Lęk i depresja u opiekunów osób chorych na otępienie

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(1):1-6
artykuł oryginalny original article
Lęk i depresja u opiekunów osób chorych
na otępienie - badanie pilotażowe
Anxiety and depression in demented subjects
guardians – a pilot study
Andrzej Witusik1, Tadeusz Pietras2
Pracownia Psychologii Instytutu Nauk Pedagogicznych Akademii Świętokrzyskiej w Kielcach;
Filia w Piotrkowie Trybunalskim
1
Klinika Pneumonologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
2
Słowa kluczowe: otępienie, depresja, lęk, opiekunowie
Keywords: dementia, depression, anxiety, caregivers
Streszczenie
Wstęp. Opiekunowie osób chorych na chorobę Alzheimera są narażeni na silny stres społeczny.
Opiekunami są zazwyczaj kobiety w średnim wieku. Zajmują się one z jednej strony zniedołężniałymi
rodzicami, z drugiej zaś sprawują nadzór nad dorastającymi dziećmi. Opiekunowie, nazywani często
w literaturze anglojęzycznym terminem sandwich genetarion, są grupą ryzyka rozwoju depresji i zaburzeń lękowych.
Materiał i metody. Celem pracy była ocena nasilenia lęku i nasilenia depresji u osób opiekunów
pacjentów z chorobą Alzheimera. W tym celu przebadano 32 dorosłe kobiety opiekujące się chorymi
rodzicami i wychowujące dzieci oraz 34 kobiety mające rodziców zdrowych lub nieżyjących. Nasilenie
lęku jako cechy i lęku jako stanu mierzono za pomocą kwestionariusza Inwentarza Stanu i Cechy
Lęku STAI Spielbergera w polskiej adaptacji psychometrycznej opracowanej przez Pracownię Testów
Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Nasilenie depresji mierzono za pomocą
Skali Depresji Becka. Ogólny stan zdrowia psychicznego mierzono za pomocą polskiej normalizacji
Kwestionariusza Goldberga.
Wyniki. Z pracy wynika, że nasilenie lęku jako cechy i lęku jako stanu było większe u opiekunów w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 69,12±11,44 względem 50,15± 10,23, p<0,05 i 65,15±12,39
względem 50,11±11,90, p<0,05). Również nasilenie depresji większe było u osób opiekujących się,
PGP 76
Adres do korespondencji:
dr n. med. Tadeusz Pietras
Klinika Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź,
tel. (42) 678 75 05, faks (42) 678 21 29, e-mail: [email protected]
Copyright ©2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
2
Andrzej Witusik , Tadeusz Pietras: Lęk i depresja u opiekunów chorych na otępienie
niż w grupie kontrolnej (18,00±7,90 względem 13,12±10,49, p<0,05). Zarówno lęk, jak i depresja
korelowały z liczbą punktów uzyskanych w teście MMSE u podopiecznych, jak i z liczbą lat choroby.
Również wyniki uzyskane za pomocą Kwestionariusza Goldberga okazały się być wyższe w rodzinach
osób chorych na otępienie w porównaniu z opiekunami osób zdrowych.
Wnioski. Wyniki pracy wskazują, że opiekunowie osób chorych na chorobę Alzheimera są grupą ryzyka
wystąpienia depresji i zaburzeń lękowych.
Summary
Introduction. The caregivers of the Alzheimer’s disease patients are exposed to strong social stress.
The duties of the caregivers are usually performed by middle-aged women, who on the one hand take
care of the decrepit parents and on the other look after their growing up children. The caregivers,
called the “sandwich generation” in Anglo-Saxon literature constitute a risk group for the development
of depression and anxiety disorders.
Material and methods. The aim of the paper was to estimate the intensity of anxiety and depression
in the group of the caregivers. To achieve this aim 34 adult women looking after their parents suffering
from the Alzheimer’s disease and bringing up their children were examined in juxtaposition to 32 women
whose parents were either healthy or already passed away. The intensity of anxiety as a feature and
fear as a state was measured with the Spielberg’s Inventory Questionnaire in the Polish adaptation
prepared by the Psychological Tests Laboratory of the Polish Psychological Society. The intensity of
depression was measured with the Beck’s Depression Scale. The state of psychical condition was also
measured using Polish adaptation of Goldberger Questionnaire.
