Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu

Transkrypt

Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu
Grupa Otwarta
Obowiązują od 1 stycznia 2017 roku
generali.pl
Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu. Grupa Otwarta – Generali Życie T.U. S.A. | 3
Spis treści
Ogólne warunki ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu
13
Postanowienia ogólne
13
Definicje
13
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
13
Zawarcie Umowy
14
Ochrona ubezpieczeniowa
14
Odstąpienie i rozwiązanie Umowy
15
Suma ubezpieczenia
15
Składka
15
Skutki nieopłacenia Składki
15
Zmiana częstotliwości opłacania Składki
15
Wskazanie osób Uposażonych
16
Skutki podania nieprawdziwych informacji
16
Świadczenie z tytułu Umowy
16
Wypłata świadczeń
16
Prawa i obowiązki Ubezpieczającego i Ubezpieczonego
16
Prawa i obowiązki Towarzystwa
17
Reklamacje
17
Postanowienia końcowe
Szczególne warunki ubezpieczenia. Grupa otwarta
Dział I - Zasady ogólne
19
19
Definicje
22
Zawarcie Umowy
22
22
Ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności
22
Rozwiązanie Umowy
22
Składka
Dział II - Szczególne warunki dotyczące Umowy
Dział III - Szczególne warunki dotyczące zawierania Wariantów
22
Zakres ubezpieczenia
24
Zawarcie Wariantu
24
Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu Wariantów
24
Rozwiązanie Wariantu
24
Rozwiązanie Umowy dodatkowej w ramach Wariantu
24
Suma ubezpieczenia i Składka za Umowę dodatkową w ramach Wariantu
24
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa
25
Wypłata świadczenia
26
Umowy dodatkowe
26
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego
26
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
4
| Generali Życie T.U. S.A. – Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu. Grupa Otwarta
26
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego
wypadku przy pracy
27
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku
komunikacyjnego
27
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego
wypadku lub katastrofy naturalnej
27
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru
mózgu
27
Umowa dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej
28
wskutek nieszczęśliwego wypadku
28
Umowa dodatkowa dotycząca całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej
egzystencji
29
Umowa dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek
nieszczęśliwego wypadku – Wariant I
30
Umowa dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek
nieszczęśliwego wypadku – Wariant II
32
Umowa dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek
nieszczęśliwego wypadku
32
Umowa dodatkowa dotycząca urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu
u Ubezpieczonego
32
nieszczęśliwego wypadku przy pracy
33
zawału serca lub udaru mózgu
33
Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant I
34
Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego – Wariant II
34
Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego – Wariant III
35
Umowa dodatkowa dotycząca leczenia specjalistycznego
35
Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego
36
Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego wskutek
36
Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego – otwarty katalog
operacji
37
Umowa dodatkowa dotycząca zabiegów specjalistycznych
37
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu
38
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek
39
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek
nieszczęśliwego wypadku przy pracy
39
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku
komunikacyjnego
39
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca
lub udaru mózgu
40
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym
39
Umowa dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po
pobycie Ubezpieczonego w szpitalu
40
Umowa dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek
nieszczęśliwego wypadku lub choroby
41
Umowa dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek
41
Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu
przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego
wypadku
41
Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Ubezpieczonego
w następstwie nieszczęśliwego wypadku
41
Umowa dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej
42
Umowa dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej wskutek nieszczęśliwego wypadku
42
Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza
specjalisty
42
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka
42
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku
42
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka wskutek wypadku
komunikacyjnego
43
Umowa dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek
43
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka w szpitalu
44
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek
44
Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Współmałżonka
45
Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Współmałżonka
45
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Dziecka
46
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku
46
Umowa dodatkowa dotycząca osierocenia Dziecka
46
Umowa dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek
46
Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Dziecka
47
Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Dziecka
47
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Dziecka w szpitalu
48
Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego
wypadku
48
Umowa dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po
pobycie Dziecka w szpitalu
48
Umowa dodatkowa dotycząca sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem
po pobycie w szpitalu
49
Umowa dodatkowa dotycząca sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem
po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
49
Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu
przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego
wypadku Dziecka
49
Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Dziecka w następstwie
50
Umowa dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka
50
Umowa dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka rozszerzona o urodzenie Dziecka
w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną
50
Umowa dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego
50
Umowa dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego lub poronienia
6
50
Umowa dodatkowa dotycząca narodzin Wnuka
50
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców
51
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Teściów
51
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku
51
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku
51
Umowa dodatkowa dotycząca pomocy medycznej
54
Umowa dodatkowa dotycząca drugiej opinii medycznej
56
57
Załącznik nr 1 – Tabela uszczerbków na zdrowiu
71
Załącznik nr 2 – Katalog poważnych zachorowań 78
Załącznik nr 3 – Katalog Operacji Chirurgicznych
88
Załącznik nr 4 – Katalog zabiegów specjalistycznych 89
Załącznik nr 5 – Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych
96
Załącznik nr 6 – Katalog poważnych zachorowań dziecka
97
Załącznik nr 7 – Katalog wad wrodzonych
Wykaz istotnych informacji zawartych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia na Życie Generali,
z myślą o życiu oraz w Szczególnych Warunkach Ubezpieczenia. Grupa Otwarta
z uwzględnieniem definicji zawartych w OWU i SWU (Skorowidz)
Przesłanki wypłaty
odszkodowania i innych
świadczeń lub wartości
wykupu ubezpieczenia
Ograniczenia
oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu
ubezpieczeń uprawniające
do odmowy wypłaty
odszkodowania
i innych świadczeń lub ich
obniżenia
Numer zapisu z wzorca umownego
Postanowienia OWU:
§ 4 ust. 1, § 19
Postanowienia SWU:
§ 18
§ 6, § 16, § 17 ust. 6
Postanowienia dla umów
dodatkowych:
Śmierć Ubezpieczonego
§ 18 ust. 1 pkt 1
§ 18 ust. 1 pkt 2
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW
§ 18 ust. 2 pkt 1 i 4
§ 18 ust. 2 pkt 2
przy pracy
§ 18 ust. 3 pkt 1 i 4
§ 18 ust. 3 pkt 2
Śmierć Ubezpieczonego wskutek
wypadku komunikacyjnego
§ 18 ust. 4 pkt 1 i 5
§ 18 ust. 4 pkt 2
lub katastrofy naturalnej
§ 18 ust. 5 pkt 2 i 5
§ 18 ust. 5 pkt 3
Śmierć Ubezpieczonego wskutek
zawału serca lub udaru mózgu
§ 18 ust. 6 pkt 1 i 3 i 6
§ 18 ust. 6 pkt 4
Niezdolność Ubezpieczonego do
pracy zarobkowej
§ 18 ust. 7 pkt 2 i 4 i 8
§ 18 ust. 7 pkt 1 i 2 i 3
i 4 i 5 i 8
Niezdolność Ubezpieczonego do
pracy zarobkowej wskutek NW
§ 18 ust. 8 pkt 2 i 6
§ 18 ust. 8 pkt 1 i 2 i 3
i 6
8
Niezdolność do pracy oraz
samodzielnej egzystencji
§ 18 ust. 9 pkt 2 i 3 i 4
§ 18 ust. 9 pkt 1 i 4 i 5
Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego
wskutek nieszczęśliwego wypadku
– Wariant I
§ 18 ust. 10 pkt 2 i 7
§ 18 ust. 10 pkt 1 i 3 i 4 i 8
i 11
Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego
wskutek nieszczęśliwego wypadku –
Wariant II
§ 18 ust. 11 pkt 2 i 7
§ 18 ust. 11 pkt 1 i 3 i 4 i 8
i 11
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek NW
§ 18 ust. 12 pkt 2 i 6
§ 18 ust. 12 pkt 1 i 3 i 8 i 9
i 10
Uraz niepowodujący trwałego
uszczerbku na zdrowiu
u Ubezpieczonego
§ 18 ust. 13 pkt 2 i 5
§ 18 ust. 13 pkt 1 i 3
Ubezpieczonego wskutek NW przy
pracy
§ 18 ust. 14 pkt 1 i 5
§ 18 ust. 14 pkt 2 i 7 i 8 i 9
Ubezpieczonego wskutek zawału
serca lub udaru mózgu
§ 18 ust. 15 pkt 1 i 5
§ 18 ust. 15 pkt 2 i 7 i 8 i 9
Poważne zachorowanie
Ubezpieczonego – Wariant I
§ 18 ust. 16 pkt 2 i 3 i 6
§ 18 ust. 16 pkt 1 i 4 i  5 i 6
i 7 i 8
Ubezpieczonego – Wariant II
§ 18 ust. 17 pkt 2 i 3 i 6
§ 18 ust. 17 pkt 1 i 4 i 5 i 6
i 7 i 8
Ubezpieczonego – Wariant III
§ 18 ust. 18 pkt 2 i 3 i 4 i 7 § 18 ust. 18 pkt 1 i 4 i 5 i 6
i 7 i 8 i 9
Leczenie specjalistyczne
§ 18 ust. 19 pkt 1 i 2 i 6
§ 18 ust. 19 pkt 3 i 4 i 5 i 6
i 7 i 8 i 9
Operacje chirurgiczne
Ubezpieczonego
§ 18 ust. 20 pkt 2 i 3 i 7
§ 18 ust. 20 pkt 1 i 2 i 4 i 5
i 6 i 7 i 8
Ubezpieczonego wskutek NW
§ 18 ust. 21 pkt 2 i 3
§ 18 ust. 21 pkt 1 i 2 i 4 i 5
i 6
Ubezpieczonego – otwarty katalog
operacji
§ 18 ust. 22 pkt 3 i 4 i 8
§ 18 ust. 22 pkt 1 i 2 i 3 i 5
i 6 i 7 i 8 i 9 i 10
Zabiegi specjalistyczne
§ 18 ust. 23 pkt 3 i 6 i 7
§ 18 ust 23 pkt 1 i 2 i 3 i 4
i 5 i 6 i 8 i 9
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu
i 6 i 7
i 10 i 11 i 12 i 13 i 14
wskutek NW
i 6
i 9 i 10 i 11
wskutek NW przy pracy
§ 18 ust. 26 pkt 1 i 2 i 3
§ 18 ust. 26 pkt 4 i 5 i 6 i 7
i 8
wskutek wypadku komunikacyjnego
§ 18 ust. 27 pkt 1 i 2 i 3
§ 18 ust. 27 pkt 4 i 5 i 6 i 7
i 8
wskutek zawału serca lub udaru
mózgu
§ 18 ust. 28 pkt 1 i 2 i 3
§ 18 ust. 28 pkt 4 i 5 i 6 i 7
i 8
rehabilitacyjnym
§ 18 ust. 29 pkt 2 i 3
§ 18 ust. 29 pkt 1 i 4 i 5
Ryczałtowe pokrycie kosztów
leków zaleconych po pobycie
Ubezpieczonego w szpitalu
i 6
Rekonwalescencja Ubezpieczonego
wskutek NW lub choroby
§ 18 ust. 31 pkt 3 i 4
§ 18 ust. 31 pkt 1 i 2 i 5 i 6
Rekonwalescencja Ubezpieczonego
wskutek NW
§ 18 ust. 32 pkt 3 i 4
§ 18 ust. 32 pkt 1 i 2 i 5 i 6
Refundacja kosztów naprawy,
§ 18 ust. 33 pkt 1 i 3
wypożyczenia lub zakupu przedmiotów
ortopedycznych i środków
pomocniczych w następstwie NW
§ 18 ust. 33 pkt 1 i 2 i 3
Refundacja kosztów leczenia
Ubezpieczonego w następstwie NW
§ 18 ust. 34 pkt 3 i 4
§ 18 ust. 34 pkt 1 i 2 i 4
10
Rehabilitacja medyczna
§ 18 ust. 35 pkt 2 i 7 i 8
§ 18 ust. 35 pkt 1 i 3 i 4 i 5
i 6 i 10
Rehabilitacja medyczna wskutek NW
§ 18 ust. 36 pkt 2 i 7 i 8
§ 18 ust. 36 pkt 1 i 3 i 4 i 5
i 6 i 10
Refundacja kosztów wizyty
Ubezpieczonego u lekarza specjalisty
§ 18 ust. 37 pkt 1 i 2
§ 18 ust. 37 pkt 2
Śmierć Współmałżonka
§ 18 ust. 38 pkt 1
§ 18 ust. 38 pkt 3
Śmierć Współmałżonka wskutek NW
§ 18 ust. 39 pkt 1 i 4
§ 18 ust. 39 pkt 3
Śmierć Współmałżonka wskutek NW
komunikacyjnego
§ 18 ust. 40 pkt 1 i 6
§ 18 ust. 40 pkt 3
Współmałżonka wskutek NW
§ 18 ust. 41 pkt 1 i 6
§ 18 ust. 41 pkt 3 i 7 i 8 i 9
i 10
Pobyt Współmałżonka w szpitalu
i 7
i 10 i 11 i 12 i 13 i 14
Pobyt Współmałżonka w szpitalu
wskutek NW
i 9 i 10 i 11
Współmałżonka
§ 18 ust. 44 pkt 1 i 3 i 6
§ 18 ust. 44 pkt 4 i 5 i 6 i 7
i 8
Operacje chirurgiczne Współmałżonka § 18 ust. 45 pkt 1 i 3 i 7
§ 18 ust. 45 pkt 1 i 4 i 5 i 6
i 7 i 8
Śmierć Dziecka
§ 18 ust. 46 pkt 1
§ 18 ust. 46 pkt 2
Śmierć Dziecka wskutek NW
§ 18 ust. 47 pkt 1 i 3
§ 18 ust. 47 pkt 2
Osierocenie Dziecka
§ 18 ust. 48 pkt 1
§ 18 ust. 48 pkt 2
Trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka § 18 ust. 49 pkt 1 i 5
wskutek NW
§ 18 ust. 49 pkt 2 i 6 i 7 i 8
i 9
Poważne zachorowanie Dziecka
§ 18 ust. 50 pkt 1 i 2 i 5
§ 18 ust. 50 pkt 3 i 4 i 5 i 6
i 7
Operacje chirurgiczne Dziecka
§ 18 ust. 51 pkt 1 i 2 i 6
§ 18 ust. 51 pkt 1 i 3 i 4 i 5
i 6 i 7
Pobyt Dziecka w szpitalu
§ 18 ust. 52 pkt 2 i 3
§ 18 ust. 52 pkt 1 i 4 i 5 i 6
i 7 i 8
Pobyt Dziecka w szpitalu wskutek NW
§ 18 ust. 53 pkt 2 i 3
§ 18 ust. 53 pkt 1 i 4 i 5 i 6
i 8
Ryczałtowe pokrycie kosztów leków
zaleconych po pobycie Dziecka
w szpitalu
§ 18 ust. 54 pkt 2 i 3 i 4
§ 18 ust. 54 pkt 1 i 4 i 5 i 6
Sprawowanie przez Ubezpieczonego
opieki nad Dzieckiem po pobycie
w szpitalu
§ 18 ust. 55 pkt 4 i 6
§ 18 ust. 55 pkt 2 i 3 i 5 i 7
i 8
Sprawowanie przez Ubezpieczonego
opieki nad Dzieckiem po pobycie
w szpitalu wskutek NW
§ 18 ust. 56 pkt 4 i 6
§ 18 ust. 56 pkt 2 i 3 i 5 i 7
i 8
Refundacja kosztów naprawy,
§ 18 ust. 57 pkt 1 i 3
wypożyczenia lub zakupu przedmiotów
ortopedycznych i środków
pomocniczych w następstwie NW
Dziecka
§ 18 ust. 57 pkt 1 i 2 i 3
Refundacja kosztów leczenia Dziecka
w następstwie NW
§ 18 ust. 58 pkt 1 i 2 i 4
§ 18 ust. 58 pkt 3 i 4
Urodzenie Dziecka
§ 18 ust. 59 pkt 2 i 3
§ 18 ust. 59 pkt 1
Urodzenie Dziecka w wyniku ciąży
mnogiej lub z wadą wrodzoną
§ 18 ust. 60 pkt 2 i 3 i 4 i 5 § 18 ust. 60 pkt 1 i 4 i 6
Urodzenie Dziecka martwego
§ 18 ust. 61 pkt 2
§ 18 ust. 61 pkt 1
Urodzenie Dziecka martwego lub
poronienia
§ 18 ust. 62 pkt 2
§ 18 ust. 62 pkt 1 i 2
Narodziny Wnuka
§ 18 ust. 63 pkt 1 i 2
Śmierć Rodziców
§ 18 ust. 64 pkt 1
§ 18 ust. 64 pkt 2 i 3
Śmierć Teściów
§ 18 ust. 65 pkt 1
§ 18 ust. 65 pkt 3 i 4 i 5
Śmierć Rodziców wskutek NW
§ 18 ust. 66 pkt 1 i 3
§ 18 ust. 66 pkt 2 i 4
12
Śmierć Teściów wskutek NW
§ 18 ust. 67 pkt 1 i 6
§ 18 ust. 67 pkt 3 i 4 i 5
Pomoc medyczna
§ 18 ust. 68 pkt 3 i 6 i 8
i 11
§ 18 ust. 68 pkt 5 i 9 i 11
Druga opinia medyczna
§ 18 ust. 69 pkt 2 i 5 i 6
§ 18 ust. 69 pkt 5 i 7 i 8
Szczególne Warunki Ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu. Grupa Otwarta – Generali Życie T.U. S.A. | 13
OGÓLNEWARUNKIUBEZPIECZENIANAŻYCIE
GENERALI,ZMYŚLĄOŻYCIU
(KODPPR_OWU_12.2016)
1.
2.
§1
Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu (zwane dalej „OWU”) stanowią podstawę zawarcia umowy
ubezpieczenia (zwanej dalej „Umową”).
Przez Umowę Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna (zwana dalej „Towarzystwem”) zobowiązuje się spełnić określone
w OWU świadczenie w razie zajścia przewidzianego w Umowie zdarzenia ubezpieczeniowego, a Ubezpieczający zobowiązuje się do opłacania
Składek.
Definicje
1.
2.
§2
Użyte w Umowie, OWU oraz Dokumencie ubezpieczenia wymienione poniżej terminy oznaczają:
1) Dokument ubezpieczenia – dokument potwierdzający zawarcie Umowy pomiędzy Ubezpieczającym a Towarzystwem oraz warunki tej
Umowy (polisa), a także inny dokument potwierdzający zmianę warunków Umowy;
2) Choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działania czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych,
zmian w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;
3) Składka – łączna kwota składki należnej od Ubezpieczającego na podstawie zawartej Umowy oraz składki (składek) z tytułu Umów
dodatkowych, płatna w całym okresie obowiązywania Umowy, której wysokość i częstotliwość płatności określona jest w Dokumencie
ubezpieczenia;
4) Suma ubezpieczenia – kwota określona w Dokumencie ubezpieczenia, stanowiąca wysokość zobowiązania Towarzystwa w przypadku
zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową;
5) Szczególne Warunki Ubezpieczenia – dokument określający szczególne warunki ubezpieczenia oraz zasady zawierania odpowiednio
wariantów albo pakietów; stanowiący podstawę zawarcia Umowy ubezpieczenia (zwany dalej „SWU”);
6) Ubezpieczający – podmiot zawierający Umowę z Towarzystwem, zobowiązany do opłacania Składek;
7) Ubezpieczony – osoba fizyczna, której życie jest przedmiotem ubezpieczenia;
8) Umowa dodatkowa – umowa zawarta na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia dodatkowego, rozszerzająca zakres ochrony
ubezpieczeniowej Umowy w ramach wybranego pakietu albo wariantu;
9) Uposażony – osoba wskazana przez Ubezpieczonego lub Ubezpieczającego, za uprzednią zgodą Ubezpieczonego, uprawniona do
otrzymania świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego;
10) Uposażony zastępczy – osoba wskazana przez Ubezpieczonego lub Ubezpieczającego, za uprzednią zgodą Ubezpieczonego, uprawniona
do otrzymania świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego, jeżeli wskazanie jedynego Uposażonego stało się bezskuteczne;
11) Uprawniony – Uposażony lub Uposażony zastępczy, a w przypadku gdy nie został on wskazany lub został wskazany bezskutecznie osoba wskazana w § 17 ust. 5;
12) Wiek – liczba ukończonych pełnych lat życia w dniu zawarcia Umowy, powiększona o liczbę pełnych lat trwania Umowy, jakie upłynęły od
dnia zawarcia Umowy do daty, w której Wiek jest obliczany;
13) Wniosek o zawarcie umowy – formularz Towarzystwa, na którym Ubezpieczający składa ofertę zawarcia Umowy (zwany dalej
„Wnioskiem”).
Definicje określone w ust. 1 należy rozumieć także w odpowiednim przypadku i liczbie.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Przedmiotem ubezpieczenia jest życie Ubezpieczonego.
1.
2.
§3
§4
Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która wystąpiła w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.
Przedmiot i zakres Umowy może zostać rozszerzony o Umowy dodatkowe na zasadach określonych w SWU.
Zawarcie Umowy
§5
Przed zawarciem Umowy Towarzystwo doręcza Ubezpieczającemu warunki Umowy, w tym treść OWU wraz z załącznikami, SWU oraz Skorowidzem.
Jeżeli Towarzystwo posługuje się wzorcami umowy w postaci elektronicznej doręcza wymienione w zdaniu poprzedzającym dokumenty w taki sposób,
aby Ubezpieczający mógł je przechowywać i odtwarzać w zwykłym toku czynności.
14
| Generali Życie T.U. S.A. – Szczególne Warunki Ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu. Grupa Otwarta
§6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
Umowazawieranajestnaokresokreślony w SWU(okresubezpieczenia).Umowaulegaautomatycznemuprzedłużeniunakolejnyokres
ubezpieczenianawarunkach określonych w SWU,chybażejednazestronzłoży,najpóźniejna30dniprzedupływemkażdegookresu
ubezpieczenia,oświadczenie o nieprzedłużaniuUmowy.
Umowamożezostaćzawarta,jeżeliUbezpieczonywdniujejzawarciaspełniakryteriaWiekuokreślonewSWU.
UmowazawieranajestnapodstawiepoprawniezłożonegoprzezUbezpieczającegoiUbezpieczonegoWniosku.IntegralnączęściąWniosku
sąpytaniadotyczącestanuzdrowiaUbezpieczonego.
Ubezpieczający,awprzypadkuzawarciaUmowynacudzyrachunek(tj.narachunekUbezpieczonego)równieżUbezpieczony,zobowiązani
sąpodaćdowiadomościTowarzystwawszystkieznanesobieokoliczności,októreTowarzystwozapytałoweWnioskulubwinnychpismach
przedzawarciemUmowy.
WceluocenyryzykanawniosekTowarzystwaUbezpieczonyzobowiązanyjestdopoddaniasiębadaniomlekarskimlubdiagnostycznymz
minimalnymryzykiem,zwyłączeniembadańgenetycznych.Badanialekarskieprzeprowadzanesąwplacówkachmedycznych
współpracującychzTowarzystwem.KosztbadańpokrywaTowarzystwo.
JeżeliUbezpieczającyzawieraUmowęprzezprzedstawiciela,obowiązek,októrymmowawust.3i4,ciążyrównieżnaprzedstawicielui
obejmujeponadtookolicznościjemuznane.
§7
Na podstawie dostarczonych informacji, określonych we Wniosku Towarzystwo ma prawo:
1) zawrzeć Umowę na warunkach określonych we Wniosku albo
2) zaproponować zawarcie Umowy na warunkach odmiennych od określonych we Wniosku albo
3) odmówić zawarcia Umowy.
Towarzystwo jest zobowiązane do podjęcia decyzji, o której mowa w ust. 1, nie później niż w terminie 60 dni od dnia otrzymania Wniosku.
§8
Umowę uważa się za zawartą z chwilą zaakceptowania przez Towarzystwo Wniosku. Towarzystwo wskazuje datę zawarcia Umowy w Dokumencie
ubezpieczenia potwierdzającym zawarcie Umowy pomiędzy Ubezpieczającym a Towarzystwem oraz warunki tej Umowy.
Jeżeli w odpowiedzi na złożony Wniosek Towarzystwo doręcza Ubezpieczającemu Dokument ubezpieczenia zawierający postanowienia, które
odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści złożonej przez niego we Wniosku oferty, Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu na to
uwagę na piśmie, wyznaczając mu 14-dniowy termin na zgłoszenie sprzeciwu.
W przypadku braku sprzeciwu, Umowa dochodzi do skutku zgodnie z treścią Dokumentu ubezpieczenia następnego dnia po upływie terminu
wyznaczonego na złożenie sprzeciwu.
Jeżeli Towarzystwo odmówi zawarcia Umowy, poinformuje o tym Ubezpieczającego na piśmie, podając przyczyny odmowy oraz zwróci
niezwłocznie Ubezpieczającemu wpłaconą Składkę, nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia podjęcia decyzji o odmowie zawarcia
Umowy.
§9
Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu wskazanym w Dokumencie ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż od dnia następnego po
zapłaceniu pierwszej Składki, a wygasa we wcześniejszej z następujących dat: w dniu rozwiązania Umowy, o którym mowa w § 11 oraz w SWU albo
w dniu otrzymania przez Towarzystwo oświadczenia Ubezpieczającego o odstąpieniu od Umowy.
Odstąpienie i rozwiązanie Umowy
1.
2.
3.
4.
§ 10
Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od Umowy, poprzez złożenie Towarzystwu oświadczenia o odstąpieniu, w tym za pośrednictwem infolinii
Towarzystwa, w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia zawarcia Umowy.
Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia Umowy Towarzystwo nie poinformowało Ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia
od Umowy, termin 30 dni, o którym mowa w ust. 1, biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie.
Odstąpienie od Umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia Składki za okres, w którym Towarzystwo udzielało ochrony
ubezpieczeniowej.
W przypadku odstąpienia od Umowy Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu Składkę za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej
w terminie siedmiu dni od dnia otrzymania oświadczenia o odstąpieniu.
§ 11
1.
2.
UbezpieczającemuprzysługujeprawodowypowiedzeniaUmowywkażdymczasiepoprzezzłożenieTowarzystwuoświadczeniawtym
względzie.
Umowaulegarozwiązaniuwnastępującychprzypadkach:
1) śmierciUbezpieczonego;
2) wypowiedzeniaUmowyprzezUbezpieczającego;
3) nieopłaceniaprzezUbezpieczającegoSkładki;
4) ukończeniaprzezUbezpieczonegoWiekuokreślonegowSWU;
5) zupływemokresunajakizostałazawarta,wprzypadkuwpływuoświadczeniaUbezpieczającegoonieprzedłużaniuUmowynakolejny
okresubezpieczenia;
6) zaistnienia okoliczności powodujących rozwiązanie Umowy, wskazanych w SWU;
w terminach określonych w SWU.
3.
W przypadku wypowiedzenia Umowy przed upływem okresu na jaki została zawarta, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot Składki za okres
niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.
Suma ubezpieczenia
1.
2.
§ 12
Wysokość Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy określona jest kwotowo w Dokumencie ubezpieczenia.
Wysokość Sumy ubezpieczenia jest niezmienna w całym okresie trwania Umowy i kolejno następujących po sobie okresach ubezpieczenia, o ile
SWU nie stanowi inaczej.
Składka
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
§ 13
Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacenia pierwszej Składki w terminie określonym w SWU. W przypadku niedokonania wpłaty w podanym
terminie Umowę uważa się za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego.
Pierwsza i każda kolejna Składka wpłacana jest na rachunek bankowy wskazany we Wniosku/Dokumencie ubezpieczenia.
Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zmiany rachunku bankowego przeznaczonego do wpłat Składek, o czym poinformuje Ubezpieczającego.
§ 14
Wysokość Składki oraz jej częstotliwość i sposób opłacania określone są we Wniosku oraz potwierdzone w Dokumencie ubezpieczenia.
Składka płatna jest przez cały okres trwania Umowy.
Składka może być opłacana z częstotliwością i na zasadach określonych w SWU.
Składkę z tytułu Umowy Towarzystwo ustala zgodnie z aktualną taryfą składek w zależności od częstotliwości opłacania Składek z uwzględnieniem
wysokości Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy.
Skutki nieopłacenia Składki
1.
2.
§ 15
Jeżeli Ubezpieczający nie opłaci Składki w wymaganym terminie określonym w Dokumencie ubezpieczenia, Towarzystwo poinformuje
Ubezpieczającego o zaległości oraz wezwie go do zapłaty Składki w dodatkowym terminie wskazanym w wezwaniu. Towarzystwo poinformuje
również o skutkach nieopłacenia Składki w tym terminie.
Skutki nieopłacenia Składki wskazane zostały w SWU.
Zmiana częstotliwości opłacania Składki
§ 16
Zasady zmian częstotliwości opłacania Składki zostały określone w SWU.
Wskazanie osób Uposażonych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
§ 17
Ubezpieczający może wskazać jedną lub więcej osób Uposażonych do otrzymania świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego.
