telefon do zakładu
pracy:
STRONA 2 z 3
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
III.
ZOBOWIĄZANIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
Z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola, rodzice/opiekunowie zobowiązują się do:
•
aktualizacji w/w danych w przypadku zmian;
•
przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka;
•
uczestniczenia w zebraniach rodziców;
•
regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie;
•
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osoby
dorosłe, do tego uprawnione.
Oświadczam że informacje podane w niniejszej Ankiecie rekrutacyjnej, są zgodne ze
stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na zebranie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w
niniejszym podaniu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia:
29.08.1997 (Dz. U. nr 133, poz. 883 ze zm.)
Rodzice/ opiekunowie, których dzieci zostały zakwalifikowane do przedszkola są zobowiązani
w terminie określonym przez Organ Prowadzący przedszkole do podpisania „Umowy o
świadczeniu usług”, co stanowi podstawę przyjęcia dziecka do przedszkola. Nie podpisanie
umowy jest równoznaczne z rezygnacją z miejsca w przedszkolu.
Data i czytelne podpisy rodziców/opiekunów
.……………………….
.……………………….
STRONA 3 z 3