Results. It follows from the examination that the intensity of anxiety as a feature and fear as
a state was higher in the group of caregivers than in the control group (69,12±11,44 in relation to
50,15± 10,23, p<0,05 and 65,15±12,39 in relation to 50,11±11,90, p<0,05 respectively). The intensity
of depression was higher among the group of caregivers than in the control group as well (18,00±7,90
compared to 13,12±10,49, p<0,05). Both anxiety and depression correlated with the number of points
scored by the caregivers in MMSE test as well as the number of years of the disease duration. The results in four scales of Goldberger Questionnaire were higher in demented subjects families comparing
with control group.
Conclusion. The results of the paper indicate to the fact that the caregivers of the Alzheimer’s disease
patients are a risk group for depression and fear disorders and anxiety development.
Wstęp
Choroba somatyczna lub choroba psychiczna znacznie zaburza funkcjonowanie systemu rodzinnego
pacjenta. W szczególnie trudnej sytuacji są osoby opiekujące się chorymi przewlekle na postępujące
zaburzenia o podłożu neurodegeneracyjnym, wśród których znajduje się otępienie w przebiegu choroby
Alzheimera. Narażenie na przewlekły stres, jakim jest opieka nad zniedołężniałym członkiem rodziny,
może indukować lub sprzyjać ujawnieniu niektórych zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
z grupy epizodów depresyjnych czy zaburzeń o charakterze lękowym [1]. Typowy opiekun osoby
chorej na otępienie w Stanach Zjednoczonych (prawdopodobnie także w Polsce) to 46-letnia aktywna
zawodowa kobieta obciążona z jednej strony opieką nad niedołężniejącymi rodzicami i z drugiej strony
problemami dorastających dzieci [1]. Opiekunowie, nazywani często w literaturze anglojęzycznym
terminem sandwich generation są grupą ryzyka rozwoju depresji i zaburzeń lękowych. Znaczenie
problemu wyeksponowały kontrolowane, randomizowane i transkulturowe badania kliniczne REACH
nad wpływem interwencji terapeutycznej wobec opiekunów a jakością ich życia [2]. Wyniki tych badań opublikowano w listopadzie 2006 roku. Prace wykonano na grupie 212 opiekunów pochodzenia
latynoamerykańskiego, 219 białych i u 211 Afroamerykanów. Interwencja terapeutyczna obejmowała
spotkania psychoedukacyjne w domach opiekunów i korzystanie z pomocy telefonicznej. Stwierdzono
znacznie lepszą jakość życia i mniejsze nasilenie depresji u opiekunów poddanych wsparciu wobec
3
Andrzej Witusik , Tadeusz Pietras: Lęk i depresja u opiekunów chorych na otępienie
opiekunów z grupy kontrolnej. Nie stwierdzono natomiast różnicy w częstości korzystania z pomocy
instytucjonalnych form opieki pomiędzy grupą badaną a grupą kontrolną [2]. W innej pracy wykazano
także, że taka interwencja wpływa nie tylko na jakość życia opiekunów, ale również na przebieg żałoby
po śmierci chorego na otępienie członka rodziny i na późniejsze zachorowania na zaburzenia psychiczne
i zaburzenia zachowania [3].