Jeżeli Umowa zawarta jest na cudzy rachunek (Ubezpieczonego) do wykonania uprawnienia, o którym mowa w ust. 1, konieczna jest uprzednia
zgoda Ubezpieczonego.
Jeżeli wskazano kilku Uposażonych, winny zostać określone ich udziały procentowe w kwocie świadczenia.
Jeżeli udziały procentowe Uposażonych w kwocie świadczenia nie zostaną określone, przyjmuje się, iż są one równe.
W przypadku śmierci Ubezpieczonego, gdy Ubezpieczony nie wskazał żadnego Uposażonego lub wskazanie jedynego Uposażonego okazało
się bezskuteczne, a nie został wskazany Uposażony zastępczy, świadczenie przysługuje członkom rodziny Ubezpieczonego w następującej
kolejności:
1) małżonek;
2) dzieci – w częściach równych;
3) rodzice – w częściach równych;
4) rodzeństwo – w częściach równych;
5) pozostałe osoby będące spadkobiercami ustawowymi Ubezpieczonego, z wyłączeniem gminy właściwej dla ostatniego miejsca zamieszkania
Ubezpieczonego oraz Skarbu Państwa – w częściach równych.
Świadczenie może być wypłacone członkowi rodziny wymienionemu w dalszej kolejności wyłącznie wtedy, gdy żadna z osób wskazanych
w punktach poprzedzających nie jest uprawniona do otrzymania świadczenia z powodu okoliczności wskazanych w ust. 7.
Wskazanie Uposażonego jest bezskuteczne, jeżeli Uposażony zmarł przed Ubezpieczonym albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci.
W takim przypadku udział bezskutecznie wskazanego Uposażonego w kwocie świadczenia dolicza się proporcjonalnie do udziałów pozostałych
Uposażonych. Uważa się, że osoba nie dożyła śmierci Ubezpieczonego także, gdy zmarła jednocześnie z nim.
Jeżeli wskazanie jedynego Uposażonego stało się bezskuteczne, prawo do świadczenia nabywa Uposażony zastępczy.
Postanowienia ust. 1-4 oraz ust. 7 stosuje się odpowiednio do Uposażonego zastępczego.
16
Skutki podania nieprawdziwych informacji
1.
2.
§ 18
Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okoliczności, o których mowa w § 6 ust. 3 i 4, Towarzystwo nie ponosi
odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli do naruszenia obowiązków określonych w § 6 ust. 3 i 4 doszło z winy umyślnej, w razie
wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
Jeżeli do zdarzenia ubezpieczeniowego doszło po upływie trzech lat od zawarcia Umowy, Towarzystwo nie może podnieść zarzutu, że przy
zawieraniu Umowy podano wiadomości nieprawdziwe, w szczególności, że zatajona została choroba Ubezpieczonego.
Świadczenie z tytułu Umowy
§ 19
W przypadku śmierci Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci Uprawnionemu świadczenie w wysokości Sumy ubezpieczenia.
Wypłata świadczeń
1.
2.
3.
4.
5.
§ 20
Osoba zgłaszająca roszczenie o wypłatę świadczenia zobowiązana jest złożyć w Towarzystwie następujące dokumenty:
1) wniosek o wypłatę świadczenia;
2) dokument stwierdzający tożsamość Uprawnionego;
3) odpis skrócony aktu zgonu Ubezpieczonego;
4) zaświadczenie lekarza lub inną dokumentację medyczną określającą przyczynę śmierci;
5) w przypadku, o którym mowa w § 17 ust. 5, dokument potwierdzający bycie członkiem rodziny, a stosownym wykazaniem takiego stanu
będą w szczególności akt małżeństwa, akt urodzenia, prawomocne postanowienie sądu o stwierdzeniu nabycia spadku, notarialny akt
poświadczenia dziedziczenia, a także dokumenty stwierdzające tożsamość spadkobierców.
W sytuacji, gdy dokumenty wymienione w ust. 1 okazałyby się niewystarczające do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości
świadczenia, Towarzystwo może zwrócić się o dostarczenie innych, określonych w wezwaniu dokumentów.
Dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 2, powinny być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na język polski w formie tłumaczenia
przysięgłego.
Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia
ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową.
Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia
okazało się niemożliwe, Towarzystwo wypłaci świadczenie w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie
tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Towarzystwo zobowiązane jest wypłacić w terminie przewidzianym
w ust. 4.
Prawa i obowiązki Ubezpieczającego i Ubezpieczonego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
§ 21
Ubezpieczający jest zobowiązany do opłacania Składki w wysokości i terminach określonych w Dokumencie ubezpieczenia lub innych pismach,
w których Towarzystwo potwierdziło zmianę jej wysokości.
W razie zawarcia Umowy na cudzy rachunek (tj. na rachunek Ubezpieczonego), Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazywania
Ubezpieczonemu, na piśmie lub jeżeli Ubezpieczony wyrazi na to zgodę na innym trwałym nośniku:
1) warunków Umowy, w tym treści OWU wraz z załącznikami, SWU oraz Skorowidzem będących podstawą do zawarcia Umowy;
2) informacji o zmianie warunków Umowy, zmianie prawa właściwego dla Umowy wraz z określeniem wpływu tych zmian na wartość świadczeń
przysługujących z tytułu zawartej Umowy;
3) informacji o zmianie Sumy ubezpieczenia.
Informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 1, powinny być przekazywane Ubezpieczonemu przed zawarciem Umowy.
Informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 2, powinny być przekazywane Ubezpieczonemu przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na
zmianę warunków Umowy lub prawa właściwego dla Umowy.
Informacje, o których mowa w ust. 2 pkt 3, powinny być przekazywane Ubezpieczonemu niezwłocznie po ich przekazaniu Ubezpieczającemu
przez Towarzystwo.
Ubezpieczający zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia Towarzystwa o zmianach danych osobowych i teleadresowych
Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego i Uposażonego zastępczego.
Ubezpieczony może żądać od Towarzystwa udzielenia mu informacji o postanowieniach zawartej Umowy oraz OWU w zakresie, w jakim
dotyczą jego praw i obowiązków.
Prawa i obowiązki Towarzystwa
1.
§ 22
Towarzystwo zobowiązane jest do:
1) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań przewidzianych Umową;
2) przekazywania Ubezpieczającemu informacji dotyczących zmian warunków Umowy lub zmiany prawa właściwego dla zawartej Umowy
przed wyrażeniem przez Ubezpieczającego zgody na dokonanie takich zmian, z określeniem wpływu tych zmian na wartość świadczeń
przysługujących z tytułu zawartej Umowy;
2.
3) informowania Ubezpieczającego, nie rzadziej niż raz w roku, o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu Umowy, jeżeli wysokość
świadczeń ulega zmianie w trakcie obowiązywania Umowy;
4) informowania Ubezpieczającego o zmianie sumy ubezpieczenia;
5) informowania Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego o zajściu zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną, jeżeli zdarzenie zostało
zgłoszone do Towarzystwa, a Ubezpieczający ani Ubezpieczony nie są osobami występującymi z tym zgłoszeniem;
6) informowania osoby występującej z roszczeniem, pisemnie lub w inny sposób, na który ta osoba wyraziła zgodę, jakie dokumenty są
potrzebne do ustalenia zobowiązania Towarzystwa, jeżeli jest to niezbędne do prowadzenia dalszego postępowania;
7) informowania pisemnie osoby występującej z roszczeniem o przyczynach niemożności jego zaspokojenia, w przypadku, gdy Towarzystwo
nie wypłaci świadczenia w terminie określonym w § 20 ust. 4;
8) informowania pisemnie osoby występującej z roszczeniem o przyczynie odmowy wypłaty świadczenia albo o przyczynie wypłaty świadczenia
w innej wysokości niż określona w zgłoszeniu roszczenia wraz ze wskazaniem podstawy prawnej uzasadniającej całkowitą lub częściową
odmowę wypłaty świadczenia oraz pouczeniem o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej;
9) udostępniania Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu oraz osobie występującej z roszczeniem informacji i dokumentów, które miały wpływ
na ustalenie odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia;
10) pisemnego potwierdzania, na żądanie Ubezpieczającego oraz osoby występującej z roszczeniem, udostępnionych im informacji, a także
sporządzania na ich koszt kserokopii dokumentów i potwierdzania ich za zgodność z oryginałem;
11) udzielania na wniosek Ubezpieczonego informacji o postanowieniach zawartej Umowy oraz OWU w zakresie, w jakim dotyczą praw
i obowiązków Ubezpieczonego.
Towarzystwo przekazuje informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 2-5 pisemnie albo jeżeli Ubezpieczający wyrazi na to zgodę, za pośrednictwem
poczty elektronicznej lub Konta Klienta, o którym mowa w § 24 ust. 6.
Reklamacje
§ 23
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
BędącyosobąfizycznąUbezpieczający,Ubezpieczony,Uprawnionyorazinnaosobaupoważnionadootrzymaniaświadczenia(zwanywtym
paragrafie„Klient”)możeskładaćwkażdymczasiezastrzeżeniadotycząceusługświadczonychprzezTowarzystwo,wtymskargiizażalenia
(zwanedalej„Reklamacje”).ZłożenieReklamacjiniezwłoczniepopowzięciuprzezKlientazastrzeżeńułatwiiprzyspieszyrzetelne
rozpatrzenieReklamacji.
Reklamacjemogąbyćskładane:
1) wformiepisemnej–osobiściewjednostcepodmioturynkufinansowego,obsługującejKlientów,alboprzesyłkąpocztowąwrozumieniuart.
3pkt21ustawyzdnia23listopada2012r.–Prawopocztowenaadresul.Postępu15B,02-676Warszawa;
2) ustnie–telefoniczniepodnumerem+48913913913alboosobiściedoprotokołupodczaswizytyKlientawjednostcepodmioturynku
finansowegoobsługującejKlientów.
ReklamacjapowinnazawieraćdaneKlientaumożliwiającejegoidentyfikację,numerpolisyorazzastrzeżeniazgłaszaneprzezKlienta.Na
wniosekKlientaTowarzystwopotwierdziwpływReklamacjipisemnielubwinnysposóbuzgodnionyzKlientem.
TowarzystworozpatrujeReklamacjęniezwłoczniepojejotrzymaniu.OdpowiedźnaReklamacjęjestudzielanabezzbędnejzwłoki,jednaknie
późniejniżwterminie30dniodchwiliotrzymaniaReklamacji,chybażemająmiejsceszczególnieskomplikowaneokoliczności,
uniemożliwiającerozpatrzenieReklamacjiiudzielenieodpowiedziwtymterminie.WtakimprzypadkuTowarzystwopoinformujeKlienta,który
złożyłReklamację
o przyczynachopóźnienia,okolicznościach,któremuszązostaćustalonedlarozpatrzeniasprawyorazokreśliprzewidywanytermin
rozpatrzeniaReklamacjiiudzieleniaodpowiedzi,któryniemożeprzekroczyć60dnioddniaotrzymaniaReklamacji.
OdpowiedźnaReklamacjęjestudzielanawpostacipapierowejlubzapomocąinnegotrwałegonośnikainformacji.NawniosekKlienta
odpowiedźnaReklamacjęmożebyćdostarczonapocztąelektroniczną.
SpórmiędzyKlientemaTowarzystwemmożebyćzakończonywdrodzepozasądowegopostępowaniawsprawierozwiązywaniasporów
międzyKlientamiapodmiotamirynkufinansowegozgodniezobowiązującymiprzepisamiprawa, przed Rzecznikiem Finansowym
(www.rf.gov.pl ).
Inneosobyniżwymienionewust.1mogąskładaćReklamacjewformieinazasadachwskazanychwust.1-3powyżej.Reklamacjetesą
rozpatrywanenazasadachiwterminachokreślonychwust.4-5powyżej,zzastrzeżeniem,żeTowarzystwoinformujezainteresowanego
o sposobiezałatwieniaReklamacjiwsposóbuzgodnionyztąosobą.
NiezależnieodpowyższegoKlientmożeskładaćskargiizażalenianadziałalnośćTowarzystwadouprawnionychorganów,wtymKomisji
NadzoruFinansowego,RzecznikaFinansowego,miejskiegolubpowiatowegoRzecznikaKonsumentóworazinnychorganówzajmującychsię
ochronąKlientówpodmiotówrynkufinansowego.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
§ 24
Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Za zgodą stron Umowy mogą zostać wprowadzone do niej postanowienia dodatkowe lub odmienne od OWU.
Wprowadzenie do Umowy postanowień dodatkowych lub odmiennych od OWU wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.
Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia dotyczące Umowy powinny być składane na piśmie pod rygorem nieważności, chyba, że postanowienia
OWU lub Umowy dopuszczają inną formę.
Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia wysyłane są odpowiednio na adres siedziby, miejsca zamieszkania lub na adres do korespondencji.
Strony Umowy są zobowiązane do informowania się o każdej zmianie adresu siedziby lub odpowiednio miejsca zamieszkania oraz o każdej
zmianie adresu do korespondencji.
Towarzystwo udostępnia Ubezpieczającemu Konto Klienta na stronie generali.pl. Warunkiem korzystania z Konta Klienta jest akceptacja
Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną, który dostępny jest m.in. na stronie generali.pl w trakcie procesu rejestracji oraz po
zalogowaniu się do Konta Klienta. Regulamin udostępniony jest nieodpłatnie w formie umożliwiającej jego pozyskanie, odtwarzanie, utrwalanie
i drukowanie.
Opodatkowanie świadczeń Towarzystwa w przypadku osób fizycznych regulują przepisy ustawy z dnia 26 lipca 1991roku o podatku dochodowym
od osób fizycznych, a w przypadku osób prawnych oraz innych podatników podatku dochodowego od osób prawnych - przepisy ustawy z dnia
18
8.
9.
10.
11.
12.
15 lutego 1992 roku o podatku dochodowym od osób prawnych. Kwoty otrzymane przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń majątkowych
i osobowych są wolne od podatku dochodowego, z wyjątkiem dochodu z tytułu inwestowania składki ubezpieczeniowej w związku z umową
ubezpieczenia w przypadku ubezpieczeń związanych z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym. Kwoty otrzymane przez osoby prawne
oraz innych podatników podatku dochodowego od osób prawnych z tytułu ubezpieczeń na życie stanowią ich przychód, brany pod uwagę przy
obliczaniu dochodu podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym.
PowództwaoroszczeniezUmowymogązostaćwytoczonealbowedługprzepisówowłaściwościogólnej,alboprzezsądwłaściwydlamiejsca
zamieszkanialubsiedzibyUbezpieczającego,UbezpieczonegolubuprawnionegozUmowy,atakżeprzedsądwłaściwydlamiejsca
zamieszkaniaspadkobiercyUbezpieczającegolubuprawnionegozUmowy.
Językiemobowiązującymwrelacjachstronjestjęzykpolski.
Towarzystwopublikujesprawozdaniaowypłacalnościikondycjifinansowejzakładuubezpieczeńnastroniegenerali.pl.
WsprawachnieuregulowanychwniniejszychOWUstosujesięprzepisykodeksucywilnego,ustawyodziałalnościubezpieczenioweji
reasekuracyjnejorazinneobowiązująceprzepisyprawapolskiego.
NiniejszeOWUzostałyprzyjęteUchwałąZarząduTowarzystwaiobowiązująod1stycznia 2017roku.
Arkadiusz Wiśniewski
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Generali Życie T.U. S.A.
Członek Zarządu
SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA. GRUPA OTWARTA
Dział I - Zasady ogólne
§1
Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia dotyczące zawierania Wariantów (zwane dalej „SWU”) z zachowaniem pozostałych niezmienionych
niniejszymi SWU postanowień OWU Generali z myślą o życiu (zwane dalej „OWU”) zawierają zasady zawierania Wariantów i mają zastosowanie do
umowy ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu. Grupa otwarta.
§2
W ramach niniejszych SWU zastosowania nie będzie miał § 6 ust. 5 i § 7 ust. 1 pkt 2) i § 8 ust. 2, 3 OWU.
Definicje
§3
Terminy określone w § 2 OWU stosuje się odpowiednio także do SWU. Do terminów, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, dodaje się
następujące, dodatkowe terminy:
1. ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca Ubezpieczonego;
2. akt terroryzmu – użycie przemocy przeciw społeczeństwu lub grupie społecznej z zamiarem ich zastraszenia dla osiągnięcia celów politycznych,
światopoglądowych, religijnych, rasowych lub społecznych;
3. całkowita niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji – niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji rozumiana jako
naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych
potrzeb życiowych, orzekana przez lekarza orzecznika właściwego organu według przepisów o ubezpieczeniu społecznym lub zaopatrzeniu
społecznym, względem osoby, która całkowicie utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na okres co najmniej 12 miesięcy;
4. chemioterapia – metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej Ubezpieczonego za pomocą przynajmniej jednego leku
przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową;
5. ciąża mnoga – inaczej ciąża wielopłodowa, występująca w przypadku jednoczesnego rozwoju wewnątrz macicy więcej niż jednego zarodka;
6. Dziecko – o ile Umowa dodatkowa nie stanowi inaczej, dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko przez niego przysposobione, które urodziło
się po 22 tygodniu trwania ciąży i które nie ukończyło 26 lat lub bez względu na wiek, pod warunkiem że jest niezdolne do samodzielnej
egzystencji powstałej przed ukończeniem 26 roku życia;
7. huragan – działanie wiatru o prędkości nie mniejszej niż 24,5 m/sek według danych podanych przez Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej;
8. karencja – okres, w którym odpowiedzialność Towarzystwa zostaje ograniczona do następstw nieszczęśliwych wypadków;
9. kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną wszczepiane Ubezpieczonemu, który ma poważne
zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego lub epizody nagłego zatrzymania krążenia;
10. lekarz specjalista – osoba wykonująca zawód lekarza, posiadająca wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami,
w jednej z następujących specjalizacji: chirurg ogólny, kardiolog, laryngolog, okulista;
11. partner – osoba pozostająca w związku nieformalnym z Ubezpieczonym, prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, wskazana
w pisemnym oświadczeniu, przy czym zmiany oświadczenia można dokonać raz na 12 miesięcy. Wskazanie Partnera oznacza, że ochroną
ubezpieczeniową z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących Współmałżonka będą objęte zdarzenia dotyczące wyłącznie Partnera – również
wówczas, gdy Ubezpieczony formalnie pozostaje lub będzie pozostawał na dzień zdarzenia w związku małżeńskim z inną osobą;
12. Macocha – żona ojca Ubezpieczonego lub żona ojca Współmałżonka, niebędąca biologiczną matką odpowiednio Ubezpieczonego lub
Współmałżonka, jak również wdowa po ojcu Ubezpieczonego lub wdowa po ojcu Współmałżonka, niebędąca biologiczną matką odpowiednio
Ubezpieczonego lub Współmałżonka, jeżeli nie wstąpiła ponownie w związek małżeński;
13. miesięcznica polisy – każdy taki sam dzień kolejnego miesiąca kalendarzowego następującego po dacie początku okresu ubezpieczenia,
a jeżeli przypada w dniu, którego nie ma w danym miesiącu kalendarzowym, to jest to ostatni dzień tego miesiąca kalendarzowego;
14. nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe zdarzenie, wywołane gwałtownie i nagle działającą przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli oraz
stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału serca lub udaru
mózgu oraz innych chorób, nawet występujących nagle;
15. niezdolność do pracy zarobkowej – całkowita i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną trwała, to jest nierokująca poprawy niezdolność
Ubezpieczonego do podejmowania działalności gospodarczej lub wykonywania pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie, zgodnej z jego
wykształceniem lub przyuczeniem lub doświadczeniem;
16. OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej (oddział intensywnej terapii) będący wydzielonym oddziałem szpitalnym, prowadzony przez
lekarzy specjalistów intensywnej terapii - anestezjologii, zapewniający przez 24 godziny na dobę specjalistyczną opiekę lekarską i pielęgniarską,
zaopatrzony w specjalistyczny sprzęt, umożliwiający całodobowe monitorowanie i wspomaganie czynności życiowych, przeznaczony do
leczenia chorych w stanach zagrożenia życia. Pojęcie „OIOM” nie obejmuje wydzielonych sal intensywnego nadzoru istniejących w ramach
innych oddziałów specjalistycznych;
17. Ojczym – mąż matki Ubezpieczonego lub mąż matki Współmałżonka, niebędący biologicznym ojcem odpowiednio Ubezpieczonego lub
Współmałżonka, jak również wdowiec po matce Ubezpieczonego lub wdowiec po matce Współmałżonka, niebędący biologicznym ojcem
odpowiednio Ubezpieczonego lub Współmałżonka, jeżeli nie wstąpił ponownie w związek małżeński;
18. operacja chirurgiczna – inwazyjny zabieg chirurgiczny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym przez
uprawnionego lekarza o specjalności zabiegowej, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego
narządu lub układu, albo mający na celu usunięcie ogniska chorobowego. Operacjami, w rozumieniu SWU, nie są zabiegi przeprowadzane
w celach diagnostycznych (biopsja, pobranie wycinków, operacja zwiadowcza), drobne zabiegi chirurgiczne oraz zabiegi niebędące koniecznością
20
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
medyczną. Definicja obejmuje tylko i wyłącznie przypadki umieszczone i opisane w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr
3 do SWU;
pełnoletnie dziecko – dziecko własne lub dziecko przysposobione Ubezpieczonego, które ukończyło 18 rok życia;
placówka rehabilitacyjna – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest prowadzenie
zabiegów rehabilitacji leczniczej w warunkach ambulatoryjnych i stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach,
posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza, przy czym definicja
„placówki rehabilitacyjnej” nie obejmuje domu opieki, hospicjum, ośrodka wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym
zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;
pobyt Dziecka w szpitalu – całodobowy pobyt Dziecka w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, trwający nieprzerwanie co najmniej 7
kolejnych dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia Dziecka. Okres pobytu w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia Dziecka
do szpitala do daty wypisania ze szpitala;
pobyt w szpitalu – całodobowy pobyt w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, trwający nieprzerwanie co najmniej 4 kolejne dni, służący
zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Okres pobytu w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia do szpitala do daty wypisania ze
szpitala;
poronienie – wydalenie lub wydobycie z ustroju matki zarodka lub płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnych innych oznak życia, takich
jak: czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem 22. tygodnia ciąży;
poważne zachorowanie – choroba, zabieg lub operacja zgodne z zakresem określonym w warunkach odpowiednich Umów Dodatkowych
dotyczących poważnych zachorowań i zdefiniowanych w Załączniku nr 2 lub Załączniku nr 6 do SWU;
powódź – bezpośrednie zalanie terenów w wyniku podniesienia się poziomu wody w korytach wód płynących lub zbiornikach wód stojących,
sztucznych lub naturalnych zgodnie z komunikatem wydanym przez Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej;
pożar – ogień, który przedostał się poza palenisko lub powstał bez paleniska i rozprzestrzenił się o własnej sile;
przysposobienie – powstanie takiego stosunku pomiędzy przysposabiającym a przysposobionym, jak między rodzicami a dziećmi (tj.
przysposobienie pełne nierozwiązywalne/całkowite potwierdzone aktem urodzenia dziecka, w którym przysposabiający wymieniony jest jako
rodzic dziecka);
radioterapia – leczenie choroby nowotworowej Ubezpieczonego za pomocą promieniowania jonizującego;
rehabilitacja medyczna (zabiegi rehabilitacyjne) – integralna część leczenia poszpitalnego, która ma na celu zmniejszenie fizycznych
i psychicznych następstw choroby lub wypadku oraz przywrócenie do pełnej lub maksymalnej sprawności fizycznej lub psychicznej,
przeprowadzana na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w ciągu 3 miesięcy od daty zakończenia pobytu w szpitalu;
rekonwalescencja – o ile Umowa dodatkowa nie stanowi inaczej, okres powrotu Ubezpieczonego do zdrowia, następujący bezpośrednio
po pobycie w szpitalu, potwierdzony zwolnieniem lekarskim wydanym przez ten szpital. Do okresu rekonwalescencji nie wlicza się okresu
zwolnienia lekarskiego obejmującego pobyt w szpitalu;
rocznica polisy – wskazana w Dokumencie ubezpieczenia każda rocznica dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, przy czym jeżeli
Rocznica polisy przypada w dniu 29 lutego, a w danym roku nie ma takiego dnia, za Rocznicę polisy uznaje się ostatni dzień lutego w danym
roku kalendarzowym;
rodzic – ojciec albo matka Ubezpieczonego w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także odpowiednio Macocha albo Ojczym
Ubezpieczonego, jeżeli nie żyje ojciec albo matka Ubezpieczonego;
Rok polisy – roczny okres między kolejnymi Rocznicami polisy, pierwszy Rok polisy rozpoczyna się w dniu początku ochrony ubezpieczeniowej,
a kończy z upływem dnia poprzedzającego najbliższą Rocznicę polisy;
rozrusznik serca (stymulator serca, kardiostymulator) – urządzenie elektroniczne służące do pobudzania rytmu serca, wszczepiane do ciała
Ubezpieczonego;
specjalistyczne leczenie – proces związany z przeprowadzeniem leczenia niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia
prawidłowej czynności chorego układu lub narządu Ubezpieczonego, wykonany w trakcie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terenie
Rzeczypospolitej Polskiej;
sport wyczynowy (wyczynowe uprawianie sportu) – niezawodowe uprawianie sportu w ramach sekcji, stowarzyszeń, szkółek, akademii
piłkarskich lub klubów sportowych z jednoczesnym uczestniczeniem w zawodach lub treningach przygotowujących do zawodów;
spożycie alkoholu – o ile Umowa Dodatkowa nie stanowi inaczej, za spożycie alkoholu uważa się stan gdzie stężenie alkoholu we krwi wynosi
co najmniej 0,5 promila albo obecność alkoholu w wydychanym powietrzu wynosi co najmniej 0,25 mg w 1 dm sześciennym;
szpital – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej lub krajów Unii europejskiej lub – pod warunkiem dostarczenia dokumentacji
medycznej przetłumaczonej na język angielski – kraju spoza Unii europejskiej, działający zgodnie z prawem miejscowym zakład opieki
zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywanie
zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających
odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodobowo zawodowy, wykwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza,
utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów i prowadzący dla nich dzienne rejestry medyczne. Pojęcie „szpital” nie obejmuje domu opieki,
hospicjum, ośrodka sanatoryjnego, rehabilitacyjnego lub wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie
alkoholizmu lub innych uzależnień;
szpital rehabilitacyjny – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego
zadaniem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji leczniczej w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych
pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza,
przy czym pojęcie „szpital rehabilitacyjny” obejmuje oddziały rehabilitacyjne, natomiast nie obejmuje domu opieki, hospicjum, ośrodka
sanatoryjnego lub wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;
środek lokomocji – pojazd silnikowy, którego konstrukcja umożliwia jazdę z prędkością przekraczającą 25 km/h, a także rower, pojazd szynowy,
statek wodny rozumiany jako urządzenie pływające o napędzie mechanicznym, w tym również prom, wodolot i poduszkowiec oraz statek
powietrzny, rozumiany jako urządzenie zdolne do unoszenia się w atmosferze na skutek oddziaływania powietrza innego niż oddziaływanie
powietrza odbitego od podłoża, z wyłączeniem balonów, sterowców, szybowców, motoszybowców, skrzydłowców oraz spadochronów
osobowych. Pojęcia „pojazd”, „rower”, „droga” oraz „kierowca” rozumiane są zgodnie ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy
prawa o ruchu drogowym;
terapia interferonowa – podawanie Ubezpieczonemu drogą pozajelitową interferonu, jako metoda leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia
wątroby typu C;
termin płatności składki – 26 dzień miesiąca kalendarzowego poprzedzającego okres, na który ma być udzielona ochrona ubezpieczeniowa
przez Towarzystwo;
43. Teść – ojciec albo matka Współmałżonka w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także odpowiednio Macocha albo Ojczym
Współmałżonka, jeżeli nie żyje ojciec albo matka Współmałżonka;
44. trwałe inwalidztwo – naruszenie sprawności organizmu, polegające na trwałym uszkodzeniu ciała (utracie organu) lub na rozstroju zdrowia,
które powoduje upośledzenie jego funkcji nie rokujące poprawy. Obejmuje wyłącznie przypadki wymienione w warunkach odpowiednich Umów
Dodatkowych. Sformułowania „utrata”, „porażenie” i „usztywnienie” rozumiane są jako:
1) utrata – całkowita anatomiczna strata narządu lub części ciała;
2) porażenie – całkowite i trwałe pozbawienie funkcji;
3) usztywnienie – całkowite zniesienie ruchomości w stawie;
45. trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie
tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Obejmuje tylko i wyłącznie przypadki umieszczone w Tabeli uszczerbków na
zdrowiu, stanowiącej Załącznik nr 1 do SWU;
46. udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych
lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich wymienionych niżej okoliczności:
a) obecność nowych klinicznych objawów neurologicznych, odpowiadających udarowi mózgu;
b) utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;
c) obecność nowych zmian, charakterystycznych dla udaru mózgu, w badaniach obrazowych (tomografii komputerowej, lub jądrowym
rezonansie magnetycznym);
d) istnienie trwałych deficytów neurologicznych musi być potwierdzonych przez specjalistę w zakresie neurologii po upływie co najmniej 60 dni
od daty zdarzenia.
