Formularz zgłoszenia osoby do uczestnictwa w projekcie

Formularz zgłoszenia osoby do uczestnictwa w projekcie

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie „Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej - wsparcie i promocja
ekonomii społecznej w województwie świętokrzyskim”
Formularz zgłoszenia osoby
do uczestnictwa w projekcie „Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej
– wsparcie i promocja ekonomii społecznej w woj. świętokrzyskim”
Deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie „Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej – wsparcie i promocja ekonomii społecznej
w województwie świętokrzyskim” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII, Działanie 7.2
Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
DANE UCZESTNIKA
Nazwisko ………………………………………… Imię (imiona) …………………………………………….
PESEL ………………………………… Wiek ………………………………… Płeć:
K
M
Wykształcenie:
Brak (brak formalnego wykształcenia)
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne (wykształcenie średnie lub zasadnicze)
Pomaturalne
Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną
TAK
NIE
Województwo …………………………………… Powiat …………………………………………………..
Miejscowość …………………………………….. Kod pocztowy …………………………………………
Ulica ………………………………………………Numer budynku / Numer lokalu …………. / …………
Na jakim obszarze działa Państwa organizacja:
Obszar (teren) miejski
Obszar (teren) wiejski
Telefon stacjonarny (…)……………………………Telefon komórkowy ……………………………………
Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
Bezrobotny, w tym:
długotrwale bezrobotny (pozostający bez pracy 12 miesięcy w ciągu ostatnich 24 miesięcy)
Nieaktywny zawodowo, w tym:
osoba ucząca się lub kształcąca
Zatrudniony rolnik
samozatrudniony
w administracji publicznej
w dużym przedsiębiorstwie
w średnim przedsiębiorstwie
w małym przedsiębiorstwie
w mikroprzedsiębiorstwie
w organizacji pozarządowej
pracownik w gorszym położeniu
nie dotyczy
Nazwa i adres miejsca zatrudnienia …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
(ulica, numer budynku, lokalu, kod pocztowy, miejscowość, województwo)
Caritas Diecezji Kieleckiej
Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej
Ul. Wesoła 54/3 ▪ 25-363 Kielce ▪ tel./fax: 41 341-58-17
www.sces-ekonomiaspoleczna.pl ▪ e-mail: [email protected]
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Czy współpracuje Pan/i z organizacją pozarządową (np. stowarzyszeniem, fundacją)
TAK
Jeśli tak, jaka jest forma współpracy?
Umowa o pracę
Umowa cywilno-prawna
Wolontariusz
Stażysta
Inna, jaka?..............................................................
NIE
Jakimi formami wsparcia jest Pan/i zainteresowany/a w ramach projektu?
Skorzystaniem z usług specjalistów w zakresie doradztwa (można zaznaczyć kilka pozycji):
zawodowego
księgowo-podatkowego
prawno-biznesowego
informatycznego
Udziałem w szkoleniach (można zaznaczyć kilka pozycji):
ABC tworzenia spółdzielni socjalnych / 30h
ABC tworzenia stowarzyszeń i fundacji / 30h
Komunikacja interpersonalna / 40h
Zarządzanie w podmiotach ekonomii społecznej / 30h
Zarządzanie w spółdzielni socjalnej / 30h
Finansowanie działań ekonomii społecznej / 40h
Udziałem w wizycie studyjnej do wzorcowo wybranego podmiotu ekonomii społecznej z terenu kraju
Udziałem w konferencji /seminarium (można zaznaczyć kilka pozycji):
Kielce
Jędrzejów
Staszów
Kazimierza Wielka
Busko-Zdrój
Pomocą w założeniu:
spółdzielni socjalnej
stowarzyszenia
fundacji
Korzystaniem z biblioteczki w siedzibie ŚCES
Korzystaniem z informacji zawartej na stronie internetowej ŚCES www.sces-ekonomiaspoleczna.pl
Skąd uzyskał/a Pan/i informacje o projekcie:
z Internetu
z reklamy w gazecie / radiu
z bezpośredniego zaproszenia
od znajomych
inne (jakie?) ……………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie.
2. Zostałem/am poinformowany/a, że w/w projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Informacje zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. W przypadku jakichkolwiek zmian zobowiązuję się do
poinformowania o nich Biuro Projektu.
4. Spełniam kryteria kwalifikowalności uczestnictwa w projekcie zawarte w §2b) regulaminu uczestnictwa.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby monitoringu, kontroli i ewaluacji
projektu „Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej”. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam
swoje prawa w zakresie danych osobowych, wynikające z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity:Dz.U.2002 r.Nr 1001 poz.926, ze zm.), w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania.
……………………
Miejscowość, data
…………………………….
czytelny podpis uczestnika projektu
Caritas Diecezji Kieleckiej
Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej
Ul. Wesoła 54/3 ▪ 25-363 Kielce ▪ tel./fax: 41 341-58-17
www.sces-ekonomiaspoleczna.pl ▪ e-mail: [email protected]
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu „Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej – wsparcie i
promocja ekonomii społecznej w województwie świętokrzyskim” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki - Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926
Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej – wsparcie i promocja ekonomii społecznej w
województwie świętokrzyskim”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielnie
wsparcia, realizacji projektu „Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej – wsparcie i promocja
ekonomii społecznej w województwie świętokrzyskim”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………………………………
Miejscowość i data
…………………………………..
Czytelny podpis uczestnika projektu
Caritas Diecezji Kieleckiej
Świętokrzyskie Centrum Ekonomii Społecznej
Ul. Wesoła 54/3 ▪ 25-363 Kielce ▪ tel./fax: 41 341-58-17
www.sces-ekonomiaspoleczna.pl ▪ e-mail: [email protected]