Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych
Ubezpieczenia Indywidualne
1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek nieszczęśliwego wypadku
Dokumenty podstawowe:




Wniosek o wypłatę świadczenia, wypełniony przez każdego z Uposażonych
Kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych (np. dowód osobisty, paszport)
Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
Kserokopia dokumentu określającego przyczynę zgonu (np. karta statystyczna do karty zgonu
lub inna dokumentacja medyczna stwierdzająca przyczynę śmierci)
Dokumenty opcjonalne:




Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający
wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy sporządzony przez komisję
w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku
lub dokładny adres policji/prokuratury prowadzących sprawę)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej – dokumentacja dotycząca zgonu, a także
chorób lub uszkodzeń ciała, które były przyczyną zgonu (np. karty leczenia szpitalnego, wyniki
badań, orzeczenia lekarskie, historia leczenia ambulatoryjnego itp.)
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki medycznej,
w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia
Inna dokumentacja (np. kserokopia protokołu z sekcji zwłok, jeśli była przeprowadzana,
postanowienie prokuratury lub sądu prowadzących postępowanie wyjaśniające, jeśli jest w
posiadaniu Uposażonego lub dokładny adres prokuratury/sądu prowadzących sprawę)
2. Osiągniecie przez Ubezpieczonego określonego
ubezpieczenia/Dożycie wieku emerytalnego
w
umowie
końca
okresu
Dokumenty podstawowe:


Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
3. Śmierć Ubezpieczonego w okresie pobierania emerytury
Dokumenty podstawowe:



Wniosek o wypłatę świadczenia, wypełniony przez każdego z Uposażonych
Kserokopia dowodu tożsamości każdego z Uposażonych (np. dowód osobisty, paszport)
Oryginał skróconego odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego
4. Choroba śmiertelna (LNB)
Dokumenty podstawowe:




Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej leczenia Ubezpieczonego lub Dziecka z
poradni, szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne
leczenia szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji
specjalistycznych, opisy wykonywanych operacji, dokument potwierdzający udzielenie
pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie
ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa itp.)
Wypełniony przez lekarza prowadzącego kwestionariusz medyczny dotyczący choroby
śmiertelnej (LNB)
Dokumenty opcjonalne:



Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający
wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy sporządzony przez komisję
w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku
lub dokładny adres policji/prokuratury prowadzących sprawę)
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki medycznej, w
której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia
Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokument tożsamości Dziecka (jeżeli
zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego Dziecka)
5. Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu lub Operacja (HIR)
Dokumenty podstawowe:




Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego
Opis wykonanej operacji (np. protokół pooperacyjny) oraz skierowanie na zabieg operacyjny,
jeśli nie zostały zamieszczone w karcie leczenia szpitalnego
Dokumenty opcjonalne:


Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający
wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy sporządzony przez komisję
w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku
lub dokładny adres policji/prokuratury prowadzących sprawę)
Kserokopia posiadanej pełnej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala
(np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR,
TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument potwierdzający udzielenie pierwszej

pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe,
szpitalny oddział ratownictwa itp.)
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki medycznej,
w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia
6. Poważne Zachorowanie Ubezpieczonego (DDR)
Dokumenty podstawowe:



Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego lub Dziecka z poradni,
szpitala (np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia
szpitalnego, opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych,
dokument potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio
po zajściu wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa, wyniki badań
histopatologicznych, echo serca – w przypadku zawału, wyniki badań lub konsultacji
neurologicznych – w przypadku udaru mózgu itp.)
Dokumenty opcjonalne:




Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający
wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy sporządzony przez komisję
w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku
lub dokładny adres policji/prokuratury prowadzących sprawę)
Kwestionariusz medyczny dotyczący poważnego zachorowania (DDR) wypełniony przez
lekarza specjalistę prowadzącego leczenie – na wniosek Działu Wypłaty Świadczeń
Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokument tożsamości Dziecka (jeżeli
zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego Dziecka)
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki medycznej, w
której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia
7. Całkowite i Trwałe Inwalidztwo (TPD)/Inwalidztwo w wyniku Nieszczęśliwego
Wypadku (ADD)
Dokumenty podstawowe:



Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala (np.
historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy
wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument
potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu

wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa, wyniki badań
histopatologicznych itp.)
Kserokopia orzeczenia lekarskiego o niezdolności do pracy połączonej z niezdolnością do
samodzielnej egzystencji w przypadku ubiegania się o wypłatę świadczenia z tego tytułu
Dokumenty opcjonalne:



Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający
wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy sporządzony przez komisję
w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku
lub dokładny adres policji/prokuratury prowadzących sprawę)
Wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie kwestionariusz medyczny całkowitego i
trwałego inwalidztwa (TPD)/częściowego i trwałego inwalidztwa (AWP) – na wniosek Działu
Wypłaty Świadczeń
Kserokopia odpisu aktu urodzenia Dziecka oraz dokumentu tożsamości Dziecka (jeżeli
zdarzenie dotyczy Dziecka)
8. Zwolnienie z Obowiązku Opłacania Składek z tytułu Długotrwałej Niezdolności do Pracy
(OWP)/Zwolnienie z Obowiązku Opłacania Składek z tytułu Częściowego i Trwałego
Inwalidztwa (AWP)
Dokumenty podstawowe:







Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala
(np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego,
opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument
potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu
wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa, wyniki badań
histopatologicznych itp.)
Dokumenty potwierdzające co najmniej 6-miesięczną nieprzerwaną niezdolność do pracy
(tj. zwolnienia lekarskie, orzeczenie podmiotu uprawnionego do orzekania o niezdolności do
pracy dla celów rentowych w rozumieniu przepisów prawa o ubezpieczeniach społecznych
np. decyzja o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego lub orzeczenie o całkowitej
niezdolności do pracy lub niezdolności do samodzielnej egzystencji – tj. dokumenty
potwierdzające niezdolność z tej samej przyczyny lub potwierdzające związek przyczynowo-skutkowy)
Oświadczenie Ubezpieczonego o jego wykształceniu i doświadczeniu zawodowym
Oświadczenie Ubezpieczonego czy obecnie pracuje i jeśli tak, jaki jest zakres wykonywanych
przez niego czynności – dotyczy zwolnienia z obowiązku opłacania składek (OWP)
Wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie kwestionariusz medyczny dotyczący
niezdolności do pracy (OWP) lub kwestionariusz medyczny dotyczący częściowego i trwałego
inwalidztwa (AWP) – na życzenie Działu Wypłaty Świadczeń
Dokumenty opcjonalne:



Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający
wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy sporządzony przez komisję
w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku
lub dokładny adres policji/prokuratury prowadzących sprawę)
Orzeczenie lekarskie o niezdolności do pracy połączonej z niezdolnością do samodzielnej
egzystencji w przypadku ubiegania się o wypłatę świadczenia z tego powodu
W uzasadnionych przypadkach dokumentacja medyczna lub adresy placówki medycznej,
w której Ubezpieczony był leczony przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia
9. Uszczerbek na Zdrowiu (PDA)
Dokumenty podstawowe:





Wniosek o wypłatę świadczenia
Kserokopia dowodu tożsamości Ubezpieczonego (np. dowód osobisty, paszport)
Kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej Ubezpieczonego z poradni, szpitala
(np. historia choroby z leczenia ambulatoryjnego, karty informacyjne leczenia szpitalnego,
opisy wyników badań: np. RTG, USG, MR, TK, karty konsultacji specjalistycznych, dokument
potwierdzający udzielenie pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej bezpośrednio po zajściu
wypadku np. pogotowie ratunkowe, szpitalny oddział ratownictwa, itp.)
Dokument opisujący okoliczności wypadku (np. protokół powypadkowy potwierdzający
wystąpienie nieszczęśliwego wypadku tj. protokół powypadkowy sporządzony przez komisję
w zakładzie pracy lub opis wypadku sporządzony przez policję/prokuraturę, karta wypadku
lub dokładny adres policji/prokuratury prowadzących sprawę)
Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zakończenie leczenia i rehabilitacji
Pramerica Życie TUiR SA w zależności od okoliczności zdarzenia może zwrócić się o dodatkowe
dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności zgłoszonego roszczenia.
W przypadku zdarzenia objętego ochroną mającego miejsce poza granicami Rzeczpospolitej
Polskiej, uprawniony do świadczenia jest zobowiązany do dostarczenia wymaganych dokumentów
przetłumaczonych na język polski przez tłumacza przysięgłego. Pramerica Życie TUiR SA nie
pokrywa kosztów tłumaczenia.