Zagadnienie depresji i zaburzeń lękowych u opiekunów wymaga spojrzenia systemowego na zaburzenia
psychiczne i zaburzenia zachowania u członków rodziny [4]. Zjawisko to jest modelowym przykładem
indukowania zaburzeń psychicznych wewnątrz systemu rodzinnego przez chorobę psychiczną innego
członka bliskiej rodziny. Zjawisko to, z punktu widzenia metodologii badań, stanowi pewne wyzwanie
dla osób zajmujących się zdrowiem psychicznym rodzin, bowiem większość narzędzi psychometrycznych używanych przez psychiatrów i psychologów klinicznych to narzędzia oceny indywidualnej lub
oceny relacji jednostki z otoczeniem. Sądzimy, że w interpretacji wyników badań należy odejść od redukcjonistycznego kartezjańskiego myślenia przyczynowo-skutkowego i zastosować cyrkularny model
interpretacji obserwowanych związków pomiędzy mierzalnymi fenomenami zgodnie z teorią systemów
[5, 6]. Nasza praca stanowi próbę redukcjonistycznego i uproszczonego określenia związków, jakie
zachodzą pomiędzy nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych u chorych na otępienie a lękiem i depresją
u kobiet opiekujących się chorymi członkami rodzin.
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiły 34 kobiety opiekujące się rodzicem chorującym na otępienie. Pacjentki dobierano według kolejności zgłaszania się do poradni zdrowia psychicznego. Drugi rodzic nie żył lub nie
mieszkał z chorującym członkiem rodziny. Średni wiek badanych kobiet wynosił 53,5±7,5 lat. Kobiety
opiekujące się matkami stanowiły większość (21 osób), ojcami opiekowało się 11 kobiet. Spośród grupy
badanych kobiet u 15 rozpoznano w czasie opieki nad chorym rodzicem epizod depresyjny łagodny lub
umiarkowany według kryteriów badawczych ICD-10 i wdrożono leczenie za pomocą inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Dwie kobiety leczyły się na depresję rozpoznaną przez lekarza rodzinnego,
która wystąpiła po rozpoczęciu opieki nad niedołężnym rodzicem. Grupę kontrolną stanowiły 32 kobiety
opiekujące się zdrowym i samodzielnym rodzicem. Osoby z grupy kontrolnej dobrano w analogiczny
sposób z poradni lekarza rodzinnego. Średni wiek życia kobiet z grupy kontrolnej wynosił 51,0±8,0 lat
i nie różnił się od średniego wieku życia kobiet z grupy badanej. W tej grupie kobiet 19 opiekowało się
matkami i 9 ojcami. U 5 osób z grupy kontrolnej rozpoznano epizod depresyjny łagodny i wdrożono
leczenie. W obu grupach badanych kobiet wykluczono kobiety, które zachorowały na depresję przed
podjęciem się opieki nad chorym lub starszym rodzicem. U wszystkich rodziców chorujących na otępienie i u zdrowych wykonano Test MMSE celem pilotażowej oceny zaburzeń funkcji poznawczych [7].
Lęk jako cechę i lęk jako stan mierzono u opiekunek za pomocą Inwentarza Stanu i Cechy Lęku STAI
Spielbergera w polskiej adaptacji opracowanej przez Wrześniewskiego i wsp., wydanej przez Pracownię
Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego [8]. Wyniki wyrażono w centylach.
Nasilenie depresji oceniano za pomocą Inwentarza Depresji Becka w wersji proponowanej przez Pużyńskiego i Wciórkę [8]. Wyniki wyrażono w liczbie uzyskanych punktów. U wszystkich kobiet wykonano
również pomiar ogólnej oceny zdrowia psychicznego za pomocą Kwestionariusza Davida Goldberga
GHQ-28 w wersji 28-itemowej adoptowanej do warunków polskich przez Makowską i Merecz w Instytucie
Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi pod kierunkiem Dudka [9]. Wynik sumaryczny, jak i wynik
poszczególnych podskal wyrażano w liczbie uzyskanych punktów. Podskala A mierzy nasilenie objawów
somatycznych, podskala B ocenia niepokój i zaburzenia snu, podskala C zaburzenia funkcjonowania,
podskala D natomiast mierzy nasilenie objawów depresji [9]. Istotność różnicy uzyskanych wyników
pomiędzy badanymi grupami obliczano za pomocą testu t-Studenta. Wartości współczynników korelacji r pomiędzy zmiennymi i ich istotność statystyczną obliczano za pomocą współczynnika Pearsona.
