PDF - Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we

PRACE ORYGINALNE
Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 3, 247–251
ISSN 2082-9876
© Copyright by Wroclaw Medical University
Jadwiga M. Kuciel-Lewandowska1, A–D, Wojciech Z. Laber1, E, F,
Andrzej Kierzek2, E, F, Małgorzata Paprocka-Borowicz1, C, E, F
Ocena poziomu lęku i depresji u pacjentów
przed rehabilitacją kardiologiczną
Assessment of the Level of Anxiety and Depression
in Patients Before Cardiac Rehabilitation
1
Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu,
Wrocław
2
Katedra Fizjoterapii, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu,
Wrocław – pracownik emerytowany
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – analiza i interpretacja danych;
D – napisanie artykułu; E – krytyczne zrecenzowanie artykułu; F – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu
Streszczenie
Wprowadzenie. Lęk i depresja to częste zjawiska w chorobach somatycznych. Medycyna psychosomatyczna zajmuje się wpływem emocji człowieka na stan jego zdrowia. Przewlekły lęk i obniżony nastrój często towarzyszą
różnym schorzeniom somatycznym. Spośród wielu należy wymienić przede wszystkim choroby układu krążenia,
a szczególnie schorzenia kardiologiczne. Wpływają one na zmniejszenie sprawności ruchowej, ograniczają aktywność w pracy zawodowej i społecznej, stanowiąc często przyczynę izolacji. Sytuacja taka sprzyja rozwojowi zespołu
lękowo-depresyjnego, a to jest czynnikiem opóźniającym i ograniczającym powrót do zdrowia, pracy zawodowej
oraz życia społecznego.
Cel pracy. Ocena poziomu lęku i depresji u pacjentów uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej typu B.
Materiał i metody. Obserwację przeprowadzono w Dziennym Ośrodku Rehabilitacji Kardiologicznej
Wrocławskiego Centrum Zdrowia SP ZOZ „Przychodnia Stabłowice” we Wrocławiu. W badaniu uczestniczyło
34 pacjentów poddanych rehabilitacji kardiologicznej. Przed wprowadzeniem rehabilitacji dokonano oceny poziomu lęku i depresji z zastosowaniem standardowej Skali Lęku i Depresji HADS. W badaniu uwzględniono obserwację 21-osobowej grupy kontrolnej leczonej w poradni rehabilitacyjnej z powodu choroby zwyrodnieniowej układu
kostno-stawowego.
Wyniki. Punktacja uzyskana w skali HADS w obu grupach mieściła się w zakresie prawidłowych wartości. Pacjenci
przed rehabilitacją kardiologiczną wykazywali nieco wyższy poziom lęku i depresji niż pacjenci cierpiący na chorobę zwyrodnieniową stawów i kręgosłupa.
Wnioski. U pacjentów obciążonych kardiologicznie stwierdzono nieco wyższy poziom lęku i depresji niż u chorych cierpiących na chorobę zwyrodnieniową układu kostno-stawowego (Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 3, 247–251).
Słowa kluczowe: depresja, lęk, rehabilitacja, skala HADS.
Abstract
Background. Chronic anxiety and depressed mood are often accompanied by various somatic diseases.
Cardiovascular diseases, especially heart problems, should be mentioned among many others. They definitely
reduce mobility, limit activity and social work, and often lead to isolation. Certainly, such situation is conducive
to the development of anxiety-depressive syndrome, and this is a factor in delaying and limiting return to health,
work and social life.
Objectives. The objective of this research was to assess the level of anxiety and depression in patients before cardiac
rehabilitation type B.
Praca powstała ze środków własnych.
248
J. Kuciel-Lewandowska et al.
Material and Methods. The observation was carried out at the Centre for Cardiac Rehabilitation “Stabłowice
Clinic” in Wrocław. The study included 34 patients undergoing cardiac rehabilitation. Before the introduction of
rehabilitation levels of anxiety and depression were assessed using a standard Anxiety and Depression Scale HADS.