Termin nie obejmuje:
a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;
c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;
d) uszkodzenia mózgu spowodowane zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;
e) chorób naczyniowych dotyczących oka, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego;
47. uderzenie pioruna – bezpośrednie oddziaływanie siły i temperatury pochodzących z wyładowania atmosferycznego (pioruna) lub bezpośredni,
natychmiastowy skutek takiego wyładowania, w tym jego pośrednich skutków w postaci przepięcia;
48. utonięcie – zatkanie dróg oddechowych płynem;
49. wada wrodzona – pojedyncza lub mnoga nieprawidłowość rozwojowa dotycząca narządów lub części ciała, a także defekty enzymatyczne
prowadzące do rozwoju chorób metabolicznych, nabyte w życiu płodowym, upośledzające czynność ustroju i będące zagrożeniem dla życia
Dziecka, o których mowa w Załączniku nr 7 do SWU;
50. wcześniejsza umowa ubezpieczenia – dowolna umowa grupowego ubezpieczenia na życie bądź umowa Indywidualnej Kontynuacji zawarta
na rachunek Ubezpieczonego z Towarzystwem, w ramach której Ubezpieczony był objęty ochroną w okresie bezpośrednio poprzedzającym
objęcie go ochroną w ramach niniejszej Umowy oraz z tytułu której ochrona zakończyła się a okres pomiędzy zakończeniem ochrony
a przystąpieniem do niniejszej umowy był nie dłuższy niż 31 dni. W przypadku umowy Indywidualnej Kontynuacji dopuszczalne jest, że
wcześniejsza umowa ubezpieczenia zakończy się w ciągu 31 dni od dnia objęcia ochroną w ramach niniejszej Umowy lub w przypadku umowy
grupowego ubezpieczenia na życie zawartej z Towarzystwem dopuszczalne jest, że wcześniejsza umowa ubezpieczenia zakończy się w ciągu
15 dni od dnia objęcia ochroną w ramach niniejszej Umowy;
51. Wnuk – dziecko własne lub przysposobione córki albo syna Ubezpieczonego, które urodziło się po 22 tygodniu trwania ciąży;
52. Współmałżonek – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego oraz
w stosunku do której nie została orzeczona separacja;
53. wstrząs anafilaktyczny – ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna (uogólniona reakcja nadwrażliwości o podłożu alergicznym lub
niealergicznym), w której występuje obniżenie ciśnienia tętniczego zagrażające życiu, przebiegająca z typowymi objawami klinicznymi;
54. wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, w którym uczestniczył Ubezpieczony oraz który nastąpił:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego na rzecz Pracodawcy zwykłych czynności wynikających z zakresu
obowiązków służbowych i charakteru wykonywanej pracy lub poleceń przełożonych;
2) w czasie pozostawania Ubezpieczonego w dyspozycji Pracodawcy w drodze między siedzibą Ubezpieczającego a miejscem wykonywania
obowiązków wynikających ze stosunku pracy;
3) w czasie trwania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt 1, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem
Ubezpieczonego, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań.
Wypadek przy pracy musi być potwierdzony w przedstawionej Towarzystwu karcie wypadku sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami
prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Za wypadek przy pracy nie uważa się zdarzenia zaistniałego w drodze do lub
z pracy;
55. wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek, w którym Ubezpieczony uczestniczył jako pieszy lub kierowca, lub pasażer środka lokomocji
i w którym uległ wypadkowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego;
56. zabieg specjalistyczny – metoda leczenia, niezbędna z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego
narządu lub układu Ubezpieczonego, albo mająca na celu usunięcie ogniska chorobowego u Ubezpieczonego, wykonywana przez lekarza
w placówce podmiotu leczniczego, działającej zgodnie z przepisami prawa miejscowego, znajdującej się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej,
krajów Unii Europejskiej lub krajów Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu. Obejmuje tylko i wyłącznie przypadki umieszczone
w Katalogu zabiegów specjalistycznych, stanowiących Załącznik nr 4 do SWU;
57. zadławienie – zatkanie dróg oddechowych ciałem obcym;
58. zawał serca – o ile Umowa dodatkowa nie stanowi inaczej, martwica części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie
musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co
najmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze współistnieniem co
najmniej jednego z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
a) objawy kliniczne niedokrwienia serca;
b) zmiany w eKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany
odcinka ST - załamka T (ST-T), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);
c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych;
d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiograficznym lub w autopsji.
22
59. Składka za Umowę dodatkową – składka należna z tytułu Umowy dodatkowej, odrębna dla każdej Umowy dodatkowej;
60. Wariant – określony przez Towarzystwo oraz możliwy do wyboru przez Ubezpieczonego zakres ubezpieczenia wraz z sumami ubezpieczenia
oraz należnymi składkami wynikającymi z poszczególnych Umów dodatkowych.
Dział II - Szczególne warunki dotyczące Umowy
Zawarcie Umowy
§4
Umowa może zostać zawarta, jeżeli Ubezpieczony w dniu jej zawarcia:
1) ukończył 15 lat i nie ukończył 69 roku życia, z zastrzeżeniem, że dla osób które ukończyły 65. rok życia Towarzystwo może zaproponować inne
warunki;
2) nie przebywa na zwolnieniu lekarskim;
3) nie wykonuje żadnego z zawodów wskazanych we Wniosku;
4) przeszedł pozytywnie ocenę ryzyka ubezpieczeniowego;
5) spełnia dodatkowe warunki określone przez Towarzystwo oraz potwierdzone w Dokumencie ubezpieczenia.
§5
Ubezpieczony może być w tym samym czasie objęty ochroną ubezpieczeniową wyłącznie raz na podstawie niniejszych SWU.
Ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności
§6
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego z tytułu Umowy nastąpiła wskutek:
1) aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w wojnie, działaniach wojennych lub stanu wojennego, w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach
lub rozruchach społecznych;
2) samobójstwa popełnionego przez Ubezpieczonego w pierwszym roku od daty zawarcia Umowy;
3) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa.
Rozwiązanie Umowy
§7
Umowa ulega rozwiązaniu:
1) w przypadku śmierci Ubezpieczonego – z upływem dnia, w którym nastąpiła śmierć Ubezpieczonego;
2) w przypadku wypowiedzenia Umowy przez Ubezpieczającego – z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia – bieg okresu
wypowiedzenia Umowy rozpoczyna się miesięcznicę polisy następująca bezpośrednio po dniu, w którym Towarzystwo otrzymało oświadczenie
o wypowiedzeniu;
3) w przypadku ukończenia przez Ubezpieczonego 69 lat – w dniu najbliższej Rocznicy polisy przypadającej po tej dacie;
4) w przypadku nieopłacenia kolejnej składki za okres ochrony ubezpieczeniowej następujący po okresie zawieszenia – z ostatnim dniem miesiąca
za który składka została opłacona.
Składka
1.
2.
3.
§8
Minimalna wysokość Składki określona jest przez Towarzystwo w Dokumencie ubezpieczenia.
Składka może być opłacana z częstotliwością miesięczną i płatna jest przez cały okres trwania Umowy przez Ubezpieczającego zgodnie
z terminem płatności składki.
W przypadku powstania zaległości w opłacaniu składki Towarzystwo wezwie Ubezpieczającego do zapłaty składki w dodatkowym co najmniej
14 dniowym terminie, z zastrzeżeniem, że brak zapłaty składki w dodatkowym terminie będzie skutkował rozwiązaniem Umowy zgodnie z § 7
ust .1 pkt 4).
Dział III - Szczególne warunki dotyczące zawierania Wariantów
Zakres ubezpieczenia
§9
Zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje Umowy dodatkowe (zgodnie z wybranym przez Ubezpieczającego Wariantem), potwierdzone
w Dokumencie ubezpieczenia. Zakres ubezpieczenia może obejmować następujące zdarzenia ubezpieczeniowe w ramach Umów dodatkowych:
1. śmierć Ubezpieczonego;
2. śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
3. śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;
4. śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego;
5. śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub katastrofy naturalnej;
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu;
niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej;
niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku;
całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji;
trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I;
trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant II;
trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
uraz niepowodujący trwałego uszczerbku na zdrowiu u Ubezpieczonego;
trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;
trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu;
poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant I;
poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant II;
poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant III;
leczenie specjalistyczne Ubezpieczonego;
operacje chirurgiczne Ubezpieczonego;
operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
operacje chirurgiczne Ubezpieczonego – otwarty katalog operacji;
zabiegi specjalistyczne Ubezpieczonego;
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu;
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego;
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu;
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym;
ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu;
rekonwalescencja Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby;
rekonwalescencja Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
refundacja kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych poniesionych przez
Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
refundacja kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego;
rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
refundacja kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty;
śmierć Współmałżonka;
śmierć Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku;
śmierć Współmałżonka wskutek wypadku komunikacyjnego;
trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku;
pobyt Współmałżonka w szpitalu;
pobyt Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
poważne zachorowanie Współmałżonka;
operacje chirurgiczne Współmałżonka;
śmierć Dziecka;
śmierć Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku;
osierocenie Dziecka;
trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku;
poważne zachorowanie Dziecka;
operacje chirurgiczne Dziecka;
pobyt Dziecka w szpitalu;
pobyt Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Dziecka w szpitalu;
sprawowanie przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu;
sprawowanie przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
refundacja kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych poniesionych przez
Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku Dziecka;
refundacja kosztów leczenia Dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
urodzenie Dziecka;
urodzenie Dziecka rozszerzone o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną;
urodzenie Dziecka martwego;
urodzenie Dziecka martwego lub poronienie;
narodziny Wnuka;
śmierć Rodziców;
śmierć Teściów;
śmierć Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku;
śmierć Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku;
pomoc medyczna;
druga opinia medyczna.
24
Zawarcie Wariantu
1.
2.
3.
4.
§ 10
W ramach Umowy Ubezpieczający wybiera jeden Wariant. Wskazanie Wariantu jest równoznaczne z rozszerzeniem zakresu ubezpieczenia
o wybrane Umowy dodatkowe wskazane w ramach Wariantu.
Szczegółowe warunki Umów dodatkowych określone są w § 18.
Warianty zawierane są na okres jednego roku (okres ubezpieczenia) i ulegają automatycznemu przedłużeniu na kolejny okres ubezpieczenia na
niezmienionych warunkach chyba że jedna ze stron złoży – najpóźniej na 30 dni przed upływem każdego okresu ubezpieczenia – oświadczenie
o nieprzedłużaniu Wariantu.
Towarzystwo zastrzega sobie prawo do odmowy zawarcia Wariantu albo zawarcia go na warunkach odmiennych od wnioskowanych.
Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu Wariantów
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
§ 11
Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu Wariantu rozpoczyna się w dniu wskazanym w Dokumencie ubezpieczenia.
Zasady rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej określone w OWU i SWU stosuje się odpowiednio do Wariantów.
Odmiennie od § 15 OWU nieopłacenie składki w terminie jej płatności traktuje się jako wniosek ubezpieczającego o zawieszenie ochrony
ubezpieczeniowej.
Maksymalny okres, na jaki ochrona ubezpieczeniowa może zostać zawieszona wynosi 1 miesiąc.
W okresie zawieszenia ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, a składka nie jest należna.
Ochrona ubezpieczeniowa zostaje wznowiona w miesięcznicę polisy następującą po opłaceniu składki w terminie jej płatności.
Ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonego wygasa z dniem rozwiązania Umowy, o którym mowa w § 7.
Rozwiązanie Wariantu
1.
2.
§ 12
Zasady wypowiedzenia Umowy i odstąpienia od Umowy określone w OWU i SWU stosuje się odpowiednio do Wariantów.
Rozwiązanie Wariantu jest równoznaczne z rozwiązaniem Umowy.
Rozwiązanie Umowy dodatkowej w ramach Wariantu
§ 13
Odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu Umów dodatkowych, obejmujących swym zakresem zdarzenia wymienione w § 9 ust. 6 - 9, 15 - 20, 22 - 24,
28 - 31, 35, 37, 42, 44, 45, 68 oraz 69 kończy się w dniu najbliższej rocznicy polisy przypadającej po ukończeniu przez Ubezpieczonego 65 lat.
Suma ubezpieczenia i Składka za Umowę dodatkową w ramach Wariantu
§ 14
Wysokość Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy dodatkowej wchodząca w zakres ochrony ubezpieczeniowej danego Wariantu, aktualna na dzień
zawarcia Wariantu potwierdzona jest w Dokumencie ubezpieczenia.
1.
2.
§ 15
Towarzystwo ustala wysokość składki z tytułu Umów Dodatkowych w zależności od wysokości sum ubezpieczenia, zakresu ochrony
ubezpieczeniowej, okresu karencji, wieku Ubezpieczonego, rodzaju wykonywanego zawodu osoby przystępującej do Umowy.
Suma składek z tytułu Umów dodatkowych stanowi łączną składkę za Wariant.
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa
1.
2.
§ 16
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła wskutek:
2) samobójstwa popełnionego w pierwszym roku od daty zawarcia Umowy;
3) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa.
Jeżeli odpowiednie warunki Umów Dodatkowych tak stanowią, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, o ile zdarzenie ubezpieczeniowe
powstało wskutek:
2) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
3) prowadzenia pojazdu bez określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, prowadzenia
pojazdu w stanie po spożyciu alkoholu, prowadzenia pojazdu, który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów
warunkujących dopuszczenie do ruchu;
4) samookaleczenia, usiłowania popełnienia samobójstwa lub w przypadku śmierci Ubezpieczonego w wyniku samobójstwa popełnionego
w pierwszym roku od początku odpowiedzialności w stosunku do tego Ubezpieczonego;
5) działania czynników powodujących skażenie jądrowe, chemiczne, biologiczne lub napromieniowanie;
3.
4.
5.
6) spożycia alkoholu, nadużywania alkoholu, alkoholizmu, pozostawania pod wpływem narkotyków lub substancji psychotropowych
niezaleconych przez lekarza, środków odurzających lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii;
7) poddania się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych
osób uprawnionych;
8) świadomego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania wskazań i zaleceń lekarskich;
9) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania przez Ubezpieczonego na pokładzie samolotu linii lotniczych innych niż przewoźnika
lotniczego w rozumieniu obowiązujących przepisów prawa lotniczego, z wyjątkiem zdarzeń powodujących śmierć Ubezpieczonego wskutek
wypadku lotniczego zaistniałego podczas przebywania przez Ubezpieczonego na pokładzie śmigłowca lub samolotu pasażerskiego
posiadającego świadectwo zdatności do lotu i pilotowanego przez licencjonowanego pilota:
a) będącego własnością Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego,
b) podczas przewozu czarterowego wykonywanego na podstawie umowy z przewoźnikiem lotniczym uprawnionym do wykonywania
przewozów lotniczych,
pod warunkiem, że statek powietrzny spełnia warunki bezpieczeństwa określone w aktualnie obowiązujących przepisach prawnych
w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych;
10)uprawiania sportów o charakterze ekstremalnym: kolarstwa ekstremalnego, wspinaczki wysokogórskiej, narciarstwa i snowboardingu
ekstremalnego, spływów sportowych, spadochroniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, bungee, nurkowania ze specjalistycznym
sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, parkur, buggykitingu, windsurfingu, kitesurfingu, raftingu, jazdy quadami, ekstremalnej
jazdy na motocyklu, off-roadu, uczestniczeniu w rajdach przeprawowych i samochodowych oraz sportów powstałych na bazie wcześniej
wymienionych sportów;
11) uprawiania przez Ubezpieczonego sportu wyczynowego lub uczestnictwa w zawodach z użyciem pojazdów kołowych, koni, łodzi lub nart
wodnych, przy czym zawody oznaczają zorganizowaną formę rywalizacji sportowej w celu osiągnięcia nagrody lub wyniku sportowego
i organizowane są przez jednostki uprawnione na podstawie przepisów prawa;
12)choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych oraz ich skutków;
13)wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem;
14)choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki zdarzeń spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem, który miał miejsce przed
rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego.
W stosunku do Ubezpieczonych, stosuje się karencje w podanych poniżej okresach licząc od dnia zawarcia Umowy, dla wymienionych zdarzeń
objętych zakresem ochrony w ramach Wariantu:
1) 3 miesiące – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu, pobyt
Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym, ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt
Współmałżonka w szpitalu, pobyt Dziecka w szpitalu, ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Dziecka w szpitalu, poważne
zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant I, poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant II, poważne zachorowanie Ubezpieczonego
– Wariant III, poważne zachorowanie Współmałżonka, poważne zachorowanie Dziecka, operacje chirurgiczne Ubezpieczonego, operacje
chirurgiczne Ubezpieczonego – otwarty katalog operacji, operacje chirurgiczne Współmałżonka, operacje chirurgiczne Dziecka, leczenie
specjalistyczne, zabiegi specjalistyczne Ubezpieczonego, rekonwalescencja Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub
choroby, rehabilitacja medyczna, sprawowanie przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu, refundacja kosztów
wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty;
2) 6 miesięcy – śmierć Ubezpieczonego, śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu, niezdolność Ubezpieczonego do
pracy zarobkowej, trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu, śmierć Współmałżonka, śmierć
Dziecka, osierocenie Dziecka, śmierć Rodziców, śmierć Teściów;
3) 9 miesięcy – urodzenie Dziecka, urodzenie Dziecka martwego, urodzenie Dziecka martwego lub poronienie, urodzenie Dziecka rozszerzone
o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną, narodziny Wnuka.
W przypadkach karencji opisanych w ust. 4 stosuje się następującą zasadę: w stosunku do osób, które były objęte ochroną ubezpieczeniową
z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, początek karencji liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej
umowy, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się, a okres między zakończeniem ochrony z tytułu
wcześniejszej umowy ubezpieczenia a datą zawarcia niniejszej Umowy był nie dłuższy niż 31 dni, z zastrzeżeniem że karencje opisane w ust.
4 stosuje się do rozszerzonego zakresu ochrony oraz nadwyżek tych sum ubezpieczenia, które obowiązywały z tytułu wcześniejszej umowy
ubezpieczenia, z tytułu której ochrona względem danego Ubezpieczonego zakończyła się.
Wypłata świadczenia
Odmiennie od § 20 ust. 1 OWU zastosowanie mają poniższe zasady związane z wypłatą świadczeń.
1.
2.
3.
§ 17
W razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego osoba uprawniona do uzyskania świadczenia składa do Towarzystwa wypełniony formularz
zgłoszenia roszczenia oraz inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia wskazane przez Towarzystwo.
Uposażony/Uposażony Zastępczy z tytułu Umów Dodatkowych dotyczących śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku,
śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy, śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego, śmierci
Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub katastrofy naturalnej i śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu,
a w przypadku Umowy Dodatkowej dotyczącej osierocenia Dziecka - osoba uprawniona do uzyskania świadczenia, składa do Towarzystwa
następujące dokumenty:
1) kserokopię dokumentu tożsamości Uposażonego/Uposażonego Zastępczego lub innego uprawnionego;
2) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego;
3) kserokopię karty zgonu, a jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe - dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.
W przypadku zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zajścia zdarzenia powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku Uposażony/
Uposażony Zastępczy lub Ubezpieczony dodatkowo składa do Towarzystwa kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP/policji lub
prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku, jeżeli taki protokół był sporządzony.
26
4.
5.
6.
Jeżeli Umowa Dodatkowa tak stanowi, osoba uprawniona do uzyskania świadczenia składa ponadto do Towarzystwa następujące dokumenty:
1) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej odpowiednio: niezdolność do pracy zarobkowej, całkowitą niezdolność do pracy oraz
samodzielnej egzystencji, trwałe inwalidztwo, trwały uszczerbek na zdrowiu, poważne zachorowanie, pobyt w szpitalu (karta informacyjna
leczenia szpitalnego), przeprowadzenie operacji chirurgicznej lub leczenia specjalistycznego lub zabiegu specjalistycznego, przebieg
leczenia u Ubezpieczonego lub Współmałżonka lub Dziecka, wystąpienie zawału serca lub udaru mózgu, urodzenie Dziecka z wadą
wrodzoną oraz kartę przebiegu ciąży – w przypadku zgłaszania urodzenia Dziecka z wadą wrodzoną;
2) kserokopię karty zgonu, a jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe, dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
3) kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie stosownych uprawnień do prowadzenia pojazdu;
4) kserokopię dokumentu potwierdzającego ważność badań technicznych pojazdu;
5) kserokopię odpisu skróconego aktu małżeństwa;
6) kserokopię dokumentu tożsamości Współmałżonka/Partnera;
7) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
8) kserokopię odpisu skróconego aktu urodzenia Dziecka lub Wnuka;
9) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Współmałżonka/Partnera;
10)kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Rodzica;
11) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Teścia;
12)kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Dziecka;
13)w przypadku gdy Dziecko zostało przysposobione – dokumentację potwierdzającą przysposobienie Dziecka;
14)kserokopię dokumentu tożsamości opiekuna prawnego Dziecka lub w przypadku Dziecka pełnoletniego kserokopię dokumentu tożsamości
Dziecka;
15)kartę informacyjną leczenia szpitalnego, wydaną przez lekarza prowadzącego w przypadku gdy pobyt w szpitalu się nie zakończył;
16)zaświadczenie o stanie zdrowia Dziecka wystawione przez lekarza, nie wcześniej niż po 30 dniach od dnia urodzenia – w przypadku
wykrycia wady wrodzonej w pierwszym miesiącu życia Dziecka;
17)kopię wydanego przez lekarza skierowania na rehabilitację;
18)kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, którego następstwem było leczenie rehabilitacyjne oraz fakturę / faktury za rehabilitację;
19)kserokopię skróconego aktu urodzenia Dziecka z adnotacją, że Dziecko urodziło się martwe oraz kserokopię dokumentacji medycznej
potwierdzającej urodzenie Dziecka martwego – w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu urodzenia Dziecka martwego;
20)kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego – w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu poronienia.
Jeżeli świadczenie nie przysługuje w całości lub w części, Towarzystwo poinformuje o tym niezwłocznie osobę występującą z roszczeniem oraz
Ubezpieczonego, jeżeli nie on jest osobą zgłaszającą roszczenie, wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną, uzasadniającą całkowitą
lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności podanych przez Ubezpieczonego lub Ubezpieczającego niezgodne z prawdą,
o które Towarzystwo pytało we wniosku albo innych formularzach czy pismach przed zawarciem Umowy ubezpieczenia lub przystąpieniem
Ubezpieczonego do Umowy ubezpieczenia. W powyższej sytuacji, prawo odmowy przyznania świadczenia wygasa, jeżeli do zdarzenia doszło
po upływie trzech lat od daty początku odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do danego Ubezpieczonego.
Umowy dodatkowe
§ 18
1.
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wystąpienia zdarzenia.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 1.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1 – 3.
2.
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Ubezpieczonego nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3.
4. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) nieszczęśliwy wypadek nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego
wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego.
3.
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku przy pracy.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy powodujący śmierć Ubezpieczonego nastąpił wskutek
którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3.
1) nieszczęśliwy wypadek przy pracy nastąpił w okresie udzielana ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia tego
wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a śmiercią Ubezpieczonego.
4.
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia tego wypadku.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny powodujący śmierć Ubezpieczonego nastąpił wskutek
3. W rozumieniu Umowy Dodatkowej za stan po spożyciu alkoholu uważa się stężenie alkoholu we krwi, co najmniej 0,2 promila albo obecność
alkoholu w wydychanym powietrzu co najmniej 0,1 mg w 1 dm sześciennym.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1 – 3 oraz ust. 4 pkt 3), 4).
1) wypadek komunikacyjny nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia tego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Ubezpieczonego.
5.
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub katastrofy naturalnej
1. W rozumieniu Umowy Dodatkowej za nieszczęśliwy wypadek uznaje się utonięcie, wstrząs anafilaktyczny, zadławienie, pożar lub uderzenie
pioruna, natomiast za katastrofę naturalną uznaje się huragan lub powódź.
2. Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Ubezpieczonego
będącej następstwem:
1) utonięcia;
2) zadławienia;
3) wstrząsu anafilaktycznego;
4) pożaru, uderzenia pioruna;
5) powodzi, huraganu.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie wymienione w pkt 2 powodujące śmierć Ubezpieczonego nastąpiło wskutek
którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 2), 4), 6) – 8).
1) nieszczęśliwy wypadek lub katastrofa naturalna nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem lub katastrofą naturalną nastąpiła przed upływem 210 dni od daty
ich zajścia;
3) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy zdarzeniem wymienionym w pkt 2 a śmiercią Ubezpieczonego.
6.
Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje śmierć Ubezpieczonego spowodowaną zawałem serca lub udarem mózgu.
2. W rozumieniu Umowy Dodatkowej za:
1) zawał serca powodujący śmierć – uznaje się martwicę części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie
musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB),
z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze
współistnieniem co najmniej jednego z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
b) zmiany w eKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe lub przypuszczalnie nowe znamienne
zmiany odcinka ST - załamka T (ST-T), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa;
c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych;
d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiograficznym lub w autopsji.
Kryteria rozpoznania zawału serca są też spełnione w przypadku zgonu sercowego z przypuszczalnie nowymi zmianami niedokrwiennymi
w eKG lub nowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, przy czym zgon nastąpił przed oznaczeniem biomarkerów sercowych lub nim
stężenie biomarkerów sercowych we krwi mogło się zwiększyć lub gdy biomarkery sercowe nie były oznaczone.
3. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zawał serca lub udar mózgu powodujące śmierć Ubezpieczonego nastąpiły wskutek
którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 4), 6) – 8).
5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 2 oraz ust. 4 pkt 1).
1) zawał serca lub udar mózgu oraz śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu nastąpiły w okresie
udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu nastąpiła przed upływem 90 dni od daty wystąpienia zawału
serca lub udaru mózgu;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a śmiercią Ubezpieczonego.
7. Towarzystwo wypłaci świadczenie o ile przedstawiona dokumentacja medyczna wskaże jako przyczynę śmierci zawał serca lub udar mózgu
albo zostanie on potwierdzony badaniem sekcyjnym.
7.
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej
wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej
egzystencji.
2. W przypadku powstania niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania choroby lub zajścia nieszczęśliwego wypadku powodujących
niezdolność do pracy, pod warunkiem, że okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się w czasie trwania odpowiedzialności
Towarzystwa, ale nie później niż przed upływem 180 dni od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy zarobkowej.
28
3. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej powstała wskutek choroby lub w następstwie
nieszczęśliwych wypadków, które istniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem
pkt. 4.
4. Jeżeli choroba, o której mowa w pkt 3, której następstwem jest powstanie niezdolności do pracy zarobkowej, istniała przed datą rozpoczęcia
ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące
warunki:
1) choroba istniała w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem
powstanie niezdolności do pracy zarobkowej;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do pracy zarobkowej zakończyła
się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do
pracy zarobkowej a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca niezdolność do pracy zarobkowej nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 8), 12), 13) lub
2) uszkodzenie ciała powodujące niezdolność do pracy zarobkowej nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3.
6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na
podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 7.
7. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do wskazanego lekarza orzecznika,
których koszt ponosi Towarzystwo.
8. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli Ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy,
rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej i zgodnie z wiedzą
medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do podejmowania działalności gospodarczej
i wykonywania pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie, zgodnej z jego wykształceniem lub przyuczeniem lub doświadczeniem.
8.
Umowa dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej oraz
Umowy Dodatkowej dotyczącej całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji.
2. W przypadku powstania niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci
świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego
niezdolność do pracy zarobkowej, pod warunkiem, że okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa, ale nie później niż przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej
nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz
ust. 3.
6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli Ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy,
rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej i zgodnie z wiedzą
medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do podejmowania działalności gospodarczej
i wykonywania pracy przynoszącej dochód lub wynagrodzenie, zgodnej z jego wykształceniem lub przyuczeniem lub doświadczeniem.
9.
Umowa dodatkowa dotycząca całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy
zarobkowej oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. W przypadku powstania całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania choroby lub zajścia nieszczęśliwego wypadku
powodujących niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji.
1) u Ubezpieczonego została stwierdzona niezdolność do pracy zarobkowej oraz samodzielnej egzystencji nieprzerwanie przez okres co
najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) choroba lub nieszczęśliwy wypadek powodujący niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji zaistniały w okresie udzielania
ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 4;
3) okres niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji rozpoczął się nie później niż przed upływem 180 dni od daty zajścia
zdarzenia powodującego niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji.
4. Jeżeli choroba, o której mowa w pkt 3 ppkt 2), której następstwem jest powstanie niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji,
istniała przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli
łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) choroba istniała w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem
powstanie niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do pracy oraz samodzielnej
egzystencji zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem powstanie niezdolności do
pracy oraz samodzielnej egzystencji a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
1) choroba powodująca niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 8), 12), 13) lub
2) uszkodzenie ciała powodujące niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn
wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3.
