dane kontaktowe

ZAŁĄCZNIK NR 9 DO UMOWY NR _______________
DANE KONTAKTOWE
__________________________
Miejscowość i data
A DANE ADRESOWE ODBIORCY
A 1 ADRES SIEDZIBY / ZAMELDOWANIA I DANE IDENTYFIKACYJNE
1)
Pełna nazwa firmy / Imię i nazwisko
2)
1)
Adres siedziby (ulica, numer) / Adres zameldowania (ulica, numer)
Numer w KRS
1)
2)
1)
Kopia aktualnego odpisu z KRS
Tak
Nie
Kod pocztowy
REGON
1)
Telefon kontaktowy
Miejscowość
2)
NIP
PESEL
Adres e-mail
A 2 ADRES KORESPONDENCYJNY (należy wypełnić, jeśli inny niż podany powyżej)
Nazwa firmy1) / Imię i nazwisko2)
Adres korespondencyjny (ulica, numer)
Kod pocztowy
Miejscowość
B UPOWAŻNIENIA DO KONTAKTÓW Z FORTUM
Stanowisko1)
Imię i nazwisko
Dowód osobisty (seria, numer)
Telefon stacjonarny
Adres e-mail 1
Zakres upoważnienia
Telefon komórkowy
Adres e-mail 2
pełne
do spraw technicznych
do rozliczeń finansowych
inne (jakie?)
Dodatkowe uwagi
Stanowisko1)
Imię i nazwisko
Dowód osobisty (seria, numer)
Telefon stacjonarny
Adres e-mail 1
Zakres upoważnienia
Telefon komórkowy
Adres e-mail 2
pełne
do spraw technicznych
do rozliczeń finansowych
inne (jakie?)
Dodatkowe uwagi
Stanowisko1)
Imię i nazwisko
Dowód osobisty (seria, numer)
Telefon stacjonarny
Adres e-mail 1
Zakres upoważnienia
Telefon komórkowy
Adres e-mail 2
pełne
do spraw technicznych
do rozliczeń finansowych
inne (jakie?)
WERSJA Z DNIA 01.06.2011
Dodatkowe uwagi
1)
dotyczy wyłącznie Odbiorcy instytucjonalnego
dotyczy wyłącznie Odbiorcy indywidualnego
3)
wypełnia Fortum
2)
1(2)
Załącznik nr 9 do Umowy – Dane kontaktowe
C DANE ZARZĄDU WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ LUB INNYCH OSÓB DO KONTAKTU
(pole obowiązkowe dla wspólnot mieszkaniowych)
Imię i nazwisko
Adres korespondencyjny (ulica, numer)
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Miejscowość
Imię i nazwisko
Adres korespondencyjny (ulica, numer)
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Miejscowość
Imię i nazwisko
Adres korespondencyjny (ulica, numer)
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
15-963
Miejscowość
Wrocław
Podpis i pieczęć Odbiorcy
D OSOBA KONTAKTOWA ZE STRONY FORTUM3)
Imię i nazwisko
Stanowisko
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Adnotacje Fortum – wprowadzenie danych do CRM:
Data: ______________________________________
WERSJA Z DNIA 01.06.2011
Osoba wprowadzająca: _______________________
__________________________________________
1)
dotyczy wyłącznie Odbiorcy instytucjonalnego
dotyczy wyłącznie Odbiorcy indywidualnego
3)
wypełnia Fortum
2)
2(2)