The study included the observation of 21 persons in the control group treated at the Rehabilitation Clinic for the
osteoarthritis range of the osteoarticular system.
Results. The scores obtained on the HADS in both groups were within the normal range. Patients in the observed
group participating in cardiac rehabilitation have ascertained a slightly higher level of anxiety and depression than
patients with degenerative joint and spine disease.
Conclusions. Patients with cardiac diseases have ascertained a slightly higher level of anxiety and depression than
patients with osteoarthritis of the osteoarticular system (Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 3, 247–251).
Key words: depression, anxiety, rehabilitation, HADS scale.
Choroby układu krążenia są poważnym problemem terapeutycznym. Znacząco ograniczają sprawność ruchową, aktywność zawodową i społeczną,
stanowiąc jednocześnie przyczynę przewlekłego lęku i obniżenia nastroju. Skutkiem tego stanu może być rozwój lub nasilenie objawów zespołu lękowo-depresyjnego, co ogranicza i opóźnia powrót do
zdrowia, życia społecznego oraz pracy zawodowej
i niesie za sobą poważne koszty ekonomiczne.
W ostatnich latach obserwuje się zwiększenie
zainteresowania problematyką jakości życia w medycynie, co świadczy o holistycznym podejściu do
pacjenta i jego problemów [1]. Medycyna psychosomatyczna jest kierunkiem bardzo zróżnicowanym. Najogólniej mówiąc, bada zależności między
zmiennymi biologicznymi i psychospołecznymi
wyznaczającymi zdrowie i chorobę. Historia medycyny psychosomatycznej jest dość krótka, a za
jej początek przyjmuje się datę powstania Amerykańskiego Towarzystwa Psychosomatycznego
w 1939 r. Oficjalnie zaczęto się interesować wpływem emocji człowieka na stan jego zdrowia dość
późno, jednak idea ta sięga początków medycyny [2].
Obserwacje kliniczne od wielu lat nasuwały
podejrzenia, że silne przeżycia emocjonalne mogą
wpływać w bezpośredni sposób na incydenty kardiologiczne. Istnieje również mechanizm odwrotny. Postawieniu diagnozy towarzyszą także silne emocje, które w rezultacie mogą znaleźć ujście
w postaci depresji lub lęku. Niewątpliwie wystąpienie depresji u chorych po zawale mięśnia sercowego nosi znamiona reakcji na stres towarzyszący
nowemu doświadczeniu życiowemu, połączonemu
z lękiem i niepewnością o przeżycie i dalszą przyszłość własną oraz bliskich osób [3–5].
Duże ryzyko zachorowania na depresję częściej występuje u osób, które z powodu minionych doświadczeń, cech charakteru czy przyczyn
psychodynamicznych mają trudności w radzeniu sobie z powszechnie występującymi czynnikami wywołującymi depresję [6]. Według Leksykonu Psychiatrii depresję można zdefiniować jako
chorobowe zaburzenie życia uczuciowego i emocjonalnego, którego podstawowym objawem jest
dominujące uczucie smutku, przygnębienia, zniechęcenia, ujemny ton uczuciowy towarzyszący
ogółowi przeżyć, obniżenie lub niezdolność przeżywania uczuć radości, satysfakcji lub przyjemności. Zamiast uczucia smutku może pojawiać się
stan zobojętnienia i niezdolności do przeżywania
wszelkich stanów emocjonalnych [7].
Lęk jest niewątpliwie jednym z najczęściej
spotykanych zjawisk w psychopatologii. W grupie osób zdrowych psychicznie i somatycznie 25%
przeżywa lęk w pewnym okresie swojego życia.
Według innych danych 7,5% populacji stanowią
pacjenci, u których można rozpoznać zaburzenia
lękowe, a 5–10% populacji ogólnej to osoby, u których lęk przybiera postać samodzielnego zespołu
chorobowego [8].
