Ankieta żywieniowa

Wywiad żywieniowy
1. Kwestionariusz osobowy
- Wiek / data urodzenia …………………………………………….
- Adres email …………………………………………
- Telefon kontaktowy …………………………………………………………..
2. Pomiary Antropometryczne
- Masa ciała ……………………………..
- Obwód talii…………………………….
- Obwód bioder …………………………….
- Wzrost…………………………………….
3. Informacje ogólne
- Wykonywany zawód ………………………………….
- Godziny pracy ……………………………………………
- Przerwy w pracy na posiłek ……………………
- Czy w miejscu pracy istnieje możliwość podgrzania posiłku / zagotowania wody ?
……………………………………………………………………………………………………
- Dodatkowe formy wykonywania aktywności fizycznej
…………………………………………………………………………………………………………………….
- Stosowane używki / ile dziennie?
…………………………………………………………………………………………………..
Papierosy
…………………………………………
Alkohol
…………………………………………..
Kawa
……………………………………..
Mocna herbata ……………………………..
4. Wywiad żywieniowy :
- Pory spożywania posiłków :
Śniadanie ………………………….
II śniadanie ……………………………
Obiad……………………………
Podwieczorek ………………………………..
Kolacja ………………………………..
Dodatkowe posiłki / podjadanie ……………………………….
- O której spożywany jest ostatni posiłek ? ………………………………………………………
- Na ile godzin przed snem ? …………………………………………
- Produkty i potrawy najczęściej spożywane na śniadanie ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Pieczywo ? …………………………………………
- Nabiał ?.................................................
- Jajka ( w jakiej postaci )?................................................................................
- Mięso? ……………………………………………………………………….
- Warzywa i owoce?.................................................................
Inne ? ( np. płatki zbożowe jakie ? )………………………………………………………………………………..
- Produkty i potrawy najczęściej spożywane na II śniadanie >
…………………………………………………………………………………………………………………………..
- Produkty i potrawy najczęściej spożywane na obiad ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Zupy ( rodzaj , częstotliwość ): ……………………………………………………………………………………………..
- Mięsa ( rodzaj , częstotliwość rodzaj usmażenia )
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Ryby ( rodzaj , częstotliwość , rodzaj usmażenia )
……………………………………………………………………….
Dodatki do obiadu ( kasze, ryże, makaron, ziemniaki )…………………...........................................
- Warzywa /owoce ……………………………………..
- Inne dania ( mączne , wegetariańskie , częstotliwość ? )…………………………………….
- Zazwyczaj obiady jedno- dwudaniowe ( które danie preferowane ?)
…………………………………………………………………………………….
- Produkty i potrawy najczęściej spożywane na podwieczorek ?
……………………………………………………………………………………………………………………………..
- Produkty i potrawy najczęściej spożywane na
kolacje ?.......................................................................................................................................
- Produkty najczęściej podjadane ? ………………………………………………………………………….
- Najczęściej stosowane techniki kulinarne ( gotowanie , smażenie , pieczenie , duszenie ,
inne- jakie ? ) ………………………………………………………………………………………..
- Ilość i rodzaj wypijanych płynów w ciągu dnia ( z cukrem , bez cukru , ile cukru ?)
…………………………………………………………………………………………………………………
- Rodzaj spożywanego tłuszczu:
Do kanapek: ……………………………………………………………….
Do smażenia / pieczenia / duszenia ? …………………………………………………………………..
Do sałatek ……………………………………………………………………………..
Stosowanie gotowych produktów ( mieszanki warzywne mrożone , gotowane dania mączne ,
surówki , sałatki )…………………………………………………………………………………………………..
- Preferowane dodatki do potraw ( ketchup , musztarda , majonez, chrzan , sosy jogurtów,
inne – jakie ?) ………………………………………………………………………………………………………………..
- Produkty lub potrawy pożądane w diecie ( szczególnie lubiane )
…………………………………………………………………………………………………………………………..
- Produkty lub potrawy przeciwskazane ( względny zdrowotne, upodobania kulinarne)
………………………………………………………………………………………………………………
5. Informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta .
- Dolegliwości związane z przewodem pokarmowym ( zaparcia, biegunki , zgaga , wzdęcia ,
inne )………………………………………………………………………
Ilość wypróżniania dziennego ? …………………………………………………………………………………..
- Alergie na pokarmy ( jakie ? ) ……………………………………………………………………………
- Stosowane leki / suplementy diety ?.............................................................
- Stosowane wcześniej diety odchudzającej ( jakie ? z jakim efektem ? )
- Problemy z nadwagą w rodzinnie ………………………………………………………………..
- Preferowana masa ciała ? ……………………………………..
Aktualne wyniki badań :
- Ciśnienie :
- Cholesterol całkowity :
- HDL :
- LDL :
- Glukoza :
- ASPAT :
- ALAT :
Życzenia ogólne do jadłospisu 