Obliczenia wykonywano za pomocą licencjonowanego programu Statistica.
Wyniki
Z pracy wynika, że nasilenie lęku jako cechy i lęku jako stanu było większe u opiekunek osób chorych
na otępienie w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 69,12±11,44 względem 50,15±10,23,
4
Andrzej Witusik , Tadeusz Pietras: Lęk i depresja u opiekunów chorych na otępienie
p<0,05 i 65,15±12,39, względem 50,11±11,90, p<0,05). Również nasilenie depresji mierzonej za
pomocą Inwentarza Becka większe było u osób opiekujących się niż w grupie kontrolnej (18,00±7,90
względem 13,12±10,49 p<0,05). Współczynnik korelacji pomiędzy nasileniem depresji a nasileniem
lęku wynosił odpowiednio dla cechy r=0,63, p<0,001 i dla stanu r=0,72, p<0,001. Nasilenie depresji
i nasilenie lęku jako cechy i lęku jako stanu korelowało ujemnie z liczbą punktów uzyskanych przez
rodziców w Teście MMSE (odpowiedni r=-0,42, p<0,05, r=-0,44, p<0,05 i r=-0,53, p<0,05).
Interesujące wyniki uzyskano za pomocą kwestionariusza GHQ-28. W skali A opiekunowie osób chorych
uzyskiwali średnio 5,2±1,5 punktu w porównaniu z 3,0±1,0 w grupie kontrolnej (p<0,05), w skali B
5,5±1,0 w porównaniu z 2,5±1,5 (p<0,05), w skali C 5,3±1,5 wobec 2,5±2,0 (p<0,05) i skali D 5,5±1,0
wobec 2,5±1,0 (p<0,001). Wynik całkowity uzyskany za pomocą Kwestionariusza Goldberga wynosił
21,5±2,55 w porównaniu z 10,5±3,0 w grupie kontrolnej (p<0,001).
Omówienie
Wyniki pracy jednoznacznie wskazują, że otępienie u rodzica i konieczność opieki jest silnym czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji i zaburzeń lękowych, co potwierdza piśmiennictwo światowe [1-3].
Zastanawia jednak dość wysoki poziom zarówno lęku jako cechy, jak i lęku jako stanu. Teoretycznie
skala mierząca lęk jako cechę powinna być trwałą dyspozycją osobowości w niewielkim stopniu zależną
od czynników sytuacyjnych [8], a u podłoża konstrukcji kwestionariuszy oceniających stan i kwestionariuszy oceniających trwałą latentną cechę człowieka leżą zupełnie inne paradygmaty [10]. Tymczasem
z badań wynika, że osoby opiekujące się otępiałymi rodzicami są lękowe. Z danych opublikowanych
przez autorów polskiej normalizacji STAI wynika, że trafność teoretyczna skali X-2 lęku jako stanu jest
wysoka, a współczynnik korelacji ze skalami mierzącymi pokrewne konstrukty psychologiczne wynosi
od 0,75 do 0,77. Polska próba normalizacyjna testu wykonana była wśród uczniów, żołnierzy i w populacji ogólnej [8]. Zwraca zatem uwagę brak norm dla osób narażonych na przewlekły stres opieki nad
chorymi rodzicami. Stres i lęk związany z opieką i pogarszającym się progresywnie stanem klinicznym
odzwierciedla zarówno wysoki wynik lęku jako stanu, jak i ujemna korelacja pomiędzy wynikiem MMSE
u rodziców a nasileniem lęku. Korelacja ta wydaje się o tyle ważna, że MMSE nie uchodzi za dobry test
oceniający funkcje poznawcze u ludzi starych i jest wyłącznie pomocniczym narzędziem przesiewowym
[11]. Uchodzi jednak za narzędzie dość czułe i swoiste oraz łatwe w użyciu [11]. Również nasilenie
depresji u opiekunów narażonych na przewlekły stres nie budzi zdziwienia. Kwestionariusz Becka nie
różnicuje depresji (ściślej depresyjności) jako cechy i depresji jako stanu. Został on skonstruowany
jako narzędzie pomocnicze w rozpoznawaniu epizodów depresyjnych, podobnie jak Skala Depresji
Hamiltona czy używana powszechnie w monitorowaniu terapii lekami przeciwdepresyjnymi Skala Montgomery-Asberg [8,12]. Epizod depresyjny stwierdza się jednak na podstawie kryteriów nozologicznych