Związek między psychiką człowieka a chorobami serca dostrzegano już w odległych czasach,
ale dopiero w połowie XIX w. empiryczne spostrzeżenia zastąpiono naukowymi opisami obserwowanych zjawisk. Wśród czynników psychologicznych, mających znaczenie w chorobach serca,
na szczególną uwagę zasługuje stres, lęk oraz depresja. Typowemu dla lęku poczuciu zagrożenia
towarzyszą często objawy, takie jak: kołatanie serca, duszność, ból, ucisk w klatce piersiowej, zawroty głowy, drżenie, potliwość, nudności lub parestezje. Klasycznym przykładem objawów choroby
organicznej, nasilanych przez lęk towarzyszący tej
chorobie, mogą być zaburzenia rytmu serca. Sporadyczna ekstrasystolia komorowa wyzwala u pacjenta reakcję lękową, a lękowi temu towarzyszy wzmożona stymulacja adrenergiczna nasilająca arytmię.
W kardiologii lęk należy rozpatrywać w dwóch
równie ważnych aspektach: jako źródło objawów ze
strony układu krążenia oraz jako następstwo chorób tego układu. W praktyce aspekty te przenikają
się, a lęk i depresja stają się elementami „błędnego
koła”, w którym stanowią następstwo chorób serca,
stają się jednocześnie czynnikami zwiększającymi
zagrożenie i nasilającymi objawy choroby [9]. Lęk
wzmaga aktywność układu sympatycznego, jednocześnie obniżając napięcie układu parasympatycznego. Skutkiem jest zmniejszenie zmienności
rytmu zatokowego oraz osłabienie odruchu z ba-
249
Lęk i depresja w chorobach somatycznych
roreceptorów, co jest wykładnikiem zwiększonego
ryzyka nagłej śmierci sercowej [10]. Zaburzenia lękowe występujące u pacjentów cierpiących na choroby somatyczne, stanowiących realne zagrożenie
życia, pojawiają się częściej niż w ogólnej populacji
i dotyczą około 30% chorych. Lęk występuje niemal u wszystkich chorych po zawale mięśnia sercowego i dodatkowo należy do najbardziej charakterystycznych objawów tego schorzenia.
Celem pracy była ocena poziomu lęku i depresji u pacjentów uczestniczących w rehabilitacji kardiologicznej typu B.
Materiał i metody
Grupą badanych było 34 pacjentów obciążonych kardiologicznie, po przebytym zawale mięś­nia
sercowego i zabiegach pomostowania tętnic wieńcowych, uczestniczących w turnusach rehabilitacyjnych ambulatoryjnych w tzw. modelu B rehabilitacji
kardiologicznej. Zajęcia prowadzono w Dziennym
Ośrodku Rehabilitacji Kardiologicznej Wrocławskiego Centrum Zdrowia SP ZOZ „Przychodnia
Stabłowice”. Chorzy byli w wieku 30–75 lat. Średnia wieku badanych pacjentów wynosiła 52,5 lat.
Wśród badanych było 10 kobiet i 24 mężczyzn.
Grupę kontrolną stanowili pacjenci Poradni Rehabilitacyjnej należącej do tej samej przychodni. Osoby te były leczone ambulatoryjnie z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa. W grupie
kontrolnej było 21 osób – 6 mężczyzn i 15 kobiet
w wieku 37–79 lat, średnia wieku 55,5 lat.
Na przeprowadzenie badań uzyskano pisemną
zgodę dyrektora placówki, a także indywidualne
pisemne zgody pacjentów. Dokumentacja znajduje się w historii choroby pacjentów oraz u autorów
pracy. Badanie wykonano przed terapią wśród pacjentów z grupy badanej oraz grupy kontrolnej.
W 1983 r. R.P. Snaith i A.S. Zigmond skonstruowali prosty, przesiewowy test – Skalę Lęku
i Depresji (HADS), służący do pomiaru lęku i depresji. Skala ta należy do bardzo praktycznych
i skutecznych narzędzi badawczych, szczególnie
w przypadku samooceny, ma przejrzystą instrukcję i konstrukcję zdań oraz prostą formę [11]. Test
składa się z dwóch niezależnych skal oceniających
poziom lęku i depresji. W każdej ze skal znajduje się 7 stwierdzeń odnoszących się do aktualnego
stanu pacjenta. Stopień nasilenia poszczególnych
cech ocenia sam badany, wybierając spośród 4 odpowiedzi. Uzyskanie w każdej ze skal 0–7 punktów
jest uznawane za normę, 8–10 – za dyskretne zaburzenie związane z nastrojem, 11–14 – za umiarkowane, 15–21 – za ciężkie [1, 12].