6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7).
10. Umowa dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek
nieszczęśliwego wypadku – Wariant II oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek
nieszczęśliwego wypadku.
2. W przypadku powstania trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci następujące świadczenia,
określone w poniższej tabeli jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku,
z zastrzeżeniem pkt 3:
Narządy zmysłów
Utrata wzroku w obu oczach
100%
Utrata wzroku w jednym oku
35%
Utrata słuchu w obu uszach
50%
Utrata słuchu w jednym uchu
15%
Kończyny górne
Porażenie całej kończyny górnej
60%
Utrata w stawie barkowym
70%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego
60%
Utrata poniżej stawu łokciowego
55%
Utrata jednej dłoni
50%
Utrata kciuka w całości
20%
Utrata palca wskazującego w całości
10%
Utrata wszystkich palców ręki
40%
Kończyny dolne
Porażenie całej kończyny dolnej
60%
Utrata w stawie biodrowym
70%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego
60%
Utrata poniżej stawu kolanowego
50%
Utrata stopy w całości
40%
Utrata stopy z wyłączeniem pięty
30%
Utrata palucha
5%
Utrata wszystkich palców stopy
15%
Niedowład czterokończynowy
100%
3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego kończy się w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego
powstanie obowiązku wypłaty świadczenia, którego wysokość liczona łącznie z innymi wypłaconymi świadczeniami z tytułu Umowy
Dodatkowej odpowiada wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia tego nieszczęśliwego wypadku.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwałe inwalidztwo nastąpił wskutek którejkolwiek
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący inwalidztwo nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) trwałe inwalidztwo powstało przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym inwalidztwem.
8. Trwałe inwalidztwo ustala się po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego, jednak nie
później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez
Ubezpieczonego.
10. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa późniejsza zmiana, zarówno w przypadku poprawy, jak i pogorszenia, nie
stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
11. W przypadku częściowej utraty, usztywnienia, niedowładu lub porażenia części ciała, które istniały przed nieszczęśliwym wypadkiem,
wymienione w pkt 2 procenty inwalidztwa dotyczące tych części ciała, zostaną zmniejszone odpowiednio o stopień inwalidztwa istniejącego
przed tym nieszczęśliwym wypadkiem.
30
12. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwałe inwalidztwo Ubezpieczony jest zobowiązany starać się
o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
11.
Umowa dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant II
nieszczęśliwego wypadku - Wariant I oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek
2. W przypadku powstania trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci następujące świadczenia,
określone w poniższej tabeli jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku,
z zastrzeżeniem pkt 3:
Narządy zmysłów
Utrata wzroku w obu oczach
100%
Utrata wzroku w jednym oku
35%
Utrata słuchu w obu uszach
50%
Utrata słuchu w jednym uchu
15%
Utrata mowy (obejmuje utratę języka oraz afazję ruchową i czuciową)
40%
Głowa
Utrata tkanki kostnej czaszki na całej jej grubości
- na powierzchni powyżej 6 cm kw.
30%
- na powierzchni od 3 do 6 cm kw.
20%
- na powierzchni mniejszej niż 3 cm kw.
10%
Kończyny górne
Porażenie całej kończyny górnej
60%
Utrata w stawie barkowym
70%
Usztywnienie barku
35%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego
60%
Utrata poniżej stawu łokciowego
55%
Usztywnienie łokcia
30%
Utrata jednej dłoni
50%
Usztywnienie nadgarstka w położeniu korzystnym (w pozycji pośredniej i nawrócenie przedramienia)
20%
Usztywnienie nadgarstka w położeniu niekorzystnym (w zgięciu grzbietowym lub dłoniowym i odwrócenie
przedramienia)
30%
Utrata kciuka w całości
20%
Usztywnienie kciuka
15%
Utrata palca wskazującego w całości
10%
Utrata innego palca ręki w całości
5%
Kończyny dolne
Porażenie całej kończyny dolnej
60%
Utrata w stawie biodrowym
70%
Usztywnienie stawu biodrowego
40%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego
60%
Usztywnienie stawu kolanowego
25%
Utrata poniżej stawu kolanowego
50%
Usztywnienie stawu skokowego
15%
Utrata stopy w całości
40%
Utrata stopy z wyłączeniem pięty
30%
Skrócenie kończyny dolnej (nie dotyczy utraty części kończyny)
- o co najmniej 5 cm
30%
- od 3 do 5 cm
20%
- od 1 do 3 cm
10%
Utrata palucha w całości
5%
Utrata innego palca stopy w całości
2%
Porażenie czterokończynowe
Porażenia nerwów
100%
Całkowite porażenie nerwu pachowego
20%
Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia
30%
Całkowite porażenie nerwu promieniowego w okolicy barku
40%
Całkowite porażenie nerwu promieniowego przedramienia poniżej odejścia gałęzi głębokiej
10%
Całkowite porażenie nerwu łokciowego
20%
Całkowite porażenie nerwu udowego
30%
Całkowite porażenie nerwu kulszowego
40%
Klatka piersiowa
Uszkodzenie serca z wydolnym układem krążenia
15%
Uszkodzenie serca prowadzące do niewydolności krążenia
40%
Uszkodzenie płuc i opłucnej
- bez niewydolności oddechowej
5%
- z trwałą niewydolnością oddechową potwierdzoną spirometrią i badaniem gazometrycznym
25%
Utrata gruczołu piersiowego u kobiety
25%
Utrata brodawki sutkowej u kobiety
5%
Jama brzuszna
Utrata śledziony
10%
Utrata żołądka (więcej niż 60% narządu)
20%
Utrata jelita cienkiego lub grubego (powyżej 50% długości narządów)
20%
Uszkodzenie zwieracza odbytu powodujące stałe nietrzymanie gazów i stolca
30%
Utrata wątroby (więcej niż 50% miąższu)
20%
Narządy moczopłciowe
Utrata nerki w całości
20%
Utrata nerki przy drugiej nerce niewydolnej
60%
Uszkodzenie pęcherza lub cewki moczowej prowadzące do nietrzymania moczu
20%
Utrata prącia
40%
Utrata jądra lub jajnika
20%
Utrata macicy
- u osoby do 45 roku życia
40%
- u osoby powyżej 45 roku życia
20%
3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego kończy się w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego
powstanie obowiązku wypłaty świadczenia, którego wysokość liczona łącznie z innymi wypłaconymi świadczeniami z tytułu Umowy
Dodatkowej odpowiada wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia tego nieszczęśliwego wypadku.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwałe inwalidztwo nastąpił wskutek którejkolwiek
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący inwalidztwo nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) trwałe inwalidztwo nastąpiło przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym inwalidztwem.
8. Trwałe inwalidztwo ustala się po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego, nie później
niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez
Ubezpieczonego.
10. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa późniejsza zmiana, zarówno w przypadku poprawy, jak i pogorszenia, nie
stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
32
11. W przypadku częściowej utraty, usztywnienia, niedowładu lub porażenia części ciała, które istniały przed nieszczęśliwym wypadkiem,
wymienione w pkt 2 procenty inwalidztwa dotyczące tych części ciała, zostaną zmniejszone odpowiednio o stopień inwalidztwa istniejącego
przed tym nieszczęśliwym wypadkiem.
12. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwałe inwalidztwo Ubezpieczony jest zobowiązany starać się
o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
12.
Umowa dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
nieszczęśliwego wypadku - Wariant I oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego
wypadku - Wariant II.
2. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości
1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu nieszczęśliwego wypadku za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego
ust. 3.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie dokumentów
wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 5.
5. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt
ponosi Towarzystwo.
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy
Dodatkowej;
2) trwały uszczerbek na zdrowiu powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.
7. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie za 100%
trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.
8. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie
później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
9. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego funkcje były
upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na aktualny stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, rodzaj i stopień
(procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu przed i po
nieszczęśliwym wypadku.
10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą
Załącznik nr 1 do SWU.
11. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności
wykonywanych przez Ubezpieczonego.
12. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak
i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
13. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczony jest zobowiązany starać
się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
13.
Umowa dodatkowa dotycząca urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu u Ubezpieczonego
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu
Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. W przypadku złamania, zwichnięcia lub skręcenia wskutek nieszczęśliwego wypadku nie powodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu
Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia tych
zdarzeń. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej w związku ze złamaniami, zwichnięciami,
skręceniami w łącznej kwocie nieprzekraczającej 100% sumy ubezpieczenia w ciągu jednego roku polisowego.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący złamanie, zwichnięcie, skręcenie Ubezpieczonego
ust. 3.
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący złamanie, skręcenie lub zwichnięcie nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej
z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a złamaniem, skręceniem, lub zwichnięciem.
14.
Umowa dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy
1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy Towarzystwo wypłaci
świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku przy pracy za
każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpił
wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3.
wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.
ponosi Towarzystwo.
1) nieszczęśliwy wypadek przy pracy powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej
2) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia
tego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.
6. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego
spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy.
7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji nie
później niż przed upływem 24 miesięcy od daty wystąpienia nieszczęśliwego wypadku.
8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy w obrębie narządu, którego funkcje
były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu,
rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu
przed i po nieszczęśliwym wypadku przy pracy.
12. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku przy pracy Ubezpieczony jest zobowiązany starać się o złagodzenie skutków wypadku
przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
15. Umowa dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu
1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub udarem mózgu Towarzystwo wypłaci
świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu za
każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nastąpił wskutek
wymienionych w § 17 ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1), 7) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.
ponosi Towarzystwo.
1) zawał serca lub udar mózgu powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej
2) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu powstał przed upływem 180 dni od daty wystąpienia
zawału serca lub udaru mózgu;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.
6. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego
spowodowanego jednym zawałem serca lub jednym udarem mózgu.
7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie
później niż przed upływem 24 miesięcy od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.
8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu w obrębie narządu, którego funkcje były
upośledzone przed tym zawałem serca lub udarem mózgu, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na
zdrowiu, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego
narządu przed i po zawale serca lub udarze mózgu.
12. W przypadku wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu Ubezpieczony jest zobowiązany starać się o złagodzenie skutków zawału serca
lub udaru mózgu przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
16. Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant I
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant II
oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant III.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Wariancie
I Załącznika nr 2 do SWU chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z wymienionych w tym Załączniku operacji w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
3. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób bądź przeprowadzenia operacji lub zabiegu wymienionych
w Wariancie I Załącznika nr 2 do SWU.
1) choroba powodująca poważne zachorowanie Ubezpieczonego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 13) lub
2) poważne zachorowanie powstało wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV, za wyjątkiem zakażenia wirusem HIV będącego
przedmiotem Umowy Dodatkowej zgodnie z definicją tej choroby zapisaną w Załączniku nr 2 do SWU lub
3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Ubezpieczonego nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
34
5. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów
chorobowych ujawnionych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem
pkt 6.
6. Jeżeli stany chorobowe, o których mowa w pkt 5, których następstwem jest wystąpienie któregokolwiek z poważnych zachorowań
wymienionych w Wariancie I Załącznika nr 2 do SWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy
Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) stany chorobowe ujawniły się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia
obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania zakończyła
się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego
poważnego zachorowania a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
7. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania wymienionego
i zdefiniowanego w Wariancie I Załącznika nr 2 do SWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego
poważnego zachorowania wygasa.
8. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Ubezpieczonego, prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pomiędzy poszczególnymi
poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika.
10. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.
17. Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego – Wariant II
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant
I oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant III.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Wariancie II
Załącznika nr 2 do SWU chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z wymienionych w tym Załączniku operacji w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
w Wariancie II Załącznika nr 2 do SWU.
pkt 6.
wymienionych w Wariancie II Załącznika nr 2 do SWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy
się;
i zdefiniowanego w Wariancie II Załącznika nr 2 do SWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego
18. Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego – Wariant III
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant
I oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant II.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Wariancie
III Załącznika nr 2 do SWU chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z wymienionych w tym Załączniku operacji lub zabiegu w okresie
odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
w Wariancie III Załącznika nr 2 do SWU, z zastrzeżeniem pkt 4.
4. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania związanego z angioplastyką naczyń wieńcowych, Towarzystwo
wypłaci świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej.
pkt 7.
wymienionych w Wariancie III Załącznika nr 2 do SWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy
się;
i zdefiniowanego w Wariancie III Załącznika nr 2 do SWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego
19. Umowa dodatkowa dotycząca leczenia specjalistycznego
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje przeprowadzanie leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego, które rozpoczęło się i miało miejsce
w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz dotyczyło:
1) chemioterapii albo radioterapii;
2) terapii interferonowej;
3) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora;
4) wszczepienia rozrusznika serca;
5) ablacji.
2. W przypadku leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu:
1) podania pierwszej dawki leku w przypadku chemioterapii, terapii interferonowej;
2) podania pierwszej dawki promieniowania jonizującego w przypadku radioterapii;
3) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora, rozrusznika serca;
4) wykonania ablacji.
3. Towarzystwo wypłaci tylko jedno świadczenie w związku z tym samym zdefiniowanym leczeniem specjalistycznym Ubezpieczonego,
spośród wymienionych w pkt 1, z zastrzeżeniem pkt 4.
4. Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie z tytułu leczenia specjalistycznego obejmującego chemioterapię albo radioterapię.
5. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa nie obejmuje przeprowadzenia leczenia specjalistycznego:
1) które zostało zalecone Ubezpieczonemu przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) którego przyczyny zostały zdiagnozowane lub były leczone u Ubezpieczonego przed dniem zawarcia Umowy Dodatkowej,
z zastrzeżeniem pkt 6.
6. Jeżeli przyczyny przeprowadzenia leczenia specjalistycznego, miały miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu
Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) przyczyny leczenia specjalistycznego zaistniały w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy
ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego;
2) wcześniejsza umowa ubezpieczenia obejmująca zakresem przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego została rozwiązana;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danego
leczenia specjalistycznego a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
7. Jeżeli w ciągu 3 następujących po sobie dni, Ubezpieczony zostanie poddany więcej niż jednemu leczeniu specjalistycznemu, Towarzystwo
wypłaci jedno świadczenie za pojedyncze leczenie specjalistyczne.
8. Towarzystwo wypłaci tylko jedno świadczenie w przypadku przeprowadzenia leczeń specjalistycznych, które pozostają ze sobą w związku
przyczynowo-skutkowym, co potwierdza zgromadzona dokumentacja medyczna.
9. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli choroba powodująca przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego nastąpiła
wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 13).
10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1), 7).
20. Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego wskutek
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej
z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu operacji
chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do SWU.
36
3. Jeżeli Ubezpieczony przeszedł operację chirurgiczną Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części
sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:
1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;
2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;
3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;
4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;
5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.
1) choroba powodująca konieczność wykonania operacji chirurgicznej nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
5. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z:
1) poddaniem się leczeniu stomatologicznemu, operacją kosmetyczną lub plastyczną z wyjątkiem przypadków gdy przeprowadzenie
operacji spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;
2) operacją zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;
3) operacją która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;
4) operacją która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową.
6. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia
ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 7.
7. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony
ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce w okresie obejmowania
Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji
chirurgicznej Ubezpieczonego;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej
Ubezpieczonego zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej
operacji chirurgicznej Ubezpieczonego a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
8. Niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny,
tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą operację
chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 3 i 7 jest najwyższa.
21. Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku wykonane w okresie
udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz
wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do SWU.
3. Jeżeli Ubezpieczony przeszedł operację chirurgiczną Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części
sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej nastąpił wskutek
Towarzystwa;
2) operacją chirurgiczną, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy
Dodatkowej.
6. Niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tego samego
nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia
ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 3 jest najwyższa.
22. Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego – otwarty katalog operacji
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych
Ubezpieczonego.
2. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej zabiegów specjalistycznych.
3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej
z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych które nie zostały wymienione w Katalogu
operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 3 do SWU.
4. Jeżeli Ubezpieczony przeszedł operację chirurgiczną, która nie jest wyszczególniona w Katalogu operacji stanowiącym Załącznik nr 3 do
SWU, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu
wykonania operacji chirurgicznej.
1) choroba powodująca konieczność wykonania operacji chirurgicznej nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
7. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia
ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 8.
8. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony
1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce w okresie obejmowania
chirurgicznej Ubezpieczonego;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej
Ubezpieczonego zakończyła się;
operacji chirurgicznej Ubezpieczonego a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
9. Niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj.
tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie.
10. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z operacjami chirurgicznymi w ciągu jednego
roku polisowego w łącznej kwocie nieprzekraczającej 100% sumy ubezpieczenia.
23. Umowa dodatkowa dotycząca zabiegów specjalistycznych
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych
Ubezpieczonego.
2. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego – otwarty katalog
operacji.
3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zabiegi specjalistyczne wykonane w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej
z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu zabiegów
specjalistycznych, stanowiącym Załącznik nr 4 do SWU.
1) choroba powodująca zabieg specjalistyczny nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa
określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 14) lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną zabiegu specjalistycznego nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
5. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z zabiegiem specjalistycznym, na który skierowanie lub zalecenie wykonania zostało
wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.
6. Jeżeli wystawienie skierowania lub zalecenia na przeprowadzenie zabiegu specjalistycznego u Ubezpieczonego miało miejsce przed datą
rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały
następujące warunki:
1) wystawienie skierowania lub zalecenie przeprowadzenia zabiegu specjalistycznego u Ubezpieczonego miało miejsce w okresie
obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a datą przystąpienia do Umowy Dodatkowej był nie
dłuższy niż 31 dni.
7. W przypadku poddania Ubezpieczonego zabiegowi specjalistycznemu Towarzystwo wypłaci określony w Katalogu zabiegów specjalistycznych
stanowiącym Załącznik nr 4 do SWU procent sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej, aktualnej w dniu wykonania zabiegu
specjalistycznego, z zastrzeżeniem ust. 8 i 9.
8. Suma wypłaconych świadczeń z tytułu zabiegu specjalistycznego w danym roku polisowym nie może przekroczyć kwoty odpowiadającej
100% sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.
9. W przypadku, gdy kwota świadczeń z tytułu zabiegu specjalistycznego przekracza 100% sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej,
ostatnie ze świadczeń ulega zmniejszeniu tak, aby suma wypłaconych świadczeń stanowiła 100%.
24. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego
wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, który:
1) rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo
2) rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia
Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej
i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
38
3. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego chorobą Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 0,6% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
4. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości:
1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu z zastrzeżeniem pkt 7.
5. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2 Towarzystwo wypłaci świadczenie,
niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 3 i 4, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe
świadczenie wypłacane jest za okres nie przekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.
6. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia
pobytu Ubezpieczonego w szpitalu a w przypadku o którym mowa w pkt 2 ppkt 2) – w dniu początku ochrony z zastrzeżeniem, że świadczenie
będzie wypłacone wyłącznie za dni przypadające w okresie trwania odpowiedzialności z tytułu Umowy Dodatkowej.
7. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek zaistniał przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego, a spowoduje
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, świadczenie z tytułu tego pobytu w szpitalu będzie wypłacone
w wysokości określonej w pkt 3.
8. Przy ustalaniu wysokości świadczenia należnego z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na
przepustkach.
1) choroba powodująca pobyt w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa
określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 12) – 14) lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) lub
3) pobyt w szpitalu był następstwem:
– leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
– badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu istnienia choroby zawodowej, badań diagnostycznych nie
wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu),
– operacji kosmetycznych lub plastycznych (w tym operacji zmiany płci) z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw
nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub choroby nowotworowej rozpoznanej w tym
okresie.
10. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji
koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi
zgromadzona dokumentacja medyczna.
11. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży,
połogiem lub porodem, poza przypadkami gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące
zagrożenie dla życia Ubezpieczonego.
12. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Ubezpieczonego w szpitalu
nieprzekraczającymi 180 dni w okresie jednego roku polisowego.
13. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień
uwzględnia się tylko jeden raz.
14. Jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany został zarówno chorobą, jak i nieszczęśliwym wypadkiem, Towarzystwo wypłaci
jedno świadczenie, ustalone w wysokości świadczenia należnego w związku z pobytem w szpitalu spowodowanym nieszczęśliwym
wypadkiem.
15. Jeżeli okres pobytu Ubezpieczonego w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą
częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę, uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do
każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu.
16. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 15).
25. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, który rozpoczął się i miał
miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
3. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości:
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu z zastrzeżeniem pkt 6.
4. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2, Towarzystwo wypłaci świadczenie,
niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 3, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe
świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.
pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
6. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek zaistniał przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego, a spowoduje
pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, świadczenie z tytułu tego pobytu w szpitalu będzie wypłacone
w wysokości:
7. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na
przepustkach.
8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11).
koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi
12. Jeżeli okres pobytu Ubezpieczonego w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą
częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do
każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu.
26. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, który:
1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy zaistniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;
2) rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości:
przepustkach.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek
8. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi z wyłączeniem rehabilitacji
koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku przy pracy zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co
potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.
27. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, który:
1) spowodowany został wypadkiem komunikacyjnym zaistniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;
2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
przepustkach.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek
koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa,
co potwierdzi zgromadzona dokumentacja medyczna.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 3), 4), 7), 15).
28. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu zdiagnozowanych w okresie
odpowiedzialności Towarzystwa, który rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
przepustkach.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zawał serca lub udar mózgu będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpiły wskutek
40
8. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi z wyłączeniem rehabilitacji
koniecznej w celu usunięcia następstw zawału serca lub udaru mózgu zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co potwierdzi
29. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu
lub Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym następujący bezpośrednio po pobycie
Ubezpieczonego w szpitalu, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem, zawałem serca lub udarem mózgu.
3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu w szpitalu rehabilitacyjnym świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia
aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu pobytu, jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu poprzedzający pobyt Ubezpieczonego
w szpitalu rehabilitacyjnym:
1) rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz
2) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.
rehabilitacyjnym nieprzekraczającymi 120 dni w okresie jednego roku polisowego.
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn
wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 lub
2) zawał serca lub udar mózgu powodujące pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rehabilitacyjnym nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn
wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 12), 13).
6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7) oraz kserokopii
skierowania na rehabilitację.
30. Umowa dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu
bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje ryczałtowe pokrycie kosztów zakupu leków zaleconych Ubezpieczonemu po pobycie w szpitalu,
z zastrzeżeniem, że zalecenie takie powinno bezpośrednio wynikać z dokumentu potwierdzającego pobyt Ubezpieczonego w szpitalu.
3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie tytułem ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego
w szpitalu w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu,
z zastrzeżeniem pkt 4.
4. Jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy
ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości
sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu początku ochrony (pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy
zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej).
5. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo, w oparciu o datę wydania zalecenia zakupu leków w trakcie trwania ochrony w ramach
Umowy Dodatkowej, wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 3 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.
6. W Umowie Dodatkowej mają zastosowanie wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa wskazane odpowiednio w Umowie Dodatkowej
dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu bądź Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek
nieszczęśliwego wypadku, w zależności od tego, która z tych Umów Dodatkowych została zawarta.
7. Zgłoszenie wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu bądź Umowy
Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku jest równoznaczne ze zgłoszeniem roszczenia
z tytułu Umowy Dodatkowej.
31. Umowa dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub choroby
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
2. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek
3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje rekonwalescencję następującą bezpośrednio po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu.
4. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji w trakcie trwania ochrony w ramach Umowy Dodatkowej,
świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt
Ubezpieczonego w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję Ubezpieczonego:
5. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Ubezpieczonego na rekonwalescencji
nieprzekraczającymi 30 dni w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego oraz 60 dni w ciągu jednego roku polisowego.
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn
wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 lub
2) choroba powodująca pobyt Ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 12), 13).
zwolnienia lekarskiego wydanego przez szpital.
32. Umowa dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej rekonwalescencji Ubezpieczonego wskutek
nieszczęśliwego wypadku lub choroby.
3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje rekonwalescencję następującą bezpośrednio po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu wskutek
4. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji w trakcie trwania ochrony w ramach Umowy Dodatkowej,
świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt
Ubezpieczonego w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję Ubezpieczonego:
1) był skutkiem nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz
5. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Ubezpieczonego na rekonwalescencji
nieprzekraczającymi 30 dni w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego oraz 60 dni w ciągu jednego roku polisowego.
6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpił
wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3.
zwolnienia lekarskiego wydanego przez szpital.
33. Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych wymienionych w Tabeli przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, stanowiącej załącznik nr 5 do SWU,
poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, któremu Ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
3. Zwrot kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych następuje na podstawie
dostarczonych oryginałów faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego, do wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej
w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, pod warunkiem że zakup lub wypożyczenie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych
został zalecony przez lekarza, a wydatek został poniesiony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące
od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust 4 pkt 1), 7) oraz oryginałów
faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego dotyczących zakupu lub wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych
i środków pomocniczych wraz z zaleceniem zakupu lub wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych przez lekarza.
34. Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów leczenia poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
wypadku, któremu Ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
2. Refundacja kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku obejmuje koszty leczenia powstałe z tytułu:
1) udzielenia pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej;
2) pobytu w szpitalu, badań, zabiegów (z wyłączeniem zabiegów rehabilitacyjnych) i operacji (z wyłączeniem operacji plastycznych);
3) nabycia lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza;
4) przewozu Ubezpieczonego do szpitala lub ambulatorium.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
4. Refundacja kosztów leczenia następuje na podstawie dostarczonych oryginałów rachunków lub faktur, do wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, pod warunkiem że koszty zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7) oraz oryginałów
faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie leczenia.
35. Umowa dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej rehabilitacji medycznej wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje:
1) zabiegi rehabilitacyjne, które zostały zalecone przez lekarza jako kontynuacja leczenia szpitalnego, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany
był: nieszczęśliwym wypadkiem, operacją, zawałem serca lub udarem mózgu;
2) konsultację lekarza rehabilitacji z ustaleniem programu zabiegów rehabilitacyjnych, z wyłączeniem badań diagnostycznych;
3) konsultację lekarza rehabilitacji z końcową oceną stanu usprawnienia, z wyłączeniem badań diagnostycznych, przeprowadzone
w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.
3. Zakres odpowiedzialności nie obejmuje zabiegów rehabilitacyjnych które zostały zalecone Ubezpieczonemu przed dniem objęcia go
ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli konieczność przeprowadzenia rehabilitacji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn
wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 13).
5. W przypadku, gdy rehabilitacja realizowana była w warunkach stacjonarnych, Towarzystwo nie pokrywa kosztów pobytu w placówce
rehabilitacyjnej, tj. kosztów noclegów i wyżywienia, a jedynie koszty przeprowadzonych zabiegów.
6. Towarzystwo nie pokrywa kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.
7. Świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej polega na zrefundowaniu Ubezpieczonemu kosztów poniesionych na rehabilitację przeprowadzoną
w placówce rehabilitacyjnej.
42
8. Świadczenie spełniane jest poprzez wypłatę Ubezpieczonemu kwoty stanowiącej równowartość kosztów rehabilitacji, z zastrzeżeniem
postanowień pkt. 4 i 10.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 17), 18) oraz
oryginałów faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie rehabilitacji.
10. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za maksymalnie dwa zdarzenia ubezpieczeniowe w danym roku polisowym. Łączna wysokość
świadczeń nie może przekroczyć wysokości sumy ubezpieczenia wynikającej z Umowy Dodatkowej.
36. Umowa dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej rehabilitacji medycznej.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje:
1) zabiegi rehabilitacyjne, które zostały zalecone przez lekarza jako kontynuacja leczenia szpitalnego, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany
był nieszczęśliwym wypadkiem;
2) konsultację lekarza rehabilitacji z ustaleniem programu zabiegów rehabilitacyjnych, z wyłączeniem badań diagnostycznych;
3) konsultację lekarza rehabilitacji z końcową oceną stanu usprawnienia, z wyłączeniem badań diagnostycznych, przeprowadzone
w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.
3. Zakres odpowiedzialności nie obejmuje zabiegów rehabilitacyjnych które zostały zalecone Ubezpieczonemu przed dniem objęcia go
ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli konieczność przeprowadzenia rehabilitacji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn
wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3.
5. W przypadku, gdy rehabilitacja realizowana była w warunkach stacjonarnych, Towarzystwo nie pokrywa kosztów pobytu w placówce
rehabilitacyjnej, tj. kosztów noclegów i wyżywienia, a jedynie koszty przeprowadzonych zabiegów.
6. Towarzystwo nie pokrywa kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.
7. Świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej polega na zrefundowaniu Ubezpieczonemu kosztów poniesionych na rehabilitację przeprowadzoną
w placówce rehabilitacyjnej.
8. Świadczenie spełniane jest poprzez wypłatę Ubezpieczonemu kwoty stanowiącej równowartość kosztów rehabilitacji, z zastrzeżeniem
postanowień pkt. 4 i 10.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 17), 18) oraz
oryginałów faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie rehabilitacji.
10. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za maksymalnie dwa zdarzenia ubezpieczeniowe w danym roku polisowym. Łączna wysokość
świadczeń nie może przekroczyć wysokości sumy ubezpieczenia wynikającej z Umowy Dodatkowej.
37. Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zwrot kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego w związku z wizytą Ubezpieczonego u lekarza
specjalisty na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.
2. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 3 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej, przy
czym jednorazowe świadczenie nie może przekroczyć kwoty:
– Wariant 1 – 100,00 zł;
– Wariant 2 – 150,00 zł;
– Wariant 3 – 200,00 zł;
zgodnie z wyborem wariantu dokonanym przez Ubezpieczającego i potwierdzonym w Dokumencie ubezpieczenia.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 4 pkt 7) oraz oryginałów faktur lub
rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego za dokonaną konsultację.
38. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka
1. W przypadku śmierci Współmałżonka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Współmałżonka.
2. Wszystkie postanowienia Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Partnera.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Współmałżonka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 1 i odnoszących się do Współmałżonka.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1 oraz ust. 4 pkt 5), 7), 9).
39. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Współmałżonka.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Współmałżonka nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 i odnoszących się do
Współmałżonka.
1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Współmałżonka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony
ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Współmałżonka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego
wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Współmałżonka.
40. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka wskutek wypadku komunikacyjnego
1. W przypadku śmierci Współmałżonka wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia tego wypadku.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny powodujący śmierć Współmałżonka nastąpił wskutek którejkolwiek
Współmałżonka.
4. Na potrzeby Umowy Dodatkowej za stan po spożyciu alkoholu uważa się stężenie alkoholu we krwi, co najmniej 0,2 promila albo obecność
alkoholu w wydychanym powietrzu co najmniej 0,1 mg w 1 dm sześciennym.
5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 3) – 5), 7), 9).
1) wypadek komunikacyjny oraz śmierć Współmałżonka spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiły w okresie udzielania
ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Współmałżonka spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia tego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Współmałżonka.
41. Umowa dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci
świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku za każdy 1%
trwałego uszczerbku na zdrowiu.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka
ust. 3 i odnoszących się do Współmałżonka.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka na podstawie
dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 6) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 5.
5. Towarzystwo ma prawo skierować Współmałżonka na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt
ponosi Towarzystwo.
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka nastąpił w okresie udzielania ochrony
2) trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Współmałżonka.
7. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie
za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.
8. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu
rehabilitacji, nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
9. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego
funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku
na zdrowiu Współmałżonka, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica
upośledzenia danego narządu przed i po nieszczęśliwym wypadku.
10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu,
stanowiącą Załącznik nr 1 do SWU.
11. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani
czynności wykonywanych przez Współmałżonka.
12. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka późniejsza zmiana, zarówno w przypadku
polepszenia, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
42. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka w szpitalu
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego
wypadku.
3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Współmałżonka w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, który:
pobyt Współmałżonka w szpitalu, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia
4. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu spowodowanego chorobą Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
5. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości:
6. W przypadku pobytu Współmałżonka na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 3 Towarzystwo wypłaci świadczenie,
niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 4 i 5, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe
świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.
pobytu Współmałżonka w szpitalu a w przypadku o którym mowa w pkt 3 ppkt 2) – w dniu początku ochrony z zastrzeżeniem, że świadczenie
będzie wypłacone wyłącznie za dni przypadające w okresie trwania odpowiedzialności z tytułu Umowy Dodatkowej.
8. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
44
1) choroba powodująca pobyt Współmałżonka w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 12) – 14) i odnoszących się do Współmałżonka lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu Współmałżonka w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 i odnoszących się do Współmałżonka lub
3) pobyt Współmałżonka w szpitalu był następstwem:
– leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku,
– badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu choroby zawodowej, badań diagnostycznych nie
wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu) lub
– operacji kosmetycznych lub plastycznych (w tym operacji zmiany płci), z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw
nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub choroby nowotworowej rozpoznanej w tym
okresie.
10. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt Współmałżonka w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem
rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, co
11. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Współmałżonka w szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży,
połogiem lub porodem, poza przypadkami gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące
zagrożenie dla życia Współmałżonka.
12. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Współmałżonka w szpitalu
13. Jeżeli w tym samym dniu Współmałżonek był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień
14. Jeżeli pobyt Współmałżonka w szpitalu spowodowany został zarówno chorobą, jak i nieszczęśliwym wypadkiem, Towarzystwo wypłaci jedno
świadczenie, ustalone w wysokości świadczenia należnego w związku z pobytem w szpitalu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem.
15. Jeżeli okres pobytu Współmałżonka w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą
częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do
każdego 30 dniowego okresu pobytu Współmałżonka w szpitalu.
16. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6), 15).
43. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Współmałżonka w szpitalu.
3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Współmałżonka w szpitalu, który:
1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;
4. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
5. W przypadku przebywania Współmałżonka na OIOM-ie podczas pobytu w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci
świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 4, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie.
Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.
6. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia pobytu
Współmałżonka w szpitalu.
7. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu Współmałżonka w szpitalu nastąpił
wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3
i odnoszących się do Współmałżonka.
9. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Współmałżonka w szpitalu
10. Jeżeli w tym samym dniu Współmałżonek był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień
11. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu Współmałżonka związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem
12. Jeżeli okres pobytu Współmałżonka w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą
częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę, uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do
każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu Współmałżonka.
13. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6), 15).
44. Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Współmałżonka
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Współmałżonka którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych w Wariancie
I Załącznika nr 2 do SWU chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z wymienionych w tym Załączniku operacji w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
3. W przypadku wystąpienia u Współmałżonka poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia
w Wariancie I Załącznika nr 2 do SWU.
1) choroba powodująca poważne zachorowanie Współmałżonka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 13) i odnoszących się do Współmałżonka lub
3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Współmałżonka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 i odnoszących się do Współmałżonka.
5. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania Współmałżonka nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało
w następstwie stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy
Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.
6. Jeżeli stany chorobowe u Współmałżonka, o których mowa w pkt 5, których następstwem jest wystąpienie, któregokolwiek z poważnych
zachorowań wymienionych w Wariancie I Załącznika nr 2 do SWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu
Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) stany chorobowe u Współmałżonka ujawniły się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy
ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Współmałżonka;
2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego
poważnego zachorowania Współmałżonka zakończyła się;
poważnego zachorowania Współmałżonka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
7. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania Współmałżonka
wymienionego i zdefiniowanego w Wariancie I Załącznika nr 2 do SWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego
z tytułu tego poważnego zachorowania Współmałżonka wygasa.
8. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Współmałżonka prawo do świadczenia nie zostanie przyznane, jeżeli pomiędzy
poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1), 5), 6) lub na
10. Towarzystwo ma prawo skierować Współmałżonka na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.
45. Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Współmałżonka
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Współmałżonka wykonane w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony
ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu
3. W przypadku poddania się przez Współmałżonka operacji chirurgicznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości
odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:
1) choroba powodująca konieczność wykonania operacji chirurgicznej Współmałżonka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn
wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 14) i odnoszących się do Współmałżonka lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej Współmałżonka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn
wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 i odnoszących się do
Współmałżonka.
6. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną Współmałżonka, na którą skierowanie zostało wystawione przed
datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 7.
7. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Współmałżonka miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony
1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Współmałżonka miało miejsce w okresie obejmowania
chirurgicznej Współmałżonka;
2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej
operacji chirurgicznej Współmałżonka zakończyła się;
operacji chirurgicznej Współmałżonka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
8. Niezależnie od liczby przeprowadzonych u Współmałżonka operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej
samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą
operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 3 i 7 jest najwyższa.
46. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Dziecka
1. W przypadku śmierci Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Dziecka.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Dziecka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 1 i odnoszących się do Dziecka.
46
47. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa Towarzystwo wypłaci
świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego
śmierć Dziecka.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Dziecka nastąpił wskutek którejkolwiek
Dziecka.
1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Dziecka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony
2) śmierć Dziecka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Dziecka.
48. Umowa dodatkowa dotycząca osierocenia Dziecka
1. Jeśli w okresie odpowiedzialności Towarzystwa nastąpi śmierć Ubezpieczonego, Towarzystwo wypłaci każdemu Dziecku Ubezpieczonego,
świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Ubezpieczonego.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 1.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 2, ust. 4 pkt 8), 13), 14).
49. Umowa dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku za każdy 1% trwałego
uszczerbku na zdrowiu Dziecka.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka nastąpił
i odnoszących się do Dziecka.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka na podstawie
dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) lub na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.
4. Towarzystwo ma prawo skierować Dziecko na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt ponosi
Towarzystwo.
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej
2) trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Dziecka.
6. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie za
100% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.
7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu
rehabilitacji, nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego funkcje
były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu
Dziecka, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia
danego narządu, przed i po nieszczęśliwym wypadku.
9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą
10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności
wykonywanych przez Dziecko.
11. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia,
jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
50. Umowa dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Dziecka
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Dziecka Ubezpieczonego którejkolwiek z wymienionych i zdefiniowanych
w Załączniku nr 6 do SWU chorób w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
2. W przypadku wystąpienia u Dziecka poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej dla Umowy Dodatkowej, w dniu zdiagnozowania jednej z chorób wymienionych w Załączniku nr 6 do SWU.
1) choroba powodująca poważne zachorowanie Dziecka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 13) i odnoszących się do Dziecka lub
3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Dziecka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 i odnoszących się do Dziecka.
4. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania Dziecka nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie
stanów chorobowych ujawnionych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej,
z zastrzeżeniem ust. 5.
5. Jeżeli stany chorobowe u Dziecka, o których mowa w pkt 4, których następstwem jest wystąpienie któregokolwiek z poważnych zachorowań
wymienionych w Załączniku nr 6 do SWU, ujawniły się przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej,
Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) stany chorobowe u Dziecka ujawniły się w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia
obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Dziecka;
2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego
poważnego zachorowania Dziecka zakończyła się;
poważnego zachorowania Dziecka a datą rozpoczęcia ochrony z tytułu Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
6. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania Dziecka
wymienionego i zdefiniowanego w Załączniku nr 6 do SWU odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego
poważnego zachorowania Dziecka wygasa.
7. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Dziecka prawo do świadczenia nie zostanie przyznane, jeżeli pomiędzy poszczególnymi
poważnymi zachorowaniami Dziecka zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika.
8. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów, wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) oraz na
9. Towarzystwo ma prawo skierować Dziecko na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.
51. Umowa dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Dziecka
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Dziecka wykonane w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony
ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu
2. W przypadku poddania się przez Dziecko operacji chirurgicznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości
odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:
1) choroba powodująca konieczność wykonania operacji chirurgicznej Dziecka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 14) i odnoszących się do Dziecka lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej Dziecka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 ) i odnoszących się do Dziecka.
5. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną Dziecka, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą
rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.
6. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Dziecka miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony
1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Dziecka miało miejsce w okresie obejmowania Ubezpieczonego
ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Dziecka;
2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej
operacji chirurgicznej Dziecka zakończyła się;
operacji chirurgicznej Dziecka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
7. Niezależnie od liczby przeprowadzonych u Dziecka operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej
przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie – za pojedynczą
operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 2 i 6 jest najwyższa.
8. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust 4 pkt 1), 7), 8).
52. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Dziecka w szpitalu
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego
wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Dziecka w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku który:
pobyt Dziecka w szpitalu, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia
3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia
pobytu Dziecka w szpitalu.
4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
48
1) choroba powodująca pobyt Dziecka w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa
określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 12) – 14) ) i odnoszących się do Dziecka lub
2) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 ) i odnoszących się do Dziecka lub
3) pobyt w szpitalu był następstwem:
– operacji kosmetycznych lub plastycznych (w tym operacji zmiany płci) z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw
nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub
– leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
6. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Dziecka w szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży, połogiem
lub porodem, poza przypadkami, gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące zagrożenie
dla życia Dziecka.
7. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.
8. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem
10. Jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu przekracza 7 dni, możliwe jest wypłacenie świadczenia należnego w związku z tym pobytem Dziecka
w szpitalu, nawet jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu jeszcze się nie zakończył.
53. Umowa dodatkowa dotycząca pobytu Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Dziecka w szpitalu, który:
1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;
3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia pobytu
Dziecka w szpitalu.
4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Dziecka w szpitalu nastąpił w związku
z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3
6. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.
7. Po okresie pobytu Dziecka w szpitalu przekraczającym 7 dni możliwe jest wypłacenie świadczenia należnego w związku z tym pobytem
Dziecka w szpitalu, nawet jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu jeszcze się nie zakończył.
8. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem
54. Umowa dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Dziecka w szpitalu
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu bądź
Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje ryczałtowe pokrycie kosztów zakupu leków zaleconych Dziecku po pobycie w szpitalu, z zastrzeżeniem,
że zalecenie takie powinno bezpośrednio wynikać z dokumentu potwierdzającego pobyt Dziecka w szpitalu.
3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie tytułem ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Dziecka w szpitalu
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Dziecka w szpitalu, z zastrzeżeniem pkt 4.
4. Jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia,
obejmującej zakresem pobyt Dziecka w szpitalu, wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej
dla Umowy Dodatkowej w dniu początku ochrony (pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień
przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej).
5. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu, w oparciu o datę wydania zalecenia zakupu leków Dziecku
w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, nie więcej niż 3 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.
6. W Umowie Dodatkowej mają zastosowanie wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa wskazane odpowiednio w Umowie Dodatkowej
dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu bądź Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku,
w zależności od tego, która z tych Umów Dodatkowych została zawarta.
7. Zgłoszenie wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu bądź Umowy Dodatkowej
dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku jest równoznaczne ze zgłoszeniem roszczenia z tytułu Umowy
Dodatkowej.
55. Umowa dodatkowa dotycząca sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu
1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:
rekonwalescencja – okres powrotu Dziecka do zdrowia, następujący bezpośrednio po pobycie w szpitalu.
2. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu bądź
Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
3. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej sprawowania przez Ubezpieczonego opieki
nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
4. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje sprawowanie przez Ubezpieczonego osobistej opieki nad chorym Dzieckiem przebywającym na
rekonwalescencji.
5. Umowa dodatkowa nie obejmuje okresu, w którym Ubezpieczony sprawował opiekę nad Dzieckiem w trakcie pobytu w szpitalu.
6. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za pobyt Dziecka na rekonwalescencji w trakcie trwania ochrony w ramach Umowy Dodatkowej
świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt Dziecka
w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję Dziecka:
7. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.
1) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Dziecka na rekonwalescencji nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1) – 6), 9) – 11) oraz ust. 3 i odnoszących się do Dziecka lub
2) choroba powodująca pobyt Dziecka na rekonwalescencji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 5) – 8), 12), 13) i odnoszących się do Dziecka.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) oraz
kserokopii zwolnienia lekarskiego uprawniającego Ubezpieczonego do zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym
dzieckiem wydanego przez szpital.
56. Umowa dodatkowa dotycząca sprawowania przez Ubezpieczonego opieki nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu wskutek
1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:
rekonwalescencja – okres powrotu Dziecka do zdrowia, następujący bezpośrednio po pobycie w szpitalu wskutek nieszczęśliwego
wypadku.
2. Zawarcie Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Dziecka w szpitalu wskutek
3. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej sprawowania przez Ubezpieczonego opieki
nad Dzieckiem po pobycie w szpitalu.
4. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje sprawowanie przez Ubezpieczonego osobistej opieki nad chorym Dzieckiem przebywającym na
rekonwalescencji.
5. Umowa dodatkowa nie obejmuje okresu w którym Ubezpieczony sprawował opiekę nad Dzieckiem w trakcie pobytu w szpitalu.
6. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za pobytu Dziecka na rekonwalescencji w trakcie trwania ochrony w ramach Umowy Dodatkowej
świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt Dziecka
w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję Dziecka:
7. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.
8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Dziecka na rekonwalescencji nastąpił
kserokopii zwolnienia lekarskiego uprawniającego Ubezpieczonego do zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym
dzieckiem wydanego przez szpital.
57. Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku Dziecka
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych wymienionych w Tabeli przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, stanowiącej załącznik nr 5 do SWU,
poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, któremu uległo Dziecko w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek Dziecka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
3. Zwrot kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych następuje na podstawie
dostarczonych oryginałów faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Dziecko, do wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej
w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku Dziecka, pod warunkiem że zakup lub wypożyczenie przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych został zalecony przez lekarza, a wydatek został poniesiony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym
niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku Dziecka.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3, ust. 4 pkt 1), 7), 8) oraz oryginałów
faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Dziecko (bądź opiekuna prawnego Dziecka) dotyczących zakupu lub wypożyczenia
przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wraz z zaleceniem zakupu lub wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych i środków
pomocniczych przez lekarza.
58. Umowa dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów leczenia poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
wypadku, któremu Dziecko uległo w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
2. Refundacja kosztów leczenia Dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku obejmuje koszty leczenia powstałe w trakcie ochrony
ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z:
1) udzieleniem pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej Dziecku;
2) pobytem w szpitalu, przeprowadzeniem badań, zabiegów (z wyłączeniem zabiegów rehabilitacyjnych) i operacji (z wyłączeniem
operacji plastycznych) Dziecka;
3) nabyciem lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza Dziecku;
4) przewozem Dziecka do szpitala lub ambulatorium.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek Dziecka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
50
4. Refundacja kosztów leczenia następuje na podstawie dostarczonych oryginałów rachunków lub faktur, do wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku Dziecka, pod warunkiem że koszty zostały poniesione przez Ubezpieczonego na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
oryginałów faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Dziecko (bądź opiekuna prawnego Dziecka) za wydatki poniesione w trakcie
leczenia.
59. Umowa dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka rozszerzonej o urodzenie Dziecka
w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną.
2. W przypadku urodzenia się żywego Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci
Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka.
3. W przypadku przysposobienia Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dacie przysposobienia Dziecka wskazanej w akcie urodzenia lub orzeczeniu sądu
opiekuńczego.
60. Umowa dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka rozszerzona o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka.
2. W przypadku urodzenia żywego Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci
świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka, z zastrzeżeniem pkt 3.
3. Świadczenie z tytułu urodzenia Dziecka, o którym mowa w pkt 2 zostanie powiększone o 40% sumy ubezpieczenia należnej z tytułu
urodzenia Dziecka w przypadku:
1) ciąży mnogiej – za każde żywe Dziecko urodzone w wyniku ciąży mnogiej;
2) urodzenia Dziecka z wadą wrodzoną, z zastrzeżeniem pkt 4 oraz pkt 6.
4. Świadczenie z tytułu urodzenia Dziecka z wadą wrodzoną, o którym mowa w pkt 3 ppkt 2) zostanie wypłacone jeżeli:
1) wada wrodzona istniała w chwili urodzenia żywego Dziecka lub została zdiagnozowana do końca 3. roku życia Dziecka;
2) wada wrodzona wymieniona jest w Katalogu wad wrodzonych stanowiącym Załącznik nr 7 do SWU.
5. W przypadku przysposobienia Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dacie przysposobienia Dziecka wskazanej w akcie urodzenia lub orzeczeniu sądu
opiekuńczego.
6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli urodzenie Dziecka z wadą wrodzoną, o którym mowa w pkt 3 ppkt 2) nastąpiło:
1) w wyniku choroby lub urazu dotyczących Dziecka a zaistniałych podczas porodu lub po urodzeniu się Dziecka;
2) w związku z chorobą AIDS lub zarażenia się Dziecka wirusem HIV w okresie płodowym;
3) na skutek przyjmowania przez matkę w okresie ciąży: alkoholu lub narkotyków lub leków nieprzepisanych przez lekarza albo użytych
niezgodnie z zaleceniem lekarskim.
7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1), 7), 8), 13), 16).
61. Umowa dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka martwego lub poronienia.
2. W przypadku urodzenia Dziecka martwego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci
świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka martwego.
62. Umowa dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego lub poronienia
1. Zawarcie Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka martwego.
2. W przypadku urodzenia Dziecka martwego bądź potwierdzonego dokumentacją medyczną poronienia w okresie odpowiedzialności
Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej
dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka martwego lub odpowiednio w dniu poronienia, z zastrzeżeniem, że w przypadku
poronienia w trakcie tej samej ciąży więcej niż jednego zarodka lub płodu będzie wypłacone tylko jedno świadczenie. Towarzystwo wypłaci
Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu poronienia tylko w przypadku, gdy matka dziecka jest osobą Ubezpieczoną bądź Współmałżonką
bądź Partnerką.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1 oraz ust. 4 pkt 7), 8),19), 20).
63. Umowa dodatkowa dotycząca narodzin Wnuka
1. W przypadku urodzenia się żywego Wnuka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Wnuka.
2. W przypadku przysposobienia Wnuka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa zostanie wypłacone świadczenie w wysokości sumy
ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dacie przysposobienia Wnuka wskazanej w akcie urodzenia lub orzeczeniu sądu
opiekuńczego.
64. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców
1. W przypadku śmierci Rodzica w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Rodzica.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Rodzica nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 1 i odnoszących się do Rodzica.
3. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma albo Macochy, pod warunkiem że odpowiednio biologiczny ojciec albo biologiczna
matka Ubezpieczonego nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci ojca albo matki.
65. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Teściów
1. W przypadku śmierci Teścia w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Teścia.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Teścia nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w § 16 ust. 1 i odnoszących się do Teścia.
4. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma albo Macochy Współmałżonka, pod warunkiem, że odpowiednio biologiczny
ojciec albo biologiczna matka Współmałżonka nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci
odpowiednio ojca albo matki Współmałżonka.
5. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Teściów Towarzystwo wypłaci danemu Ubezpieczonemu nie więcej niż dwa świadczenia.
6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1 oraz ust. 4 pkt 5) – 7), 11).
66. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Rodzica wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej,
Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego
wypadku powodującego śmierć Rodzica.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Rodzica nastąpił wskutek którejkolwiek
Rodzica.
1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Rodzica spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony
2) śmierć Rodzica spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Rodzica.
4. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma albo Macochy wskutek nieszczęśliwego wypadku pod warunkiem, że odpowiednio
biologiczny ojciec albo biologiczna matka Ubezpieczonego nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia
z tytułu śmierci ojca lub matki wskutek nieszczęśliwego wypadku.
5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust 3 oraz ust. 4 pkt 7), 10).
67. Umowa dodatkowa dotycząca śmierci Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Teścia wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej,
Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego
wypadku powodującego śmierć Teścia.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Teścia nastąpił wskutek którejkolwiek
Teścia.
4. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci nie więcej niż dwa
świadczenia.
5. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma albo Macochy Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku pod
warunkiem, że odpowiednio biologiczny ojciec albo biologiczna matka Współmałżonka nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od
Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci ojca lub matki Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku.
1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Teścia spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony
2) śmierć Teścia spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 210 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Teścia.
7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych w § 17 ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 5) – 7), 11).
68. Umowa dodatkowa dotycząca pomocy medycznej
1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) Centrum Pomocy Generali (cpg) – telefoniczne centrum zgłoszeniowe czynne przez całą dobę, 365 dni w roku, które przyjmuje
zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej w zakresie usług pomocy medycznej (medycznego assistance) oraz
niezwłocznie organizuje wykonanie wymaganej usługi;
2) choroba przewlekła – schorzenie utrzymujące się długotrwale, a w trakcie jego przebiegu mogą występować okresy zaostrzenia,
mniejszego lub czasowego ustąpienia objawów i które zostało zdiagnozowane lub było leczone przed rozpoczęciem ochrony
ubezpieczeniowej;
3) Dziecko – osoba pozostająca pod władzą rodzicielską Ubezpieczonego, która w momencie zajścia zdarzenia nie przekroczyła 18 roku
życia;
4) hospitalizacja – leczenie w szpitalu trwające nieprzerwanie, co najmniej 24 godziny, licząc od momentu przyjęcia do szpitala;
5) lekarz – osoba posiadająca obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kwalifikacje, potwierdzone wymaganymi
dokumentami, do udzielania świadczeń medycznych, nie będąca członkiem najbliższej rodziny Ubezpieczonego;
6) lekarz Centrum Pomocy Generali – lekarz współpracujący z CPG;
7) miejsce zamieszkania – wskazane przez Ubezpieczonego w deklaracji przystąpienia do Umowy miejsce zamieszkania na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej;
8) nagłe zachorowanie – stan chorobowy Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego powstały w sposób nagły, wymagający
natychmiastowej pomocy medycznej;
52
2.
3.
4.
5.
6.
9) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie powstałe w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, wywołane przyczyną zewnętrzną,
w następstwie którego Ubezpieczony lub Współubezpieczony niezależnie od swej woli doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu,
rozstroju zdrowia lub zmarł;
10) osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego w momencie zajścia zdarzenia, która ze
względu na zły stan zdrowia, podeszły wiek lub wady wrodzone wymaga stałej opieki i nie może samodzielnie zaspokoić swoich
podstawowych potrzeb życiowych;
11) opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną, polegająca na zapewnieniu
niezbędnych warunków bytowych;
12) osoba wskazana do opieki – osoba zamieszkała na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wskazana przez Ubezpieczonego,
w momencie zgłoszenia zdarzenia do CPG, do sprawowania opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną. Wskazanie osoby do
opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną jest równoznaczne z uprawnieniem jej do sprawowania opieki nad wyżej wymienionymi
osobami;
13) szpital – przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, którego zadaniem jest całodzienna lub całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie,
przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywanie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych
celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodziennie lub całodobowo
zawodowy, wykwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza. Szpitalem nie jest dom opieki, ośrodek sanatoryjny,
rehabilitacyjny lub wypoczynkowy, ani jakakolwiek placówka zajmująca się leczeniem alkoholizmu lub innych uzależnień;
14) usługi medycznego assistance – zorganizowanie przez CPG pomocy medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej lub poza
granicami Rzeczypospolitej Polskiej – o ile wynika to zakresu usługi opisanego w Umowie Dodatkowej, opieki nad ludźmi, a także
świadczenie usług informacyjnych, w związku z zajściem nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania lub innego zdarzenia
uprawniającego do skorzystania z usługi medycznego assistance. Pełen zakres usług medycznego assistance w ramach Umowy
Dodatkowej definiuje pkt 6;
15) Współubezpieczony – Współmałżonek lub Partner oraz Dzieci Ubezpieczonego zamieszkujące na stałe z Ubezpieczonym.
Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego i Współubezpieczonych.
W ramach Umowy Dodatkowej oferowane są świadczenia i usługi medyczne opisane w pkt. 6.
Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami określonymi w Umowie, z tym że
postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania.
Zakres odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej nie obejmuje pomocy medycznej w przypadku bezpośredniego
zagrożenia zdrowia i życia Ubezpieczonego, tj. w sytuacjach wymagających wezwania pogotowia ratunkowego.
Zakres odpowiedzialności w ramach Umowy Dodatkowej obejmuje następujące świadczenia i usługi medyczne:
1) usługi realizowane w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania na terytorium RP:
a) wizyta pielęgniarki – CPG organizuje i pokrywa koszty dojazdu pielęgniarki do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub
Współubezpieczonego oraz pokrywa jej honorarium, jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony był hospitalizowany przez okres
dłuższy niż 3 dni. Opieka pielęgniarska obejmuje wykonanie niezbędnych zabiegów pielęgniarskich w okresie nie dłuższym niż 48
godzin od momentu zlecenia wizyty przez lekarza prowadzącego. świadczenie udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;
b) dostawa leków – CPG organizuje i pokrywa koszt dostarczenia leków przepisanych przez lekarza, do miejsca pobytu Ubezpieczonego
lub Współubezpieczonego, w sytuacji gdy stan zdrowia wymaga leżenia zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego. świadczenie
udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;
c) dostawa sprzętu medyczno-rehabilitacyjnego – CPG organizuje i pokrywa koszt dostarczenia drobnego sprzętu medycznorehabilitacyjnego do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego w sytuacji, gdy stan zdrowia wymaga leżenia
zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego. świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;
d) organizacja i pokrycie kosztów wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony,
zgodnie ze wskazaniem lekarza, powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego, CPG organizuje i pokrywa koszty wypożyczenia lub
zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, do wysokości 500 PLN na zdarzenie;
e) transport medyczny – CPG organizuje i pokrywa koszty transportu medycznego Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego:
f) z miejsca zamieszkania do najbliższego, wyznaczonego przez lekarza CPG szpitala;
– ze szpitala do szpitala (jeżeli placówka medyczna, w której przebywa Ubezpieczony lub Współubezpieczony, nie może zapewnić
mu wymaganej opieki, bądź gdy skierowany on jest na badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny);
– ze szpitala do miejsca zamieszkania (jeżeli hospitalizacja trwała dłużej niż 5 dni);
g) świadczenie udzielane jest do wysokości 2.000 PLN na zdarzenie na wszystkie rodzaje transportu;
h) pomoc domowa po hospitalizacji – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony był hospitalizowany dłużej niż 5 dni, CPG organizuje
i pokrywa koszty pomocy domowej (przygotowywanie posiłków, wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, drobne zakupy, drobne
porządki) po zakończeniu hospitalizacji. Koszty zakupu wszelkich materiałów, środków spożywczych i usług ponosi Ubezpieczony
lub Współubezpieczony. Usługa świadczona jest w godzinach 8:00-16:00 w miejscu zamieszkania. świadczenie udzielane jest do
wysokości 500 PLN na zdarzenie;
i) organizacja procesu rehabilitacyjnego – CPG organizuje rehabilitację oraz transport Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na
zlecone przez lekarza zabiegi w poradni rehabilitacyjnej najbliższej miejscu zamieszkania lub innej wskazanej przez Ubezpieczonego.