obrazu klinicznego i należy pamiętać, że obniżony nastrój jest jednym z objawów osiowych, lecz niewystarczających do rozpoznania. W naszej pracy nie oceniano częstości występowania ani siły epizodów
depresyjnych u opiekunów. Procedura taka wymaga większej i bardziej precyzyjnie dobranej grupy
oraz badań wieloośrodkowych. Depresja i lęk są składnikami nadrzędnego wymiaru Neurotyczność w
strukturze osobowości, co tłumaczy ich współwystępowanie i korelację [13]. Praca nasza jest w zasadzie zgodna z wynikami wieloośrodkowych badań REACH, w których wykazano jednoznacznie związek
pomiędzy stresem u opiekunów, występowaniem zaburzeń lękowych i depresyjnych oraz częściową
skutecznością minimalnej interwencji socjoterapeutycznej [1-3].
Badania nasze wykazały, że liczba punktów uzyskanych we wszystkich czterech podskalach Kwestionariusza Ogólnego Stanu Zdrowia GHQ-28 była wyższa wśród kobiet opiekujących się otępiałymi rodzicami
niż kobiet z grupy kontrolnej. Skala A oznacza obecność objawów somatycznych, skala B odzwierciedla
lęk i bezsenność, skala C zaburzenia funkcjonowania i skala D depresję [9]. Skale te wyróżnione zostały
za pomocą analizy czynnikowej. Według Małyszczaka Kwestionariusz GHQ może być stosowany tylko
jako narzędzie przesiewowe w badaniach rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych niepsychotycznych
[14, 15]. U kobiet narażonych na szczególny stres opieki nad niedołężniejącymi rodzicami nie budzi
zdziwienia fakt rozwoju zarówno depresji, jak i lęku, ale także somatyzacja objawów (skala A) i zaburzeń
behawioralnych (skala C). Okazuje się, że opieka nad zniedołężniałym członkiem rodziny jest jeszcze
5
Andrzej Witusik , Tadeusz Pietras: Lęk i depresja u opiekunów chorych na otępienie
jednym czynnikiem ryzyka występowania depresji u kobiet, zwłaszcza że płeć żeńska szczególnie narażona jest na występowanie zaburzeń nastroju [16, 17].
Praca zwiera liczne niedoskonałości. Brakuje zróżnicowania grupy badanej w zależności od liczby lat
opieki nad niedołężną osobą. Zbyt mała liczba dostępnych osób uniemożliwiła podział grupy badanej
na mniejsze. W dalszych badaniach konieczne wydaje się również określenie związków, jakie zachodzą pomiędzy objawami towarzyszącymi otępieniu rodziców, takimi jak np. błądzenie, obecność
zespołów psychotycznych i majaczeniowych, a stanem zdrowia psychicznego u opiekunów. W chwili
obecnej przygotowujemy zestawienie wyników sondażu diagnostycznego pod postacią kwestionariusza ankiety oceniającego związki pomiędzy obecnością wymienionych objawów a nasileniem lęku i
depresji. Brakuje również badań nad sytuacją rodzinną opiekunów, liczbą dzieci, stanem cywilnym,
porównań z opiekunami chorych na inne zaburzenia psychiczne i somatyczne, w tym inne choroby
neurodegeneracyjne, oraz przede wszystkim brakuje badań nad mężczyznami jako opiekunami. Zagadnienie to wydaje się szczególnie interesujące, bowiem mężczyźni, w populacji generalnej, rzadziej
zapadają na zaburzenia nastroju w porównaniu z kobietami. Podsumowując, należy stwierdzić, że
kobiety opiekujące się chorymi na otępienie rodzicami narażone są na stres skutkujący większym
nasileniem się depresji i lęku w porównaniu z kobietami opiekującymi się relatywnie zdrowymi osobami. Wymaga to jednak dalszych badań ze względu na pilotażowy charakter naszego badania.