Wszystkie dane zamieszczano w arkuszu pacjenta i tabelach wyników badań, a następnie wy-
korzystano do obserwacji i obliczeń statystycznych,
które przedstawiono w formie graficznej w postaci tabel i rycin zawierających wykresy słupkowe.
Otrzymane wyniki opracowano statystycznie,
posłużono się programem STATISTICA w polskiej wersji. W ocenie uzyskanych wyników zastosowano statystyki opisowe. W obu grupach
porównano w następującej kolejności: średnie, odchylenie standardowe, minimum, maksimum, mediany, co pozwoliło ocenić różnice między mniejsze–większe.
Wyniki
Uzyskane wyniki wskazują na różnice zarówno
w ocenie lęku, jak i depresji w obu grupach. W grupie badanej średnia wartość poziomu punktacji dla
lęku wyniosła 6,15, a dla depresji 5,38. W grupie
kontrolnej odnotowano niższe wartości – w ocenie lęku uzyskano punktację 5,38, a w przypadku
depresji średnia punktacja wyniosła 4,90 (ryc. 1).
W obu grupach porównano uzyskane wartości, zastosowano statystyki opisowe, które zamieszczono w tabelach 2 i 3.
grupa badana
grupa kontrolna
7
6
5
4
3
2
1
0
lęk
depresja
Ryc. 1. Wyniki – grupa badana i grupa kontrolna
Fig. 1. The results – study group and control group
Omówienie
Skala HADS jest badaniem dostosowanym do
obserwacji pacjentów obciążonych różnymi chorobami somatycznymi, a celem tej metody jest
ocena występowania negatywnych emocji w formie depresji i lęku towarzyszących tym schorzeniom [14, 15].
250
J. Kuciel-Lewandowska et al.
Tabela 1. Statystyki opisowe dla grupy badanej
Table 1. Descriptive statistics – study group
Skala HADS
N
Średnia
Odchylenie standardowe
Minimum
Maksimum
Mediana
Depresja
34
5,38
3,89
1,00
14,00
4,00
Lęk
34
6,15
4,45
1,00
13,00
5,00
Tabela 2. Statystyki opisowe dla grupy kontrolnej
Table 2. Descriptive statistics – control group
Skala HADS
N
Średnia
Odchylenie standardowe
Minimum
Maksimum
Mediana
Depresja
21
4,90
2,42
1,00
 9,00
5,00
Lęk
21
5,38
2,67
1,00
10,00
5,00
W przeprowadzonym badaniu punktacja w skali HADS w obu grupach mieściła się w zakresie prawidłowych wartości. Taki poziom wartości w skali
HADS był spowodowany dobrym stanem klinicznym uczestniczących w badaniu pacjentów. Były to
osoby bez długotrwałych, bolesnych doświadczeń
związanych z terapią, nieobciążone powikłaniami.
W grupie pacjentów obciążonych kardiologicznie
zaobserwowano nieco wyższy poziom lęku i depresji niż u pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową narządu ruchu. Różnica była wynikiem
rodzaju schorzenia i świadomości zagrożenia. Nie
były to jednak w obu grupach wartości punktowe
wskazujące na obecność poważnych zaburzeń. Ten
zadowalający wynik był spowodowany także tym,
że usprawnianie było przeprowadzane już w okresie stabilnym choroby. Zdecydowanie gorsze wyniki uzyskiwano podczas rehabilitacji w warunkach
szpitala bezpośrednio po przebyciu ostrego okresu
choroby. W badaniach psychiatrycznych i psychologicznych przeprowadzonych na grupie 845 osób,
podczas pobytu na sali intensywnego leczenia kardiologicznego, zaburzenia lękowe stwierdzono
u 80% badanych, objawy depresji wykazano u 10%
badanych, 35% respondentów ujawniało reakcje
neurotyczne, a 20% zaburzenia zachowania [16].