Koszt rehabilitacji oraz transportu ponosi osoba wnioskująca o świadczenie;
j) opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony jest hospitalizowany, a w jego
miejscu zamieszkania bez opieki pozostaje Dziecko lub osoba niesamodzielna, CPG organizuje i pokrywa koszty tylko jednego ze
świadczeń, do wysokości 500 PLN na zdarzenie:
– opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – CPG organizuje i pokrywa koszty opieki nad Dzieckiem lub osobą
niesamodzielną w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;
– transport Dziecka lub osoby niesamodzielnej do osoby wskazanej do opieki – CPG organizuje i pokrywa koszty podróży w obie
strony dla Dziecka lub osoby niesamodzielnej z jego miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania osoby wskazanej do opieki;
– transport opiekuna do opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – CPG organizuje i pokrywa koszty podróży w obie strony
dla opiekuna z jego miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego.
2) usługa realizowana w przypadku nieszczęśliwego wypadku na terytorium RP - CPG organizuje i pokrywa koszty dojazdu oraz honorarium
lekarza za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego bądź organizuje i pokrywa koszty wizyty w najbliższej
placówce medycznej. świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie i może być wykorzystane maksymalnie 4 razy
w roku polisowym;
3) usługa realizowana w przypadku urodzenia się Dziecka Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu - CPG organizuje i pokrywa
koszty dojazdu położnej do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego i pokrywa koszty jej honorarium. świadczenie
udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;
4) usługa realizowana w trudnych sytuacjach losowych, tj. zgonu albo ciężkiej choroby Współubezpieczonego, Rodziców, Teściów CPG organizuje i pokrywa koszt wizyty w placówce medycznej lub koszt dojazdu do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego lub
Współubezpieczonego oraz honorarium psychologa. świadczenie udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;
5) usługi realizowane na życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego:
a) osobisty asystent – na życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego CPG organizuje wybrane świadczenie:
– telefoniczna konsultacja z lekarzem – CPG zapewni Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu całodobowy dostęp do
infolinii medycznej polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem CPG, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej
oraz istniejących możliwości udzieli ustnej informacji co do dalszego toku postępowania oraz telefoniczny dostęp do informacji
o lekach, ich działaniu, interakcjach z innymi środkami, przeciwwskazaniach, dawkowaniu, ich zamiennikach;
– organizacja wizyty u lekarza specjalisty – jeżeli lekarz wysłany przez CPG zaleci wizytę u lekarza specjalisty, CPG zorganizuje
wizytę w najbliższym możliwym terminie wskazanym przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego. Koszt wizyty ponosi
osoba wnioskująca o świadczenie;
– osoba towarzysząca przy transporcie ze szpitala do szpitala – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony korzysta ze
świadczenia transportu ze szpitala do szpitala, opisanego w pkt 6 ppkt 1) lit. e), CPG organizuje i pokrywa koszt transportu
osoby towarzyszącej.
b) infolinia medyczna – CPG zapewni Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu możliwość rozmowy z lekarzem CPG, który
w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu
informacji. Informacje udzielone przez lekarza CPG nie mają charakteru diagnostycznego i leczniczego i nie mogą być traktowane
jako podstawa do jakichkolwiek roszczeń. Ponadto CPG udostępni Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu następujące
informacje:
– baza danych aptek na terenie całego kraju, w tym również adresy, godziny pracy oraz numery telefonów;
– baza danych placówek medycznych mających podpisane kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia;
– baza danych placówek medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spółdzielni lekarskich) w tym adresów, godzin pracy
i numerów telefonów placówek odpowiadających potrzebom Ubezpieczonego i rekomendowanych przez lekarzy uprawnionych;
– baza danych placówek lecznictwa zamkniętego (szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Akademii
Medycznych);
– baza danych placówek odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych i sanatoryjnych na terenie kraju;
– baza danych placówek opieki społecznej;
– baza danych placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny;
– działania, które należy podjąć przed oraz w trakcie podróży, np. niezbędnych szczepieniach, specyfice danego kraju lub regionu
świata (w aspekcie medycznym i ochrony zdrowia);
– informacja o badaniach kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku zachorowań;
– informacja medyczna o danym schorzeniu, zastosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia (w ramach obowiązujących
w Polsce przepisów);
– informacja farmaceutyczna o danym leku (stosowanie, odpowiedniki, działanie uboczne; interakcje z innymi lekami, możliwość
przyjmowania leków w czasie ciąży i laktacji) – w ramach obowiązujących w Polsce przepisów;
– informacje o zasadach zdrowego żywienia i dietach;
– informacja o grupach wsparcia i telefonach zaufania w Polsce dla osób w trudnej sytuacji rodzinnej, samotnych matek, cierpiących
na określone schorzenia lub dotkniętych narkomanią, alkoholizmem, nikotynizmem, przemocą domową, chorobą nowotworową,
cukrzycą, otyłością, anoreksją, bulimią, depresją;
– informacja o uwarunkowaniach medycznych dotyczących poszczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia;
– informacja o ciąży;
– informacje dla młodych matek dotyczące pielęgnacji niemowląt;
– informacje o stanach wymagających natychmiastowej pomocy i zasadach udzielania pierwszej pomocy;
– instrukcja przygotowania do zabiegów i badań medycznych;
– profilaktyka zachorowań na grypę.
6) usługi realizowane w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania poza terytorium RP:
a) wizyta lekarza – CPG organizuje wizytę lekarską w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego bądź organizuje
wizytę u lekarza w placówce medycznej, pokrywa koszty dojazdu i honorarium lekarza. świadczenie udzielane jest 1 raz w trakcie
roku polisowego do wysokości 150 eUR na zdarzenie;
b) wizyta pielęgniarki – CPG organizuje wizytę pielęgniarki w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, w okresie
nie dłuższym niż 48 godzin od momentu zlecenia wizyty przez lekarza CPG;
c) transport medyczny – CPG organizuje transport medyczny z miejsca zdarzenia lub pobytu Ubezpieczonego bądź
Współubezpieczonego do najbliższego szpitala lub innej placówki medycznej wskazanej przez lekarza CPG;
d) transport medyczny powrotny – CPG organizuje transport ze szpitala lub innej placówki medycznej do miejsca pobytu Ubezpieczonego
bądź Współubezpieczonego odpowiednim, zalecanym przez lekarza prowadzącego środkiem transportu;
e) transport medyczny pomiędzy placówkami medycznymi – CPG organizuje transport ze szpitala do szpitala (jeśli placówka medyczna,
w której przebywa Ubezpieczony bądź Współubezpieczony nie może zapewnić mu wymaganej opieki lub gdy skierowany on jest na
badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny) odpowiednim środkiem transportu zalecanym przez lekarza prowadzącego;
f) przekazywanie informacji – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony jest hospitalizowany, CPG zapewnia usługi informacyjne
polegające na przekazaniu na wyraźne życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego ważnych wiadomości jego rodzinie
lub pracodawcy, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych i z zachowaniem poufności informacji
medycznych.
Koszt świadczeń w lit. b) – e) pokrywa osoba wnioskująca o świadczenie.
7. Porady udzielane na Infolinii Medycznej mają charakter wyłącznie informacyjny.
54
8. W przypadku zajścia nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania lub innych okoliczności uprawniających do świadczeń wymienionych
w pkt 6 w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej Ubezpieczony lub Współubezpieczony ma prawo do
skorzystania z każdej wymienionej powyżej usługi medycznego assistance bez limitu zdarzeń w roku polisowym, chyba że w opisie
świadczenia w pkt 6 taki limit zostanie wskazany.
9. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub nagłe zachorowanie nastąpiły wskutek:
1) wojny, działań wojennych lub stanu wojennego, aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach
2) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
3) prowadzenia pojazdu bez określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, prowadzenia
pojazdu w stanie po spożyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, prowadzenia pojazdu, który nie posiada aktualnego badania
technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu;
4) samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;
5) poddania się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub
innych osób uprawnionych;
6) leczenia stomatologicznego, operacji kosmetycznych lub plastycznych z wyjątkiem przypadków gdy ich przeprowadzenie
spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków lub nagłymi zachorowaniami zaistniałych w okresie
odpowiedzialności Towarzystwa;
7) operacji zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięciem ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;
8) pobrania narządów lub tkanek do przeszczepu;
9) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania ma pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerski przewoźnika lotniczego
w rozumieniu przepisów prawa lotniczego;
10) spożycia lub spożywania przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego alkoholu, środków odurzających lub psychotropowych
niezaleconych przez lekarza;
11) niestosowania się Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego do zaleceń lekarza prowadzącego lub lekarza CPG;
12) chorób przewlekłych;
13) uprawianiem przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego sportów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spadochronowych,
sportów walki, baloniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych,
wspinaczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, narciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii,
nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkur, raftingu, buggykitingu, surfingu,
windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paintballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jumping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na
motocyklu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju
wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem.
10. Postępowanie w przypadku zajścia zdarzenia:
1) w przypadku zajścia zdarzenia uprawniającego do skorzystania z usług wskazanych w pkt 6, Ubezpieczony lub Współubezpieczony
zobowiązany jest do telefonicznego skontaktowania się z CPG.
2) Ubezpieczony lub Współubezpieczony powinien podać następujące dane:
a) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
b) adres zamieszkania Ubezpieczonego;
c) numer PESEL Ubezpieczonego;
d) krótki opis zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy;
e) numer telefonu do skontaktowania się z Ubezpieczonym lub Współubezpieczonym;
f) inne informacje konieczne pracownikowi CPG do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług.
3) w przypadku, gdy podane telefonicznie informacje są niezgodne z danymi posiadanymi przez CPG i mogą nasuwać wątpliwości,
co do uprawnień Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego do korzystania z usług medycznego assistance, Ubezpieczony lub
Współubezpieczony na żądanie pracownika CPG zobowiązany jest okazać usługodawcy przybyłemu na miejsce zdarzenia dokument
tożsamości ze zdjęciem pod rygorem niezrealizowania usługi medycznego assistance.
4) w przypadku odmowy udzielenia informacji, o których mowa w ppkt 2) i 3) lub braku współpracy z obsługą CPG uniemożliwiającą
organizację świadczeń, CPG może odmówić organizacji świadczeń.
11. Refundacje:
1) Towarzystwo nie przewiduje refundacji za usługi niezorganizowane przez CPG, chyba że Ubezpieczony lub Współubezpieczony przed
zorganizowaniem usługi we własnym zakresie uzyskał telefonicznie taką zgodę od CPG.
2) Ubezpieczony powinien złożyć do CPG pisemny wniosek o refundacje kosztów usług wraz z rachunkami niezwłocznie, nie później
jednak niż w terminie 7 dni od ustania przeszkody w zawiadomieniu CPG.
3) CPG przekazuje Ubezpieczonemu decyzję w sprawie wniosku o refundację w terminie do 30 dni od daty jego otrzymania.
4) Towarzystwo poprzez CPG refunduje koszty w wysokości, w jakiej byłyby poniesione, gdyby usługa medycznego assistance była
organizowana przez CPG, jednak nie wyższe niż potwierdzone przedłożonymi rachunkami.
5) Jeżeli wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości refundacji kosztów nie jest
możliwe w terminie określonym w ppkt 3) refundacja kosztów dokonywana jest w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu
należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Bezsporną część refundacji CPG wypłaca w terminie określonym
w ppkt 3).
69. Umowa dodatkowa dotycząca drugiej opinii medycznej
1. Na użytek Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) Best Doctors – Best Doctors Inc., która mieści się pod adresem: One Boston Place, 32nd Floor Boston, Massachusetts, USA 02108,
firma współpracująca z Towarzystwem w ramach Umowy Dodatkowej;
2) Centrum Obsługi Klienta Best Doctors – telefoniczne centrum zgłoszeniowe prowadzone przez Best Doctors, czynne przez całą
dobę 365 dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej oraz
koordynuje realizację świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej;
3) druga opinia medyczna – opinia dotycząca diagnozy, stanu zdrowia i leczenia Ubezpieczonego, sporządzana przez lekarza
konsultanta, na podstawie dostarczonej dokumentacji medycznej;
4) lekarz konsultant – lekarz medycyny, praktykujący poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, uznany za wybitnego specjalistę
w środowisku medycznym w danej specjalności. Wybór lekarza konsultanta dla poszczególnych Ubezpieczonych będzie dokonywany
przez Best Doctors, z uwzględnieniem specyfiki choroby Ubezpieczonego.
2. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje:
1) sporządzenie drugiej opinii medycznej, w ramach której Towarzystwo za pośrednictwem Best Doctors zobowiązuje się do:
a) udzielenia Ubezpieczonemu informacji o niezbędnej dokumentacji medycznej, umożliwiającej sporządzenie drugiej opinii medycznej,
a w razie potrzeby zobowiązuje się do zapewnienia pomocy w zebraniu tych dokumentów; w przypadku chorób nowotworowych
może być przeprowadzone ponowne badanie histopatologiczne;
b) przetłumaczenia zebranej dokumentacji medycznej na język angielski, a następnie sporządzenia z niej streszczenia;
c) przesłania streszczenia do lekarza konsultanta, specjalizującego się w danym schorzeniu;
d) zapewnienia sporządzenia drugiej opinii medycznej, zawierającej: potwierdzenie bądź nową diagnozę, efektywny sposób leczenia,
rokowania;
e) przetłumaczenia drugiej opinii medycznej na język polski oraz udostępnienia jej Ubezpieczonemu lub na wniosek Ubezpieczonego,
lekarzowi prowadzącemu, pod opieką którego on się znajduje.
2) Wskazanie lekarzy kwalifikujących się do podjęcia procesu leczenia Ubezpieczonego, czyli:
a) wyszukanie lekarza specjalizującego się w danym schorzeniu;
b) dostarczenie Ubezpieczonemu raportu zawierającego informacje o dostępności lekarza, sposobie, w jaki można umówić się na
wizytę, dokumentacji medycznej potrzebnej na wizytę oraz zawierającego informacje o doświadczeniu lekarza. W raporcie zawarte
są opisy maksymalnie trzech rekomendowanych lekarzy.
3) Zorganizowanie procesu leczenia Ubezpieczonego za granicą, czyli:
a) zorganizowanie oraz koordynację terapii medycznej;
b) zorganizowanie oraz koordynację transportu Ubezpieczonego do miejsca gdzie przeprowadzane jest leczenie;
c) zorganizowanie zakwaterowania Ubezpieczonego;
d) przedstawienie szacunkowego kosztu leczenia.
3. W okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej Ubezpieczony ma prawo do usług określonych w pkt 2 ppkt 2) i 3)
jeżeli wcześniej została sporządzona dla niego druga opinia medyczna.
4. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami określonymi w Umowie Podstawowej,
z tym że postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania.
5. Odpowiedzialność Towarzystwa obejmuje proces zorganizowania usług określonych w pkt 2, natomiast nie obejmuje kosztów wizyt lekarskich
i badań diagnostycznych zaleconych lub niezbędnych do sporządzenia drugiej opinii medycznej, za wyjątkiem badań histopatologicznych,
nie obejmuje również kosztów terapii medycznej, transportu czy zakwaterowania.
6. Ubezpieczonemu przysługuje prawo do świadczenia, jeżeli rozpoznano u niego chorobę lub uszkodzenie ciała powodujące trwałą, krytyczną,
nieodwracalną utratę zdrowia tj:
1) chorobę Alzheimera;
2) chorobę neuronu ruchowego;
3) chorobę Parkinsona;
4) chorobę serca;
5) niewydolność nerek;
6) nowotwór;
7) paraliż;
8) poważne poparzenie;
9) stwardnienie rozsiane;
10) śpiączkę;
11) udar mózgu;
12) utratę mowy;
13) utratę słuchu;
14) utratę wzroku;
15) zakażenie wirusem HIV
lub zalecono transplantację organów.
7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, choroba lub uszkodzenie ciała lub transplantacja organów nastąpiła w związku z którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w § 16 ust. 2 pkt 1-3 i pkt 9 oraz ust. 3.
8. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje:
1) chorób psychicznych, nerwic, zatrucia alkoholem, narkotykami bądź innymi środkami, odurzającymi;
2) operacji plastyczno – kosmetycznych, z wyjątkiem leczenia oparzeń;
3) przypadków związanych lub będących następstwem usuwania ciąży;
4) leczenia i zabiegów dentystycznych;
5) leczenia odwykowego.
9. Zgłaszając się do Centrum Obsługi Klienta Best Doctors Ubezpieczony powinien podać następujące dane:
1) imię i nazwisko;
2) adres zamieszkania;
3) okres obejmowania ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej;
4) numer telefonu do kontaktu zwrotnego.
10. W przypadku potwierdzenia ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony otrzyma formularze, których wypełnienie jest niezbędne do spełnienia
świadczenia.
11. Ubezpieczony zobowiązany jest dostarczyć do Centrum Obsługi Klienta Best Doctors pełną dokumentację medyczną, dotyczącą przypadku
medycznego w związku, z którym Ubezpieczony wnioskuje o sporządzenie drugiej opinii medycznej.
12. Centrum Obsługi Klienta Best Doctors przesyła drugą opinię medyczną w ciągu 17 dni roboczych (tj. dni od poniedziałku do piątku
z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy) liczonych od daty, w której spełniony został warunek określony w pkt 11.
56
13. W przypadku, gdy sporządzenie drugiej opinii medycznej nie może nastąpić w terminie, o którym mowa w pkt 12, Centrum Obsługi Klienta
Best Doctors sporządzi drugą opinię medyczną w ciągu 14 dni roboczych od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności
sporządzenie jej było możliwe o czym Ubezpieczony zostanie poinformowany.
1.
2.
§ 19
W sprawach nieuregulowanych SWU stosuje się odpowiednio postanowienia OWU.
Niniejsze SWU zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Towarzystwa i obowiązują od 1 czerwca 2016 roku.
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Członek Zarządu
ZAŁĄCZNIK NR 1
Tabela uszczerbków na zdrowiu
Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków oraz skutków zawału serca bądź udaru mózgu u osób objętych ochroną
ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego/Współmałżonka/Dziecka wskutek
nieszczęśliwego wypadku oraz z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub
udaru mózgu.
Rodzaj uszkodzeń ciała
A. Uszkodzenia głowy
% uszczerbku na
zdrowiu
Prawa
Lewa
1)
Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):
a. znaczne uszkodzenie powłok czaszki z rozległymi, ściągającymi bliznami – w zależności od rozmiaru
b. oskalpowanie
– u mężczyzn
5-20
– u kobiet
10-25
2)
szkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) – zależnie od rozległości
U
uszkodzeń
3)
Ubytek w kościach czaszki:
a. o średnicy poniżej 2,5 cm
1-7
b. o średnicy powyżej 2,5 cm – w zależności od rozmiarów
8-25
4)
owikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 w postaci: nawracającego wycieku płynu
P
mózgowo-rdzeniowego, przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, zakrzepicy
powłok, przepukliny mózgowej – ocenia się dodatkowo – w zależności od rodzaju i stopnia powikłań
5-15
5)
Porażenie i niedowłady połowicze:
a. porażenie połowicze lub paraplegie (porażenia kończyn dolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie
i chodzenie 0 – 1° wg Skali Lovette’a
b. głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg Skali Lovette’a
60-80
c. średniego stopnia niedowład połowiczy lub parapareza kończyn dolnych 3° wg Skali Lovette’a
40-60
d. niewielki lub dyskretny niedowład połowiczy lub niedowład kończyn dolnych 4° wg Skali Lovette’a, dyskretny
deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp.
5-35
e. monoparezy pochodzenia ośrodkowego:
– kończyna górna – wg skali Lovett’a
0°
40
30
1 – 2°
30-35
20-25
3 – 4°
5-25
5-15
– kończyna dolna – wg skali Lovett’a
0°
1 – 2°
30
3 – 4°
5-20
6)
Zespoły pozapiramidowe:
1-10
1-10
Uwaga: Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), osobno
oceniany jest stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości według poz. 2 lub 3, a osobno za uszkodzenia powłok
czaszki według poz. 1.
100
40
a. utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich
b. zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy, napadami ocznymi itp.
40-80
100
c. zaznaczony zespół pozapiramidowy
10-30
7) Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego:
a. zaburzenia równowagi uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie
100
b. utrudniające chodzenie i sprawność ruchową w stopniu znacznym
70-80
c. miernego stopnia utrudnienie chodu i sprawności ruchowej
30-60
d. dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów
5-25
58
A. Uszkodzenia głowy – ciąg dalszy
8) Padaczka:
a. z licznymi napadami ze współistnieniem zaburzeń psychicznych, charakteropatii, otępienia wymagających
opieki innej osoby
b. padaczka z zaburzeniami psychicznymi w zależności od ich nasilenia
30-70
c. padaczka bez zaburzeń psychicznych w zależności od częstości napadów
20-30
100
Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są obserwacje przez lekarza napadu, typowe zmiany EEG., dokumentacja ambulatoryjna bądź
szpitalna.
9) Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie):
a. otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję
b. encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia
100
50-70
Uwaga: Za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym, zmiany w zapisie
eeg. Encefalopatia powinna być potwierdzona badaniami dodatkowymi.
10) Nerwice:
a. utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym
2-10
b. utrwalona nerwica po ciężkim uszkodzeniu ciała – w zależności od stopnia zaburzeń
2-10
c. zespół cerebrasteniczny z utrwalonymi skargami subiektywnymi
5-30
11) Zaburzenia mowy:
a. afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją
80
b. afazja całkowita motoryczna
c. afazja znacznego stopnia utrudniająca porozumiewanie się
30-40
60
d. afazja nieznacznego stopnia
10-20
12) Zespoły podwzgórzowe, pourazowe (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne zaburzenia
wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego)
a. znacznie upośledzające czynność ustroju
40-60
b. nieznacznie upośledzające czynność ustroju
20-30
13) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej:
a. nerwu okoruchowego:
– w zakresie mięśni wewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-15
– w zakresie mięśni zewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia
10-30
b. nerwu bloczkowego
c. nerwu odwodzącego – w zależności od stopnia uszkodzenia
3
1-5
14) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-20
15) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu twarzowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-20
16) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych i błędnego – w zależności od stopnia
zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego
5-50
17) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
3-15
18) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego – w zależności od stopnia uszkodzenia
5-20
Uwaga: Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej oceniane jest według poz. 48.
B. Uszkodzenia twarzy
19) Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki):
a. oszpecenia bez zaburzeń funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy
1-10
b. oszpecenie z miernymi zaburzeniami funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy
oraz stopnia zaburzeń funkcji
10-30
c. oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji (przyjmowanie pokarmów, zaburzenia oddychania,
mowy, ślinotok i zaburzenia funkcji powiek itp.) – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach
twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji
30-60
20) Uszkodzenia nosa:
a. uszkodzenia nosa bez zaburzeń oddychania i powonienia – zależnie od rozległości uszkodzenia
1-10
b. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania – zależnie od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń
oddychania
5-20
B. Uszkodzenia twarzy – ciąg dalszy
c. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia – w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu
i powonieniu
10-25
d. utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszkowego
5
e. utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa)
30
Uwaga: Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych poz. 19, oceniane jest wówczas według tej pozycji.
21) Utrata zębów:
a. całkowita utrata zęba – za każdy ząb
1
b. częściowa utrata zęba – za każdy ząb
0,5
22) Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów) – staw rzekomy – zależnie
od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań
15-30
23) Utrata szczęki (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów):
a. szczęki
40
b. żuchwy
50
24) Złamania szczęki i/lub żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów:
a. bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia
szczęk
1-5
b. z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zaburzeń żucia
i rozwarcia szczęk
5-10
25) Ubytek podniebienia:
a. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń
10-30
b. z dużymi zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń
25-40
26) Ubytki języka:
a. bez zaburzeń mowy i połykania
1-3
b. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń
5-15
c. z dużymi zaburzeniami mowy – w zależności od stopnia zaburzeń
15-40
d. całkowita utrata języka
50
C. Uszkodzenia narządu wzroku
27) a. Przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obojga oczu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu określa się
według następującej tabeli:
Ostrość wzroku oka
prawego
1,0
(10/10)
0,9
(9/10)
0,8
(8/10)
Ostrość wzroku oka
lewego
0,7
(7/10)
0,6
(6/10)
0,5
(5/10)
0,4
(4/10)
0,3
(3/10)
0,2
(2/10)
0,1
(1/10)
0
Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
1, 0 (10/10)
0
2, 5
5
7, 5
10
12, 5
15
20
25
30
35
0, 9 (9/10)
2, 5
5
7, 5
10
12, 5
15
20
25
30
35
40
0, 8 (8/10)
5
7, 5
10
12, 5
15
20
25
30
35
40
45
0, 7 (7/10)
7, 5
10
12, 5
15
20
25
30
35
40
45
50
0, 6 (6/10)
10
12, 5
15
20
25
30
35
40
45
50
55
0, 5 (5/10)
12, 5
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
0, 4 (4/10)
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
0, 3 (3/10)
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
0, 2 (2/10)
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
80
0, 1 (1/10)
30
35
40
45
50
55
60
65
70
80
90
0
35
40
45
50
55
60
65
70
80
90
100
Uwaga: Ostrość wzroku określana jest po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia
siatkówki lub nerwu wzrokowego.
b. Utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej
38
28) Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł poprawczych:
a. jednego oka
15
b. obu oczu
30
60
C. Uszkodzenia narządu wzroku – ciąg dalszy
29) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych:
a. rozdarcie naczyniówki jednego oka
b. zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego
lub obwodowego
c. przedziurawienie plamki żółtej jednego oka
d. zanik nerwu wzrokowego
wg tabeli z p.27a
30) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących:
a. blizny rogówki lub twardówki (garbiak twardówki)
b. zaćma urazowa (uszkodzenie soczewki)
c. ciało obce wewnątrzgałkowe, powodujące obniżenie ostrości wzroku
wg tabeli z p.27a
31) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.)
wg tabeli z p.27a
32) Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się według poniżej podanej tabeli:
Zwężenie do
Przy nienaruszonym drugim oku
W obu oczach
Przy ślepocie drugiego oka
60°
0
0
35%
50°
5%
15%
45%
40°
10%
25%
55%
30°
15%
50%
70%
20°
20%
80%
85%
10°
25%
90%
95%
poniżej 10°
35%
95%
100%
33) Połowicze niedowidzenia:
a. dwuskroniowe
60
b. dwunosowe
30
c. jednoimienne
25
d. jednoimienne górne
10
e. jednoimienne dolne
40
34) Utrata funkcji soczewki po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego
widzenia obuocznego:
a. w jednym oku
25
b. w obu oczach
40
35) Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej:
a. w jednym oku
10
b. w obu oczach
30
36) Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie):
a. w jednym oku
5-10
b. w obu oczach
10-15
37) Odwarstwienie siatkówki jednego oka
wg tabeli z p.27a oraz wg
tabeli z p.32
38) Jaskra – ogólny procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35%
za jedno oko i 100% za oboje oczu
wg tabeli z p.27a oraz wg
tabeli z p.32
39) Wytrzeszcz tętniący – w zależności od stopnia
50-100
40) Zaćma urazowa
wg tabeli z p.27a
41) Przewlekłe zapalenie spojówek
1-10
D. Uszkodzenia narządu słuchu
42) P
rzy upośledzeniu ostrości słuchu procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określa się według niżej podanej tabeli:
obliczanie procentowego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Rosena (w mod.).
Ucho prawe
0 – 25 dB
Ucho lewe
26 – 40 dB
41 – 70 dB
Pow. 70 dB
Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
0 – 25 dB
0
5
10
20
26 – 40 dB
5
15
20
30
41 – 70 dB
10
20
30
40
Pow. 70 dB
20
30
40
50
Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1.000 i 2.000 Hz.