Piśmiennictwo
[1] Schumacher K, Beck CA, Marren JM. Family caregivers: caring for older adults, working with
their families. Am J Nurs. 2006; 106: 40-9.
[2] Belle SH, Burgio L, Burns R, Coon D, Czaja SJ, Gallagher-Thompson D, Gitlin LN, Klinger J, Koepke KM, Lee CC, Martindale-Adams J, Nichols L, Schulz R, Stahl S, Stevens A,
Winter L, Zhang S; Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregiver Health (REACH) II
Investigators. Enhancing the quality of life of dementia caregivers from different ethnic or racial
groups: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2006; 145: 727-38.
[3] Schulz R, Boerner K, Shear K, Zhang S, Gitlin LN. Predictors of complicated grief among
dementia caregivers: a prospective study of bereavement. Am J Geriatr Psychiatry. 2006; 14:
650-8.
[4] Peisah C. Practical application of family and systems theory in old age psychiatry: three case
reports. Int Psychogeriatr. 2006; 18: 345-53.
[5] Bartalanffy L. Ogólna teoria systemów. Podstawy, rozwój zastosowanie. Państwowe Wydawnictwo
Naukowe, Warszawa 1984.
[6] Bender W, Albus M, Moller HJ, Tretter F. Towards systemic theories in biological psychiatry.
Pharmacopsychiatry. 2006, 39 Suppl 1: S4-9.
[7] Pużyński S, Wciórka J. Narzędzia oceny stanu psychicznego. W: Psychiatria. Tom I. Podstawy
psychiatrii. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 2002, 453-538.
[8] Wrześniewski K, Sosnowski T, Matusik D. Inwentarz Stanu i Cechy Lęku. Polska Adaptacja
STAI. Podręcznik. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego,
Warszawa 2002.
[9] Makowska Z, Merecz D. Ocena zdrowia psychicznego na podstawie badań kwestionariuszami
Davida Goldberga, podręcznik użytkowników kwestionariuszy GHQ-10 i GHQ-28. Instytut Medycyny
Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi, Łódź 2001.
[10] Zawadzki B. Kwestionariusze osobowości, strategie i procedura konstruowania. Wydawnictwo
Naukowe Scholar, Warszawa 2006.
[11] Harvan JR, Cotter V. An evaluation of dementia screening in the primary care setting. J Am Acad
Nurse Pract. 2006; 18: 351-60.
[12] Khan A, Brodhead AE, Kolts RL. Relative sensitivity of the Montgomery-Asberg depression rating scale, the Hamilton depression rating scale and the Clinical Global Impressions rating scale in
antidepressant clinical trials: a replication analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 281-5.
6
Andrzej Witusik , Tadeusz Pietras: Lęk i depresja u opiekunów chorych na otępienie
[13] Tylee A, Walters P. Underrecognition of anxiety and mood disorders in primary care: why does
the problem exist and what can be done? J Clin Psychiatry. 2007; 68 Suppl 2: 27-30.
[14] Małyszczak K. Właściwości dyskryminacyjne „Kwestionariusza ogólnego stanu zdrowia” GHQ-30.
Post Psychiatr Neurol 2003; 12: 37-44.
[15] Malyszczak K, Pawlowski T. Abstract Distress and functioning in mixed anxiety and depressive
disorder. Psychiatry Clin Neurosci. 2006; 60: 168-73.
[16] Gorman JM. Gender differences in depression and response to psychotropic medication. Gend
Med. 2006; 3: 93-109.
[17] Verhaak CM, Smeenk JM, Evers AW, Kremer JA, Kraaimaat FW, Braat DD. Women’s emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research. Hum Reprod Update. 2007;
13: 27-36.
Revieved/Zrecenzowano 16.02.07
Accepted/Zatwierdzono do druku 26.02.07