Przeprowadzone badania dowiodły, że u osób z nasilonym poziomem lęku zmienność rytmu serca jest
wyraźnie większa niż w grupie kontrolnej nieobciążonej kardiologicznie. Ten parametr, mierzony
za pomocą aparatu Holtera, jest czynnikiem ryzyka nagłego zgonu z przyczyn kardiologicznych, zarówno w grupie pacjentów po zawale mięśnia sercowego, jak i u pacjentów niemających objawów
choroby niedokrwiennej serca. Udział czynników
psychologicznych znacznie wpływa na możliwość
nagłych zgonów sercowych. W badaniach przeprowadzonych przez Jonas et al. wśród 20 pacjentów
leczonych kardiologicznie w warunkach ambulatoryjnych zauważono, że u 36,4% występowały zaburzenia depresyjne i lękowe, a u aż 27,3% były one
powodem niemożności funkcjonowania w codziennym życiu. Zaobserwowano istnienie związków
między obecnością ciężkiego stanu somatycznego
a klinicznym rozpoznaniem lęku i depresji.
Uzyskane dość dobre wyniki w obserwowanej grupie mogą być rezultatem prowadzonej
w psychoterapii i kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Często ponadto udzielane proste
informacje dotyczące choroby, wcześniejszych
i obecnych działań terapeutycznych mogą w znaczącym stopniu zmniejszyć stres związany z zachorowaniem [18]. Takie działania zastosowano przed
przystąpieniem do rehabilitacji kardiologicznej.
W większości przeglądanych prac zaobserwowano, że przed podjęciem rehabilitacji kardiologicznej prowadzonej również w warunkach
ambulatoryjnych lub uzdrowiska u pacjentów
stwierdzono obniżony nastrój i podwyższony poziom lęku, a po zakończeniu istotne statystycznie obniżenie poziomu lęku i ustąpienie objawów
przygnębienia i depresji. Ważnym czynnikiem obniżającym poziom lęku, depresji może być przywrócenie poczucia i kontroli, pozytywna postawa
wobec terapii, mobilizacja do współpracy i postawienie sobie określonych celów życiowych [19].
W obserwowanej grupie zaobserwowano wszystkie te elementy.
Wnioski
U osób obciążonych kardiologicznie stwierdzono nieco wyższy poziom lęku i depresji niż
u pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową układu kostno-stawowego.
Lęk i depresja w chorobach somatycznych
251
Piśmiennictwo
  [1]Bilikiewicz A.: Narzędzia oceny stanu psychicznego. [W:] Psychiatria. Podstawy psychiatrii. Tom 1. Red.: Rybakowski J., Pużyński S., Wciórka J. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002.
  [2] Zigmind A., Snaith R.P.: The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983, 67, 361–370.
  [3] Karakuła H., Grzywa A., Śpil A., Baszak J., Gieroba A., Kosikowski W., Jędrych M.: Zastosowanie Skali Lęku
i Depresji – HADS w chorobach psychosomatycznych. Psych. Pol. 1996, XXX, 4, 653–668.
  [4]Zielińska-Więczkowska H., Betłakowski J.: Jakość życia pacjentów z chorobą nowotworową. Współcz. Onkol.
2010, 14, 4, 276–280.
  [5]Czubalski K.: Psychosomatyczne aspekty choroby nowotworowej. Nowotwory 1988, 3, 205–209.
  [6] Wysocki H., Rybakowski J.: Depresja a choroba niedokrwienna serca. Kardiol. Pol. 1999, 51, 248–253.
  [7]Pużyński S.: Depresje i ból. Post. Psych. Neurol. 1998, 7, 31–37.
  [8] Pużyński S. (red.): Leksykon psychiatrii. Wyd. PZWL, Warszawa 1993, s. 247.
  [9]Łoza B., Opielak G., Szkodziak P., Bronikowska A., Bartyzel M.: Lęk jako objaw łączący psychiatrię z innymi
dziedzinami medycyny somatycznej – poziom lęku u pacjentów wybranych oddziałów somatycznych. Psychiatr.
Prakt. Ogólnolek. 2004, 4, 4, 193–196.
[10]Radziwiłowicz P.: Depresje jako czynnik wyzwalający choroby somatyczne. Dyskusje o depresji. Server 2001, 17,
8–11.
[11] Wrodycka B., Chmielewski H., Gruszczyński W., Żytkowski A., Chudzik W.: Depresja maskowana (atypowa)
u chorych z zespołem bólowym kręgosłupa w praktyce ambulatoryjnej neurologa. Pol. Merk. Lek. 2006, XXI, 121,
38–40.
[12] Chida Y., Hamer M.: Chronic psychological factors and acute physiological responses to laboratory-induced stress
in healthy populations: a quantitative review of 30 years of investigations. Psychol. Bull. 2008, 134, 829–885.
[13]Pużyński S.: Depresje i zaburzenia afektywne. PZWL, Warszawa 2005.
[14] Carney R., Freedland K.: Depression in patients with coronary heart disease. Am. J. Med. 2008, 121, 20–27.
[15] Carney R., Freedland K., Miller G., Jaffe A.: Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity: a review of potential mechanisms. J. Psychosom. Res. 2002, 53, 897–902.
[16] Jacobson P., Jim H.: Psychosocial interventions for anxiety and depression in adult cancer patients: achievements
and challenges. CA Cancer J. Clin. 2008, 58, 214–230.
[17] Lustman P., Penckofer S., Clouse R.: Recent advances in understanding depression in adults with diabetes. Curr.
Psychiatry Rep. 2008, 10, 495–502.
[18] Nq T., Niti M., Tan W., Cao Z., Ong K., Eng Ph.: Depressive symptoms and chronic obstructive pulmonary disease: effect of mortality, hospital readmission, symptom burden, functional status, and quality of life. Arch. Intern.
Med. 2007, 167, 60–67.
[19] Wysocki H., Rybakowski J.: Depresja a choroba niedokrwienna serca. Kardiol. Pol. 1999, 51, 248–253.
[20] Kubica A., Bogdan M., Budnik-Szymoniuk M.: Zaburzenia lękowe u chorych po zawale serca. Psychiatr. Prakt.
Ogólnolek. 2004, 4, 3, 103–106.
[21] Kubica A., Bogdan M., Szymański P., Kubica J.: Wpływ zaburzeń lękowych na nagłe zgony sercowe. Psychiatr.
Prakt. Ogólnolek. 2003, 3, 191–195.
[22]Tylka J.: Psychosomatyczne aspekty etiologii i terapii choroby niedokrwiennej serca. Med. Biol. 1996, 4, 82–87.
[23]Kamrowska A.: Lęk i schorzenia kardiologiczne. Polski Merkuriusz Lekarski 2008, 24, 144, 481–483.
[24]Dąbkowska M.: Lęk w życiu człowieka. Psychiatr. Prakt. Ogólnolek. 2007, 7, 3, 141–144.
[25]Łoza B., Opielak G., Szkodziak P., Bronikowska A., Bartyzel M.: Lęk jako objaw łączący psychiatrię z innymi
dziedzinami medycyny somatycznej – poziom lęku u pacjentów wybranych oddziałów somatycznych. Psychiatr.
Prakt. Ogólnolek. 2004, 4, 4, 193–196.
Adres do korespondencji:
Jadwiga Kuciel-Lewandowska
ul. Jana Ostroroga 30
52-421 Wrocław
e-mail: [email protected]
Konflikt interesów: nie występuje
Praca wpłynęła do Redakcji: 7.05.2015 r.
Po recenzji: 26.05.2015 r.
Zaakceptowano do druku: 15.06.2015 r.
Received: 7.05.2015
Revised: 26.05.2015
Accepted: 15.06.2015