D. Uszkodzenia narządu słuchu – ciąg dalszy
43) Urazy małżowiny usznej:
a. utrata części małżowiny
1-5
b. zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia) w zależności od stopnia
5-10
c. utrata jednej małżowiny
15
d. utrata obu małżowin
25
44) Z
wężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego:
a. jednostronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu
b. obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu
wg tabeli z p. 42
45) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego:
a. jednostronne
1-5
b. obustronne
10
46) P
rzewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha
– w zależności od stopnia powikłań:
a. jednostronne
5-15
b. obustronne
10-20
47) Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu
wg tabeli z p. 42
48) Uszkodzenie ucha wewnętrznego:
a. z uszkodzeniem części słuchowej
wg tabeli z p. 42
b. z uszkodzeniem części statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia
20-50
c. z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia
30-60
49) Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej:
a. jednostronne – w zależności od stopnia uszkodzenia
10-40
b. dwustronne
20-60
E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku
50) Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji
1-10
51) Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawiczej – w zależności od stopnia
zwężenia
5-30
52) Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawiczej:
a. z zaburzeniami głosu – w zależności od stopnia
b. z bezgłosem
35-50
60
53) Uszkodzenie tchawicy – w zależności od stopnia jej zwężenia:
a. bez niewydolności oddechowej
1-20
b. z niewydolnością oddechową
20-45
c. z niewydolnością oddechowo–krążeniową
45-60
54) Uszkodzenie przełyku powodujące:
a. częściowe trudności w odżywianiu – w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania
10-30
b. odżywianie tylko płynami
50
c. całkowitą niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową
80
55) U
szkodzenie tkanek miękkich (skóry i mięśni) szyi z ograniczeniem ruchomości szyi – w zależności od stopnia
i ustawienia głowy:
a. niewielkiego stopnia
b. znacznego stopnia
Uwaga: Uszkodzenia tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniane są według poz. 89.
1-5
15-30
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa
56) B
lizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej – w zależności od stopnia ograniczenia
ruchomości oddechowej klatki piersiowej:
a. miernego stopnia
1-15
15-30
62
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa – ciąg dalszy
57) Utrata gruczołu piersiowego (w części lub w całości):
a. brodawki sutkowej częściowa lub całkowita
1-5
b. utrata sutka w zależności od wielkości ubytków i blizn:
– częściowa
1-15
– całkowita
15-25
– z częścią mięśnia piersiowego
25-35
58) Uszkodzenie przynajmniej 2 żeber (złamanie itp.):
a. z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc
1-5
b. z obecnością zniekształceń i zmniejszenia pojemności życiowej płuc – w zależności od stopnia zmniejszenia
pojemności życiowej
5-25
59) Złamanie mostka ze zniekształceniami
1-10
60) Zapalenie kości (przetoki) żeber lub mostka
1-20
61) Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.):
a. bez niewydolności oddechowej
5-10
b. z niewydolnością oddechową – w zależności od stopnia
20-40
Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem
rentgenowskim.
62) Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc przetoki – w zależności od stopnia
niewydolności oddechowej
20-80
Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem
rentgenowskim.
63) Uszkodzenie serca lub osierdzia:
a. z wydolnym układem krążenia
2-10
b. z objawami względnej wydolności układu krążenia
20-30
c. z objawami niewydolności krążenia – w zależności od stopnia niewydolności
40-90
Uwaga: Stopień uszkodzenia serca oceniany jest na podstawie badania radiologicznego i elektrokardiograficznego, echokardiografii,
koronarografii.
64) Przepukliny przeponowe – w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania
i krążenia
20-40
G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa
65) Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, wysiłkowe, przetoki, blizny zaciągające)
– w zależności od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia powłok jamy brzusznej
1-30
Uwaga:
1. Za przepukliny urazowe uważa się przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni
powłok brzusznych).
2. Za przepukliny tzw. wysiłkowe uważa się przepukliny spowodowane nagłym wysiłkiem fizycznym lub gwałtownym ruchem.
66) Uszkodzenie żołądka, jelit i sieci:
a. bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego i przy dostatecznym stanie odżywiania
2-10
b. z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania – w zależności od stopnia zaburzeń stanu
odżywiania
11-50
67) Przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny – w zależności od stopnia zanieczyszczania się i zmian zapalnych
tkanek otaczających przetokę:
a. jelita cienkiego
b. jelita grubego
68) Przetoki okołoodbytnicze
69) Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów
70) Wypadnięcie odbytnicy – w zależności od stopnia wypadnięcia
71) Utrata śledziony:
a. bez większych zmian w obrazie krwi
b. ze zmianami w obrazie krwi lub/i ze zrostami otrzewnowymi
a. nieznacznego stopnia
72) Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji:
30-80
20-50
15
60
10-30
15
30
5-10
20-60
H. Uszkodzenia narządów moczowo–płciowych
73) Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji – w zależności od stopnia
upośledzenia funkcji
74) Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej
10-25
35
75) Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki – w zależności od stopnia upośledzenia
funkcji pozostałej nerki
40-75
76) Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła
10-20
77) Uszkodzenie pęcherza – w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu,
przewlekłych stanów zapalnych
10-30
78) Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się
moczem
20-50
79) Zwężenie cewki moczowej:
a. powodujące trudności w oddawaniu moczu
15
b. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu
30-50
c. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu z powikłaniami
50-60
80) Utrata prącia
40
81) Częściowa utrata prącia
20
82) Utrata jednego jądra lub jajnika
20
83) Utrata obu jąder lub jajników
40
84) Wodniak jądra
10
85) Utrata macicy:
a. w wieku do 45 lat
40
b. w wieku powyżej 45 lat
20
86) Uszkodzenie krocza powodujące całkowite wypadnięcie narządów rodnych:
a. pochwy
10
b. pochwy i macicy
30
I. Ostre zatrucia i ich następstwa (orzekane nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarzenia)
87) Nagłe zatrucie gazami oraz substancjami i produktami (z wyjątkiem zatruć pokarmowych):
a. ze stwierdzoną utratą przytomności, lecz bez wtórnych powikłań
1-10
b. powodujące uszkodzenie układu krwiotwórczego i narządów wewnętrznych (rozedma, przewlekły nieżyt
krtani, tchawicy i oskrzeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia
10-25
Uwaga: Uszkodzenia układu nerwowego spowodowane nagłym zatruciem gazami oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu
nerwowego.
88) Nagłe zatrucie pokarmami powodujące trwałe uszkodzenie narządów miąższowych przewodu pokarmowego –
w zależności od stopnia uszkodzenia
5-15
Uwaga: Uszkodzenie układu nerwowego wskutek nagłych zatruć pokarmowych oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu
nerwowego.
J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa
89) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym:
a. z ograniczeniem ruchomości – bez trwałych zniekształceń kręgów
b. z ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20 stopni – ze zniekształceniem
miernego stopnia
10-35
c. z całkowitym zesztywnieniem z niekorzystnym ustawieniem głowy
35-50
a. bez zniekształceń – w zależności od stopnia uszkodzenia
1-10
90) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym:
1-10
b. ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia
ruchomości
c. znaczne ograniczenie ruchomości i zniekształcenie
91) Izolowane uszkodzenia wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych – w zależności od ich liczby i zaburzeń
funkcji (ograniczenie ruchomości)
92) Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. ocenia się według poz.
89–91, zwiększając stopień uszczerbku na zdrowiu
93) Uszkodzenia rdzenia kręgowego:
10-25
25-40
1-10
+5-10
64
J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa – ciąg dalszy
a. przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia
dwóch lub czterech kończyn
100
b. niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających
poruszanie się za pomocą dwóch lasek
60-70
c. niedowład kończyn dolnych umożliwiających poruszanie się o jednej lasce
30-40
d. porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami
troficznymi bez porażenia kończyn dolnych (po wylewie śródrdzeniowym)
100
e. niedowład znacznego stopnia obu kończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn (po wylewie
śródrdzeniowym)
60-70
g. zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów (zespół stożka końcowego)
20-40
f. niedowład nieznacznego stopnia obu kończyn górnych (po wylewie śródrdzeniowym)
20-30
h. zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów – w zależności od stopnia zaburzeń
5-30
94) Urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) – w zależności od stopnia:
a. szyjne
1-20
c. lędźwiowo-krzyżowe
1-25
b. piersiowe
1-10
d. guziczne
1-5
K. Uszkodzenia miednicy
95) Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo-biodrowego – w zależności
od stopnia przemieszczenia i zaburzeń chodu:
1-10
b. dużego stopnia
10-35
a. w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa)
1-15
96) Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej jedno- lub wielomiejscowe, z obecnością zniekształceń
i upośledzeniem chodu:
b. w odcinku przednim i tylnym
15-45
97) Złamanie dna panewki – z obecnością upośledzenia funkcji stawu i zmianami zniekształcającymi:
a. zwichnięcie Iº – nieznaczne zmiany
c. zwichnięcie IIIº– duże zmiany
1-10
b. zwichnięcie IIº – wyraźne zmiany
10-20
d. zwichnięcie IVº – bardzo duże zmiany
35-45
20-35
Uwaga: Uraz stawu biodrowego wygojony sztucznym stawem oceniany jest według stanu uszkodzenia przed operacją. Uszkodzenie sztucznego
stawu oceniane jest według maksymalnego procentu minus uszczerbek stwierdzony przed założeniem sztucznego stawu.
98) Izolowane złamanie miednicy (talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) – w zależności od zniekształcenia
i zaburzeń funkcji
1-20
Uwaga: Towarzyszące uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne oceniane są dodatkowo według pozycji dotyczących
odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych.
L. Uszkodzenia kończyny górnej
99) Złamanie łopatki:
a. wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem z niewielkim zaburzeniem funkcji kończyny
b. wygojone złamanie łopatki z przemieszczeniem i znacznym ograniczeniem funkcji kończyny w zależności
od stopnia
Uwaga: Normy poz. 99 uwzględniają również ewentualne powikłania neurologiczne.
100) Wadliwe wygojone złamanie obojczyka – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchów
a. nieznaczne zmiany
b. wyraźne zmiany
101)Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny
b. znaczne zmiany
102)Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego w zależności od ograniczenia ruchów
i stopnia zniekształcenia:
Prawa
b. znaczne zmiany
Lewa
1-5
5-40
1-10
10-25
1-10
10-25
1-10
10-25
5-30
1-5
5-20
1-5
5-20
1-5
5-20
L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
103)Uszkodzenie obojczyka powikłane przewlekłym zapaleniem kości i obecnością ciał obcych ocenia się według
pozycji 100-102, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
+5
Uwaga: Przy współistniejących powikłaniach neurologicznych stosowane są oceny według pozycji dotyczących uszkodzeń odpowiednich
odcinków kończyny – w zależności od stopnia wypadnięcia funkcji.
104)Przewlekłe zmiany stawu barkowego w zależności od stopnia ograniczenia funkcji, blizn powodujących
upośledzenie funkcji kończyny, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej
głowy, nasady bliższej kości ramiennej i innych zmian wtórnych:
a. nieznacznego stopnia
b. średniego stopnia
c. dużego stopnia
105)Zastarzałe nieodprowadzone zwichnięcie stawu barkowego w zależności od upośledzenia zakresu ruchów
i ustawienia kończyny
106)Nawykowe zwichnięcie barku potwierdzone zaświadczeniem lekarskim i RTG
107)Staw cepowy w następstwie pourazowych ubytków kości w zależności od zaburzeń funkcji
Uwaga: Staw wiotki z powodu porażeń oceniany jest według norm neurologicznych.
1-10
10-20
1-5
5-15
20-30
15-25
20-30
15-30
25
20
25-40
20-35
20-35
10-30
108)Zesztywnienie stawu barkowego:
a. w ustawieniu częściowo korzystnym (w odwiedzeniu około 70°, antepozycja 35° i rotacja zewnętrzna około
25°) w zależności od ustawienia i funkcji
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym
109)Bliznowaty przykurcz stawu barkowego w zależności od zaburzeń czynności stawu
110)Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych, przetokami i zmianami
neurologicznymi ocenia się według pozycji 104-109, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku
na zdrowiu – w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji
111) Utrata kończyny w barku
112) Utrata kończyny wraz z łopatką
113) Złamanie kości ramiennej z obecnością zmian wtórnych i upośledzeniem funkcji kończyny:
a. z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi
c. złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, brakiem zrostu, stawem rzekomym, ciałami
obcymi i zmianami neurologicznymi
b. ze znacznym przemieszczeniem i skróceniem
114) Uszkodzenia mięsni, ścięgien i ich przyczepów w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji:
a. mięśnia dwugłowego
b. uszkodzenie innych mięśni ramienia
115) Utrata kończyny w obrębie ramienia:
a. z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej
b. przy dłuższych kikutach
116) Przepukliny mięśniowe ramienia
40
35
1-15
1-10
+1-35
+1-25
75
70
80
5-15
75
5-10
15-30
10-25
30-55
25-50
1-15
1-10
10-20
10-15
70
65
1-3
1-3
65
60
117) Złamanie obwodowej nasady kości ramiennej, wyrostka łokciowego, głowy kości promieniowej – z obecnością
zaburzeń osi i ograniczeniem ruchów w stawie łokciowym:
a. niewielkie zmiany
1-5
1-4
b. średnie zmiany
5-15
5-10
c. duże zmiany
15-30
10-25
118) Zesztywnienie stawu łokciowego:
a. w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (75°-110°)
30
25
b. z brakiem ruchów obrotowych
35
30
c. w ustawieniu wyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°)
50
45
119) Przykurcz w stawie łokciowym – w zależności od zakresu zgięcia, wyprostu i stopnia zachowania ruchów
obrotowych przedramienia:
a. przy niemożności zgięcia do 90°
10-30
5-25
b. przy możliwości zgięcia ponad kąt prosty
3-15
2-10
15-30
10-25
Uwaga: Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie stawu łokciowego oceniane są według pozycji 118-120.
120)Cepowy staw łokciowy – w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni
66
121)Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, ciałami obcymi itp. ocenia
się według pozycji 117–120, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
+5
+5
1-5
1-4
122)Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości
nadgarstka i zniekształcenia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych:
a. niewielkie zniekształcenia
b. średnie zniekształcenia
5-20
5-10
c. znaczne zniekształcenia, duże ograniczenia ruchów, zmiany wtórne (troficzne, krążeniowe i inne)
15-25
10-20
1-5
1-4
123)Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia – w zależności od przemieszczeń, zniekształceń
i zaburzeń czynnościowych:
a. niewielkie zniekształcenia
b. średnie zniekształcenia
5-20
5-15
c. duże zmiany, zmiany wtórne i inne
20-35
15-30
124)Uszkodzenia części miękkich przedramienia, skóry, mięśni ścięgien, naczyń – z trwałym uszkodzeniem
i upośledzeniem funkcji, bliznami znacznie upośledzającymi funkcję kończyny górnej
1-5
1-4
b. znaczne zmiany
5-20
5-15
125)Staw rzekomy kości łokciowej lub promieniowej z obecnością zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia funkcji
i innych zmian wtórnych:
a. średniego stopnia
10-20
10-15
b. dużego stopnia
20-35
15-30
126)Brak zrostu, staw rzekomy obu kości przedramienia z obecnością zniekształceń, ubytkami kości, upośledzeniem
funkcji i poważnych zmian wtórnych:
a. średniego stopnia
10-25
10-20
b. dużego stopnia
25-40
20-35
127)Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, obecnością ciał obcych,
ubytkiem tkanki kostnej i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 122-126, zwiększając stopień
stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań
+1-15
+1-15
128)Utrata kończyny w obrębie przedramienia – w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności
do oprotezowania
55-65
50-60
55
50
129)Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego
130)Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia,
złamania kości nadgarstka, martwice aseptyczne tych kości) z obecnością zniekształceń, uszkodzenia funkcji,
zmian troficznych, blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni:
a. ograniczenie ruchomości
1-10
1-8
b. ograniczenie ruchomości dużego stopnia
10-20
8-15
c. ograniczenie ruchomości dużego stopnia z ustawieniem ręki czynnościowo niekorzystnym
20-30
15-25
131)Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka:
a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji dłoni i palców
15-30
10-25
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji dłoni i palców
25-45
20-40
+1-10
+1-10
55
50
1-5
1-4
132)Uszkodzenia nadgarstka powikłane głębokimi trwałymi troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości
nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 130 i 131, zwiększając stopień
stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań
133)Utrata ręki na poziomie nadgarstka
134)Uszkodzenie śródręcza – części miękkich (skóry, mięśni, naczyń, nerwów) i kości, z obecnością blizn
powodujących upośledzenie funkcji dłoni, trwałe zniekształcenia śródręcza, zaburzenia ruchomości
b. średnie zmiany
5-10
4-8
c. rozległe zmiany
10-20
8-18
135)Utraty w obrębie kciuka w zależności od rozmiaru ubytku, rodzaju blizn, zniekształceń, jakości kikuta,
ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych
a. utrata opuszki
1-5
1-3
b. utrata paliczka paznokciowego
5-10
3-8
c. utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawowego (do 2/3 długości paliczka)
10-15
8-10
d. utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawowego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez
kości śródręcza
15-20
10-15
e. utrata obu paliczków z kością śródręcza
20-30
15-25
1-5
1-4
136)Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia,
przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) – powodujące trwałe ograniczenie funkcji,
blizny powodujących upośledzenie funkcji kciuka
b. średnie zmiany
5-15
4-13
c. znaczne zmiany
15-20
13-18
d. bardzo duże zmiany graniczące z utratą kciuka
20-25
18-23
e. rozległe zmiany graniczące z utratą pierwszej kości śródręcza
25-30
23-33
a. utrata opuszki
1-5
1-3
5-7
3-5
Uwaga: Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka brane są pod uwagę przede wszystkim zdolność przeciwstawienia i chwytu.
137)Utraty w obrębie palca wskazującego
b. utrata paliczka paznokciowego
c. utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszą paliczka środkowego
d. utrata paliczka paznokciowego i środkowego powyżej 1/3
e. utrata trzech paliczków
f. utrata palca wskazującego z kością śródręcza
8
5
8-12
5-10
17
15
17-23
15-20
138)Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego (uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze
stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne i czuciowe, blizny) powodujące nieodwracalne, istotne upośledzenie
ruchomości palca
1-5
1-4
b. zmiany średniego stopnia
5-10
5-8
c. zmiany dużego stopnia
10-15
8-13
d. zmiany znacznego stopnia, graniczące z utratą wskaziciela (bezużyteczność palca)
17
15
139)Utrata całego paliczka lub części paliczka:
a. palca trzeciego i czwartego – za każdy paliczek
3
2
b. palca piątego – za każdy paliczek
1
1
12
8
a. niewielkie ograniczenie funkcji palca
1-2
1
b. znaczne ograniczenie funkcji palca
2-4
1-3
c. bezużyteczność palca granicząca z utratą
7
5
140)Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza
141)Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V powodujące uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia,
przykurcze stawów, zesztywnienia, zmiany troficzne i czuciowe, blizny – w zależności od stopnia
Uwaga: Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena nie może być wyższa niż całkowita utrata tych palców
i odpowiada stopniowi użyteczności ręki. Uszkodzenie obejmujące wszystkie palce z pełną utratą użyteczności ręki nie mogą przekraczać dla ręki
prawej 55% a dla lewej 50%.
M. Uszkodzenie kończyny dolnej
142)Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej
75-85
143)Przykurcze i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym w następstwie uszkodzeń tkanek miękkich i w zależności
od stopnia
a. miernego stopnia
1-10
10-25
144)Zesztywnienie stawu biodrowego – w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki:
a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym
15-35
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym
30-60
145)Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięcia, złamania bliższej nasady kości udowej, złamania
szyjki, złamania przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamania krętarzy itp.) – z ograniczeniem zakresu
ruchów, przemieszczeniami, skróceniem, zniekształceniami i różnego rodzaju zmianami wtórnymi
68
M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy
a. ze zmianami miernego stopnia
2-20
b. ze zmianami dużego stopnia
20-40
c. z bardzo ciężkimi zmianami miejscowymi i dolegliwościami wtórnymi (kręgosłup, staw krzyżowo-biodrowy,
kolano itp.)
40-65
146)Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi itp.
oceniane są według pozycji 143-146, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
w zależności od rozmiarów powikłań:
+5-15
Uwaga: Przy uszkodzeniach biodra powodujących następujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostnostawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki oceniane
jest istnienie związku przyczynowego między tymi schorzeniami a nieszczęśliwym wypadkiem.
147)Złamanie kości udowej – z obecnością zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów
w stawach:
a. z nieznacznymi zmianami i skrócenie do 4 cm
b. z miernymi zmianami i skróceniem do 6 cm
15-30
c. ze skróceniem ponad 6 cm i ciężkimi zmianami
30-40
148)Staw rzekomy lub ubytki kości udowej uniemożliwiające obciążenie kończyny – w zależności od stopnia
upośledzenia funkcji, skrócenia i zaburzeń wtórnych
1-15
40-60
149)Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, przecięcia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.)
powodujące istotne zaburzenia funkcji:
a. miernego stopnia
1-10
10-20
150)Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe – w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych
1-30
151)Uszkodzenia uda powikłane przewlekłym ropnym zapaleniem kości, przetokami, ciałami obcymi, skostnieniem
pozaszkieletowym i zmianami neurologicznymi oceniane są według pozycji 147-150, zwiększając stopień stałego
lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań
+1-10
152)Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się według pozycji
147–150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów
uszkodzenia nerwu
+5-65
153)Utrata kończyny – zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do oprotezowania
50-70
Uwaga: Łączny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ocenianego według pozycji 147–150 i 152 nie może przekroczyć 70%.
154)Złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy i rzepki – z obecnością zniekształceń, szpotawości,
koślawości, przykurczów, z ograniczeniem ruchomości, upośledzenia stabilności stawu, zaburzeń statyczno–
dynamicznych kończyny i innych zmian:
1-10
b. średnie zmiany
10-25
c. duże zmiany (zesztywnienia w niekorzystnym ustawieniu, brak stabilności stawu)
25-40
155)Trwałe ograniczenie ruchomości stawu kolanowego w następstwie uszkodzeń samego stawu (uszkodzenia
więzadłowe, torebkowe, łąkotek, kości tworzących staw kolanowy itd.) w zależności od charakteru przykurczu
i zakresu ubytku funkcji
a. utrata ruchomości w zakresie 180°–140° za każde 2° ubytku ruchu
+1
b. utrata ruchomości w zakresie 140°–90° za każde 5° ubytku ruchu
+1
c. utrata ruchomości w zakresie 90°–30° za każde 10° ubytku ruchu
+1
Uwaga: Fizjologiczny zakres ruchów przyjmowany jest w granicach 30°–180°.
156)Inne następstwa uszkodzeń kolana: skrócenie kończyny, zaburzenia osi, stawu (koślawość, szpotawość,
ruchomość patologiczna), dolegliwości przewlekłe zapalne, zapalenia ropne, ciała obce, przetoki itp.
w zależności od stopnia:
1-10
b. duże zmiany
10-20
157)Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego
65
158)Złamanie kości podudzia – w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian
troficznych i czynnościowych kończyny itp.:
a. z nieznacznymi zmianami lub skróceniami do 4 cm
2-15
b. z dużymi wtórnymi zmianami lub ze skróceniem od 4 cm do 6 cm
15-25
c. ze skróceniem powyżej 6 cm lub bardzo rozległymi zmianami wtórnymi i z dodatkowymi powikłaniami
w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów
rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych
25-50
M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy
159)Izolowane złamanie strzałki (oprócz kostki bocznej)
1-3
160)Uszkodzenie tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna Achillesa i innych ścięgien – z zaburzeniami
czynnościowymi i zniekształceniami stopy, zależnie od rozległości uszkodzenia:
a. niewielkie i średnie zmiany
1-10
b. znaczne zmiany
10-20
161)Utrata kończyny w obrębie podudzia – w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności
do oprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny:
a. przy długości kikuta do 8 cm mierząc od szpary stawowej
b. przy dłuższych kikutach
60
40-55
162)Trwałe ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w następstwie skręcenia, zwichnięcia,
złamania kości tworzących staw, zranienia, ciał obcych, blizn powodujących trwałe upośledzenie funkcji stopy,
w zależności od ich stopnia
1-5
b. średniego stopnia
5-10
c. dużego stopnia
10-25
d. powikłane przewlekłym zapaleniem kości, stawów, przetokami, martwicą, zmianami troficznymi i innymi
25-40
163)Zesztywnienie stawu skokowego – z obecnością zniekształceń, nieprawidłowym ustawieniem stopy, zmianami
statyczno – dynamicznymi, w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań:
a. pod kątem zbliżonym do prostego
5-20
b. w innych ustawieniach czynnościowo niekorzystnych
20-30
c. w ustawieniach niekorzystnych z dużymi zmianami i powikłaniami
30-40
164)Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi:
1-10
b. średnie zmiany
10-20
c. duże zmiany z częściową utratą kości
20-30
165)Utrata kości piętowej lub skokowej w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń statyczno¬dynamicznych
stopy i innych powikłań
30-40
166)Uszkodzenia kości stępu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi:
a. miernego stopnia – zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych
1-10
b. znacznego stopnia lub innymi powikłaniami – zależnie od wielkości zaburzeń
10-20
167)Złamania kości śródstopia z przemieszczeniem, zniekształceniem stopy:
a. złamania I lub V kości z wyraźnym przemieszczeniem – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych
1-15
b. złamania II, III lub IV kości śródstopia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych
1-10
c. złamanie trzech i więcej kości śródstopia – w zależności od zaburzeń czynnościowych
10-20
168)Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami troficznymi i zmianami
neurologicznymi ocenia się według pozycji 167, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku
na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań
+1-10
169)Inne uszkodzenia stopy powodujące zniekształcenia i blizny powodujące upośledzenie funkcji stopy,
w zależności od stopnia upośledzenia
1-5
b. duże zmiany
5-15
170)Utrata stopy w całości
50
171)Utrata stopy na poziomie stawu Choparta
40
172)Utrata stopy w stawie Lisfranka
35
173)Utrata stopy w obrębie kości śródstopia – zależnie od rozległości utraty przedstopia i cech kikuta
174)Utrata paliczka paznokciowego palucha
175)Utrata całego palucha
176)Utrata palucha wraz z kością śródstopia – w zależności od rozmiaru utraty kości śródstopia
177)Utrata palców II–V w części lub całości – za każdy palec
20-30
1-5
7
10-20
2
178)Utrata V palca wraz z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia
5-10
179)Utrata palców II–IV z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia, za każdy palec
3-5
180)Inne uszkodzenia i zniekształcenia palców – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji
1-5
70
N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych
Prawa
Lewa
181)Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń:
a. nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym
5-15
b. nerwu piersiowego długiego
5-15
5-10
c. nerwu pachowego
10-25
10-20
d. nerwu mięśniowo-skórnego
10-25
5-20
e. nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia
15-45
5-35
f. nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki od mięśnia trójgłowego ramienia
10-30
5-25
g. nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia
5-25
5-15
h. nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia
5-15
1-10
i. nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia
10-40
5-30
j. nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka
5-25
5-15
k. nerwu łokciowego
10-30
5-20
l. splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej)
25-45
10-20
m.splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej)
25-45
n. pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego
20-40
1-15
o. nerwu zasłonowego
5-15
p. nerwu udowego
10-30
q. nerwów pośladkowych (górnego i dolnego)
10-20
r. nerwu sromowego wspólnego
5-25
s. nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy (normę w wysokości ponad 50%
stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)
20-60
t. nerwu piszczelowego (normę w wysokości ponad 30% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)
10-40
u. nerwu strzałkowego
10-20
v. splotu lędźwiowo-krzyżowego
40-70
w.pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego
1-10
Uwaga: Według pozycji 181 oceniane są tylko uszkodzenia nerwów obwodowych. W przypadkach współistnienia uszkodzeń kostnych,
mięśniowych i nerwowych stosowana jest ocena według pozycji dotyczących uszkodzeń kończyn górnych i dolnych.
182)Kauzalgie potwierdzone obserwacją szpitalną – w zależności od stopnia zmian troficznych i nasilenia bólów
30-50
Niniejsza Tabela uszczerbków na zdrowiu stanowiąca Załącznik nr 1 do SWU została przyjęta Uchwałą Zarządu Towarzystwa i obowiązuje
od 1 czerwca 2016 roku.
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Członek Zarządu
Załącznik nr 2
KATALOG POWAŻNYCH ZACHOROWAŃ
Niniejszy Katalog stosuje się dla osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej dotyczącej Poważnego zachorowania
Ubezpieczonego – Wariant I, Umowy dodatkowej dotyczącej Poważnego zachorowania Ubezpieczonego – Wariant II, Umowy dodatkowej dotyczącej
Poważnego zachorowania Ubezpieczonego – Wariant III oraz z tytułu Umowy dodatkowej dotyczącej Poważnego zachorowania Współmałżonka
(zgodnie z Wariantem I).
Lp.
Wariant
1
anemia aplastyczna
Przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość,
neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym z poniżej
wymienionych sposobów:
- przetaczanie preparatów krwiopochodnych;
- podawanie preparatów stymulujących szpik kostny;
- podawanie preparatów immunosupresyjnych;
- przeszczepienie szpiku kostnego.
Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego
(trepanobiopsja) i potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii.
2
angioplastyka naczyń
wieńcowych
Leczenie choroby wieńcowej, polegające na likwidacji zwężenia lub niedrożności
w jednej lub w kilku głównych tętnicach wieńcowych, stwierdzonego w badaniu
angiograficznym i powodującego istotne zmiany w zapisie EKG i / lub dolegliwości
wysiłkowe, za pomocą angioplastyki balonowej lub innej przezskórnej metody
angioplastyki tętnic wieńcowych. Za główne tętnice wieńcowe uważane są: lewa tętnica
wieńcowa (główny pień), tętnica przednia zstępująca, tętnica okalająca, prawa tętnica
wieńcowa.
3
bakteryjne zapalenie
opon mózgowordzeniowych
Infekcja bakteryjna skutkująca ciężkim zapaleniem opon mózgu lub rdzenia kręgowego,
której wynikiem jest istotny, nieodwracalny i trwały ubytek neurologiczny, potwierdzony
przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia.
Powyższe rozpoznanie musi być potwierdzone przez:
a) obecność bakterii w płynie mózgowo-rdzeniowym, uzyskanym po nakłuciu
lędźwiowym i
b) konsultanta neurologa.
Wykluczone jest bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych przy obecności
infekcji wirusem HIV.
Tak
4
bąblowiec mózgu
Usunięta chirurgicznie zmiana w mózgu, składającą się z pojedynczych lub mnogich
larw typu echinococcus (pęcherz bąblowcowy), potwierdzona w rozpoznaniu
histopatologicznym.
Tak
5
choroba CreutzfeldaJakoba
Zwyrodnieniowa choroba ośrodkowego układu nerwowego (gąbczaste zapalenie
mózgu), rozpoznana klinicznie przez specjalistę neurologa za życia Ubezpieczonego,
powodująca niemożność samodzielnej egzystencji wyrażająca się utrata możliwości
wykonywania przez Ubezpieczonego minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności
życiowych (“Activities of Daily Living”):
- mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do ubierania / rozbierania się;
- używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;
- wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;
- picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
Ubezpieczeniem nie są objęte przypadki spowodowane stosowaniem leków lub
substancji toksycznych.
Tak
6
choroba Crohna
Ciężka postać choroby Crohna – pełnościenne, ziarniniakowe zapalenie jelita,
przebiegające wytworzeniem przetoki, niedrożnością lub perforacją jelita. Rozpoznanie
potwierdzone być musi badaniem histopatologicznym.
Tak
7
choroba neuronu
ruchowego
Choroba o nieznanej etiologii, charakteryzująca się postępującym zwyrodnieniem
szlaków korowo – rdzeniowych, komórek przednich rdzenia i / lub neuronów opuszki.
Definicja obejmuje następujące jednostki chorobowe:
a) rdzeniowy zanik mięśni (SMA);
b) postępujące porażenie opuszkowe (PBP);
c) stwardnienie zanikowe boczne (ALS);
d) pierwotne stwardnienie boczne (PLS).
Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę neurologa. Świadczenie
wypłacone będzie jedynie w przypadku, gdy wskutek istniejącego schorzenia
Ubezpieczony zdolny jest do poruszania się wyłącznie na poziomie jednej kondygnacji.
Tak
I
II
III
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
72
8
choroba Parkinsona
Powolnie postępująca zwyrodnieniowa choroba centralnego układu nerwowego, będąca
następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Jednoznaczne rozpoznanie
choroby Parkinsona potwierdzone jest przez lekarza neurologa na podstawie istnienia
postępujących i trwałych ubytków neurologicznych, niemożliwych do skorygowania
leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych
(“Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3
z listy 6 podstawowych czynności życiowych:
- mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do ubierania / rozbierania się;
- używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;
- wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;
- picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
Termin nie obejmuje przypadków spowodowanych stosowaniem leków lub substancji
toksycznych.
Tak
Tak
9
ciężki rzut
wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego
(WZJG)
Zaostrzenie WZJG przebiegające z wysoką gorączką, zaburzeniami elektrolitowymi,
nasiloną biegunką, w trakcie którego doszło do ostrego rozdęcia okrężnicy (megacolon
toxicum), perforacji okrężnicy lub przetoki albo taka postać WZJG, która wymagała
częściowego lub całkowitego chirurgicznego usunięcie jelita grubego.
Tak
10
gruźlica
Pierwsze w życiu zakażenie spowodowane prątkiem gruźlicy (Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum), powodujące przewlekłą
chorobę dotyczącą jednego z układów: oddechowego, kostno – stawowego, moczowo –
płciowego, pokarmowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Do rozpoznania choroby
konieczne jest wyizolowanie prątka gruźlicy z pobranego materiału biologicznego. Termin
ten nie obejmuje zakażeń towarzyszących infekcji HIV, zakażeń dotyczących jedynie
węzłów chłonnych lub skóry a także spowodowanych prątkami innymi, niż wymienione
powyżej.
Tak
11
guz wewnątrzczaszkowy
Histologicznie łagodny guz nowotworowy mózgu, nerwów czaszkowych lub opon,
zlokalizowany wewnątrzczaszkowo, spełniający wszystkie poniższe warunki:
- jego istnienie zagraża życiu;
- wymaga usunięcia chirurgicznego, a w przypadku zaniechania operacji, powoduje
trwały ubytek neurologiczny;
- jego istnienie zostało potwierdzone przez neurologa lub neurochirurga na podstawie
wyniku badania magnetycznego rezonansu jądrowego, tomografii komputerowej lub
innych badań wizualizacyjnych.
Z ochrony ubezpieczeniowej wyłączone są:
a) guzy przysadki mózgowej;
b) naczyniaki.
Tak
Tak
Tak
12
leczenie operacyjne
choroby wieńcowej (bypass)
Operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej klatce piersiowej, mająca na celu
zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez
wszczepienie pomostu omijającego. Termin nie obejmuje angioplastyki wieńcowej,
jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła naczynia, ani zabiegów
wykorzystujących techniki laserowe.
Tak
Tak
Tak
13
neuroborelioza
Odkleszczowa choroba zakaźna wywołana przez krętki z rodzaju Borrelia przebiegająca
z objawami neuroboreliozy w postaci: limfocytarnego zapalenia opon mózgowordzeniowych, zapalenia nerwów czaszkowych, zapalenia korzeni i nerwów obwodowych,
przewlekłego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego lub zespołem zaburzeń
poznawczych i otępienia. Rozpoznanie musi być potwierdzone dodatnimi wynikami
badań serologicznych w surowicy krwi, a w przypadku zapalenia mózgu lub rdzenia
kręgowego dodatnimi wynikami badań serologicznych w płynie mózgowo-rdzeniowym.
14
niewydolność nerek
Schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem
czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania
u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii lub wykonania przeszczepu nerki.
Tak
Tak
Tak
Tak
15
nowotwór złośliwy
Niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie
zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym,
a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania.
Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje wyłącznie pierwszorazowe
zdiagnozowanie nowotworu złośliwego u Ubezpieczonego.
a) nowotworów skóry (hyperkeratozy, raki podstawnokomórkowe, kolczystokomórkowe,
brodawkujące), z wyłączeniem chłoniaka skóry oraz czerniaka złośliwego o stopniu
zaawansowania większym niż IA w klasyfikacji TNM (grubość > 1 mm, owrzodzenie –
zgodnie z aktualną klasyfikacją AJCC);
b) nowotworów o typie carcinoma in situ (łącznie z dysplazją szyjki macicy CIN-1, CIN-2
i CIN-3) lub opisanych jako nowotwory przedinwazyjne / nieinwazyjne;
c) nowotworów niezagrażających życiu takich jak: rak gruczołu krokowego w stopniu
zaawansowania T1(a) oraz T1(b) (ale nie T1(c)) w klasyfikacji TNM, brodawkowaty
rak tarczycy lub brodawkowaty rak pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania
mniejszym niż T2N0M0 w klasyfikacji TNM, przewlekła białaczka limfocytowa
w stopniu zaawansowania mniejszym niż 2 wg klasyfikacji RAI, ziarnica złośliwa
w stopniu zaawansowania mniejszym niż 2 wg klasyfikacji Ann Arbor.
Tak
Tak
Tak
16
oparzenia
Uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi,
powodujące oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała. Jako
kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera.
Tak
Tak
Tak
17
operacja aorty
Torakotomia lub laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty, wymagającej
leczenia chirurgicznego i założenia protezy naczyniowej. Pod pojęciem aorta rozumie
się odcinek piersiowy i brzuszny aorty, bez ich odgałęzień. Termin nie obejmuje
leczenia urazowych uszkodzeń aorty oraz zabiegów wykonywanych z dostępu
wewnątrznaczyniowego.
Tak
Tak
Tak
18
operacja zastawek serca
Operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie
jednej lub kilku zastawek serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegających
na likwidacji zmian w zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów,
wprowadzonych do naczyń oraz wymiany wszczepionej wcześniej zastawki. Zabieg
musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez konsultanta kardiologa,
a uszkodzenie zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub
echokardiograficznym.
Tak
Tak
Tak
19
ostra niewydolność
wątroby
Potencjalnie odwracalna, nagła, postępująca dysfunkcja wątroby, występująca u osoby
bez wcześniejszej przewlekłej choroby tego narządu i niezwiązana z zakażeniem
wirusowym, charakteryzująca się wystąpieniem zaburzeń świadomości, zaburzeń
krzepnięcia krwi (INR >1,5) i żółtaczki w ciągu < 4 tygodni od początków objawów.
Definicja nie obejmuje przypadków niewydolności wątroby spowodowanej alkoholem lub
substancjami odurzającymi.
20
paraliż
Całkowita utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spełniająca kryterium 0 lub 1 stopnia
w skali Lovetta, spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego lub mózgu.
Kończyna rozumiana jest jako anatomiczna całość: ramię, przedramię, dłoń w przypadku
kończyny górnej i udo, podudzie i stopa w przypadku kończyny dolnej. Utrata funkcji
musi być trwała i istnieć przez ponad 180 dni od daty zdarzenia i być potwierdzona przez
specjalistę neurologa.
21
pierwotne (idiopatyczne)
nadciśnienie płucne
Choroba będąca następstwem przerostu mięśniówki gładkiej naczyń tętniczych płuc
oraz zmian (pogrubienie, włóknienie, martwica) w ich błonie wewnętrznej i środkowej.
Dla rozpoznania choroby konieczne jest stwierdzenie podczas cewnikowania tętnicy
płucnej istotnego wzrostu ciśnienia (>25mmHg w spoczynku lub >30 mmHg w wysiłku)
oraz typowych zmian w badaniu echokardiograficznym serca. Definicja nie obejmuje
nadciśnienia płucnego rozwijającego się wtórnie do istniejących schorzeń (wtórne
nadciśnienie płucne).
Tak
22
piorunujące (nadostre)
wirusowe zapalenie
wątroby
Pojawienie się w trakcie wirusowego zapalenia wątroby objawów rozległej martwicy
wątroby, z towarzyszącymi objawami uszkodzenia nerek, koagulopatii, zaburzeń
neurologicznych (encefalopatii wątrobowej, śpiączki). Definicja nie obejmuje przypadków
niewydolności wątroby spowodowanej przez leki lub inne substancje chemiczne.
Tak
23
przeszczep dużych
narządów
Przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego z narządów: serca, płuca,
wątroby, trzustki, nerki lub allogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Termin nie
obejmuje przeszczepów narządów innych, niż wymienione powyżej, części narządów
(z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek.
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
74
24
przewlekła niewydolność
oddechowa
Stadium przewlekłych nienowotworowych chorób płuc, prowadzących do utrwalonej
niewydolności oddechowej. Wymagane jest zaistnienie łącznie następujących warunków:
a) badanie gazometryczne – utrzymująca się co najmniej trzy miesiące hipoksemia
(ciśnienie parcjalne tlenu pO2 < 60mmHg) lub hiperkapnia (ciśnienie parcjalne
dwutlenku węgla pCO2 > 45mmHg);
b) badanie morfologii krwi obwodowej – utrzymująca się co najmniej trzy miesiące
poliglobulia (Ht > 55%).
Tak
25
przewlekła niewydolność
wątroby
Końcowe stadium choroby wątroby charakteryzujące się istnieniem jednego
z poniższych objawów:
a) trwała żółtaczka;
b) wodobrzusze;
c) encefalopatia wątrobowa;
d) żylaki przełyku;
e) zaburzenia krzepnięcia.
Świadczenie zostanie wypłacone w przypadku, gdy rozpoznano niewydolność wątroby
mieszczącą się w klasie B lub C klasyfikacji Child – Pugh.
a) przypadków mieszczących się w klasie A klasyfikacji Child – Pugh;
b) chorób wątroby spowodowanych alkoholem lub nadużywaniem leków lub innych
substancji chemicznych.
26
przewlekłe wirusowe
zapalenie wątroby
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, spowodowane zakażeniem wirusem HBV
lub HCV, w którym wyznaczniki laboratoryjne uszkodzenia wątroby oraz wskaźniki
immunologiczne i wirusologiczne aktywnego zakażenia utrzymują się ponad 6 miesięcy,
a stopień aktywności zapalnej ocenionej w badaniu histopatologicznym ma wartość
nie mniejszą niż 3 w skali od 0 do 4 gdzie stopień 0 to brak zmian zapalnych, stopień
1 to aktywność minimalna, stopień 2 to aktywność łagodna, stopień 3 to aktywność
umiarkowana, a stopień 4 to aktywność duża. Uwaga – w przypadku wystąpienia
wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C podczas wykonywania obowiązków
zawodowych i przewlekłego zapalenia wątroby świadczenie wypłaca się tylko z tytułu
jednego schorzenia.
27
sepsa
Uogólniona reakcja zapalna wywołana czynnikiem infekcyjnym (zakażenie bakteryjne,
wirusowe lub grzybicze), powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez
niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego
działania dwóch lub więcej narządów lub układów z wymienionych poniżej:
- układ krążenia – skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg lub średnie <70 mm Hg
lub spadek ciśnienia skurczowego o więcej niż 40 mm Hg u osób z nadciśnieniem
tętniczym;
- układ oddechowy – PaO2/FiO2 <300 mm Hg, (<200 mm Hg, jeśli występują
pierwotne choroby układu oddechowego;
- nerki – diureza <0,5 ml/kg/h >2 h przy prawidłowym nawodnieniu lub zwiększenie
kreatyninemii o więcej niż 44,2 µmol/l;
- przemiana materii – zwiększone stężenie mleczanu;
- układ krwiotwórczy i hemostaza – płytki krwi <100 000/μl lub INR >1,5;
- wątroba – bilirubina w surowicy >34,2 μmol/l (2 mg/dl);
- układ nerwowy – objawy encefalopatii (niepokój, dezorientacja, pobudzenie,
majaczenie, śpiączka).
Tak
Tak
28
stwardnienie rozsiane
Choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego)
charakteryzująca się powstawaniem obszarów demielinizacji. Rozpoznanie musi być
postawione przez specjalistę w zakresie neurologii na podstawie aktualnych kryteriów
diagnostycznych McDonalda i potwierdzone badaniem tomografii komputerowej lub
jądrowego rezonansu magnetycznego. Konieczne jest istnienie trwałych deficytów
neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę w zakresie neurologii najwcześniej po
180 dniach od daty wystąpienia zdarzenia) i jednoznaczne wykluczenie innej przyczyny
stwierdzanych nieprawidłowości (np. choroby naczyniowe, zakażenia bakteryjne lub
wirusowe).
Tak
Tak
29
śpiączka
Stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby
naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów
podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin, oceniany na nie więcej niż 7
stopni w Skali Glasgow (Glasgow Coma Scale), powodujący powstanie trwałego ubytku
neurologicznego. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie
neurologii.
Termin nie obejmuje przypadków śpiączki farmakologicznej, a także wynikających
z użycia leków, alkoholu i innych substancji odurzających.
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
30
toczeń rumieniowaty
układowy z toczniowym
zapaleniem nerek
Wieloukładowa i wieloczynnikowa choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się
rozwojem autoprzeciwciał skierowanych przeciwko własnej tkance nerkowej. W ramach
niniejszej umowy toczeń rumieniowaty układowy będzie ograniczony do postaci
dotyczących nerek (klasy III – V toczniowego zapalenia nerek, ustalone w oparciu
o biopsję nerkową, zgodnie z klasyfikacja WHO). Ostateczne rozpoznanie musi być
potwierdzone przez specjalistę reumatologa, immunologa lub nefrologa.
Klasyfikacja WHO Toczniowego kłębkowego zapalenia nerek:
Klasa I. Obraz prawidłowy lub zmiany minimalne;
Klasa II. Zmiany ograniczone do mezangium;
Klasa III. Ogniskowe, rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych;
Klasa IV. Rozlane, rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych; Klasa V. Błoniaste
zapalenie kłębuszków nerkowych;
Klasa VI. Postępujące zapalenie kłębuszków ze stwardnieniem.
31
udar mózgu
Nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu spowodowane zawałem tkanki mózgowej,
krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia
zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich wymienionych niżej
okoliczności:
a) obecność nowych klinicznych objawów neurologicznych, odpowiadających udarowi
mózgu;
b) utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;
c) obecność nowych zmian, charakterystycznych dla udaru mózgu, w badaniach
obrazowych (tomografii komputerowej, lub jądrowym rezonansie magnetycznym);
d) istnienie trwałych deficytów neurologicznych musi być potwierdzonych przez
specjalistę w zakresie neurologii po upływie co najmniej 60 dni od daty zdarzenia.
a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;
c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;
d) uszkodzenia mózgu spowodowane zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;
e) chorób naczyniowych dotyczących oka, nerwu wzrokowego, układu
przedsionkowego.
32
utrata kończyn
Całkowita i nieodwracalna utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spowodowana
urazem. Termin obejmuje też utratę obu rąk (dłoni) lub obu stóp, a także łączną utratę
jednej ręki (dłoni) i jednej stopy.
33
utrata mowy
Całkowita i nieodwracalna utrata możliwości mówienia, trwająca nieprzerwanie przez
okres co najmniej 12 miesięcy. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę
laryngologa w oparciu o stwierdzenie choroby lub urazu fałdów głosowych. Zakres
ochrony nie obejmuje wszelkich wypadków utraty zdolności mówienia spowodowanych
schorzeniami psychicznymi. Utrata zdolności mówienia nie może być skorygowana przy
pomocy jakichkolwiek procedur terapeutycznych.
34
utrata słuchu
Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach spowodowana zachorowaniem
lub urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. Rozpoznanie
musi być postawione przez specjalistę laryngologa, w oparciu o wyniki badań
audiometrycznych, wykazujących średni ubytek słuchu (badany dla częstotliwości 500,
1000 i 2000 Hz) przekraczający 90 dB w każdym uchu.
35
utrata wzroku
Całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako
osłabienie ostrości wzroku poniżej 5/50 (0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20
procent, spowodowana zachorowaniem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem
terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza
okulistę.
36
wścieklizna
Zastosowanie leczenia w warunkach szpitalnych z powodu rozpoznanej w dokumentacji
medycznej ostrej choroby zakaźnej, której istotą jest ostre zapalenie mózgu i rdzenia
wywołane przez wirusa wścieklizny (Rabies wirus).
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
76
37
zaawansowany stan
otępienny (w tym
choroba Alzheimera)
Postępujący proces spowodowany znacznym ubytkiem neuronów, w którym oprócz
osłabienia funkcji poznawczych (pamięci, uwagi, zdolności myślenia abstrakcyjnego, itd.)
występują zaburzenia wyższych czynności korowych (mowy, rozpoznawania znanych
wcześniej przedmiotów, wykonywania wyuczonych czynności celowych, itd.). Choroba
musi spowodować: uzyskanie wyniku poniżej 16 punktów w skali MMSE (Mini-Mental
Status Examination). Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych (“Activities
of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z listy 6
podstawowych czynności życiowych:
a) mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;
b) zdolność do ubierania / rozbierania się;
c) używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;
d) zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;
e) wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;
f) picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
38
zakażenie wirusem HIV
a) związane z przetoczeniem krwi:
zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod
warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań
medycznych preparatów krwiopochodnych;
- Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi;
- obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
b) związane z pracą zawodową:
zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod
warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania
obowiązków zawodowych jako: lekarz/dentysta, pielęgniarka, ratownik medyczny,
strażak lub policjant;
- wypadek, który mógł być przyczyną zakażenia zdarzył się w okresie
ubezpieczenia i został zgłoszony do Towarzystwa w terminie 7 dni wraz
z wynikiem testu w kierunku HIV wykonanego po wypadku;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po wypadku;
- obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
Określone w punktach a) i b) terminy nie obejmują przypadków zakażenia, do których
doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub w wyniku dożylnego
stosowania środków odurzających. Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu
do wyników wszelkich badań krwi Ubezpieczonego i musi mieć prawo do zlecania
niezależnych badań kontrolnych.
39
zapalenie mózgu
Ostre zapalenie tkanki mózgowej, prowadzące do powstania utrzymujących się przez
co najmniej 6 miesięcy trwałych ubytków neurologicznych, skutkujących niemożnością
wykonania przez Ubezpieczonego co najmniej 3 z listy 6 podstawowych czynności
życiowych (“Activities of Daily Living”):
a) mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;
b) zdolność do ubierania / rozbierania się;
c) używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;
d) zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;
e) wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;
f) picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
Definicja nie obejmuje przypadków zapalenia mózgu związanych z zakażeniem HIV.
Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza neurologa.
40
zawał serca
Martwica części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie musi
być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we
krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą
99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze
współistnieniem co najmniej jednego z wymienionych niżej klinicznych wykładników
niedokrwienia mięśnia sercowego:
b) zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo
powstałe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany odcinka ST - załamka T (STT), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);
c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia
kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych;
d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiograficznym
lub w autopsji.
41
zespół apaliczny
Uogólniona trwała i nieodwracalna martwica kory mózgowej bez uszkodzenia pnia
mózgu. Ostateczne rozpoznanie musi być potwierdzone przez konsultanta neurologa.
Stan ten musi trwać co najmniej jeden miesiąc w oparciu o dokumentację medyczną.
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
42
zgorzel gazowa
Zastosowanie leczenia w warunkach szpitalnych, z powodu rozpoznanego
w dokumentacji medycznej ciężkiego zakażenia przyrannego, przebiegającego
z rozległym obrzękiem, martwicą mięśni, wytwarzaniem gazu w tkankach oraz
towarzyszącymi ogólnymi objawami toksemii, spowodowanego przez bakterie:
Clostridium perfringens, Clostridium Novyi (oedematiens) lub Clostridium septicum.
Rozpoznanie musi być potwierdzone wyhodowaniem z materiału pobranego z miejsca
zachorowania kolonii ww. bakterii.
Tak
Niniejszy Katalog poważnych zachorowań stanowiący Załącznik nr 2 do SWU został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa i obowiązuje
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Członek Zarządu
78
Załącznik nr 3
Katalog Operacji Chirurgicznych
Lp.
Nazwa operacji
Kategoria
OPERACJE UKŁADU NERWOWEGO
1
Rozległe wycięcie tkanki mózgowej
A
2
Wycięcie zmiany w tkance mózgowej
A
3
Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej
A
4
Drenaż zmiany w tkance mózgowej
B
5
Neurostymulacja mózgu
B
6
Wytworzenie przetoki komory mózgowej (wentrykulostomii)
C
7
Rewizja wentrykulostomii
C
8
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne na komorach mózgowych
C
9
Zabiegi dotyczące przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu
B
10
Przeszczep nerwów czaszkowych
A
11
Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwów czaszkowych
A
12
Pozaczaszkowe wycięcie nerwu błędnego
B
13
Pozaczaszkowe wycięcie innego nerwu czaszkowego
B
14
Wycięcie zmiany w obrębie nerwu czaszkowego
C
15
Operacja naprawcza nerwu czaszkowego
C
16
Wewnąrzczaszkowe stereotaktyczne uwolnienie nerwu czaszkowego
B
17
Neurostymulacja nerwu czaszkowego
C
18
Wycięcie zmiany w obrębie opon mózgowych
A
19
Operacja naprawcza opony twardej
A
20
Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej
A
21
Drenaż przestrzeni podoponowej
A
22
Częściowe wycięcie rdzenia kręgowego
A
23
Inne operacje rdzenia kręgowego
C
24
Operacje na korzeniach nerwów rdzeniowych
C
25
Wycięcie nerwu obwodowego
D
26
Zniszczenie nerwu obwodowego
D
27
Wycięcie zmiany w obrębie nerwu obwodowego
D
28
Mikrochirurgiczna operacja naprawcza nerwu obwodowego
C
29
Wycięcie nerwu współczulnego (sympatektomia) w odcinku szyjnym
C
30
Wycięcie przysadki
B
31
Zniszczenie przysadki
B
32
Inne operacje przysadki
C
33
Operacje szyszynki
B
OPERACJE UKŁADU DOKREWNEGO ORAZ GRUCZOŁU SUTKOWEGO
34
Wycięcie tarczycy
D
35
Operacje dotyczące nieprawidłowo umiejscowionej tkanki tarczycy
C
36
Operacje dotyczące przewodu tarczowo-językowego
C
37
Wycięcie przytarczyc(y)
B
38
Wycięcie grasicy
D
39
Wycięcie nadnercza
C
40
Operacje dotyczące nieprawidłowej tkanki nadnerczy
C
41
Inne operacje nadnercza
D
42
Całkowita amputacja sutka
D
43
Operacje rekonstrukcyjne sutka
D
44
Operacje na przewodach mlekonośnych sutka
E
45
Operacje brodawki sutkowej
E
OPERACJE OKA
46
Usunięcie oka (gałki ocznej) – enukleacja
D
47
Wycięcie zmiany w obrębie oczodołu
C
48
Wszczepienie protezy oka
D
49
Rewizja protezy oka
D
50
Plastyczna operacja naprawcza oczodołu
C
51
Nacięcie oczodołu
D
52
Połączone operacje mięśni oka
C
53
Cofnięcie mięśnia oka
D
54
Wycięcie mięśnia oka
D
55
Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia oka
D
56
Zeszycie rogówki
E
57
Wycięcie zmiany w obrębie twardówki
D
58
Operacje odklejającej się siatkówki z klamrowaniem
E
59
Wycięcie tęczówki
D
60
Operacje filtrujące tęczówki
C
61
Wycięcie ciała rzęskowego
D
62
Zewnątrztorebkowe wycięcie soczewki (metoda klasyczna, chirurgiczna)
D
63
Wewnątrztorebkowe wycięcie soczewki (metoda klasyczna, chirurgiczna)
D
64
Operacje ciała szklistego
C
65
Odklejenie siatkówki – leczenie fotokoagulacją
D
66
Zniszczenie zmiany siatkówki
D
67
Korekta deformacji powieki
E
OPERACJE LARYNGOLOGICZNE
68
Wypatroszenie komórek powietrznych wyrostka sutkowatego
B
69
Operacje naprawcze błony bębenkowej
E
70
Drenaż ucha środkowego
E
71
Rekonstrukcja kosteczek słuchowych
B
72
Wycięcie zmiany ucha środkowego
D
73
Amputacja (resekcja) nosa
C
74
Operacje zatoki szczękowej z dostępu podwargowego (nieendoskopowe)
D
75
Operacje (nieendoskopowe) zatoki czołowej
D
76
Operacje (nieendoskopowe) zatoki klinowej
D
77
Operacje (nieendoskopowe) niewyszczególnionej zatoki przynosowej
E
78
Wycięcie gardła
B
79
Operacje naprawcze gardła
C
80
Terapeutyczne zabiegi endoskopowe gardła
E
81
Wycięcie krtani
C
82
Otwarte wycięcie zmiany w obrębie krtani
C
83
Odtworzenie krtani
B
84
Endoskopowe zabiegi mikroterapeutyczne w obrębie krtani
E
OPERACJE UKŁADU ODDECHOWEGO
85
Częściowe wycięcie tchawicy
A
86
Operacje plastyczne tchawicy
C
80
87
Otwarta implantacja protezy tchawicy
C
88
Wyłonienie tchawicy (tracheostomia)
D
89
Otwarte operacje ostrogi tchawicy
C
90
Częściowe wycięcie oskrzela
C
91
Endofiberoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dolnych dróg oddechowych
E
92
Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w obrębie dolnych dróg oddechowych z użyciem bronchoskopu
E
93
Przeszczep płuca
A
94
Wycięcie płuca
A
95
Otwarte wycięcie zmiany w obrębie płuca
B
96
Otwarte operacje śródpiersia
D
Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w śródpiersiu
D
97
OPERACJE JAMY USTNEJ
98
Wycięcie języka
C
99
Wycięcie zmiany w obrębie języka
E
100
Wycięcie zmiany w obrębie podniebienia
E
101
Korekcja zniekształcenia podniebienia
D
102
Wycięcie zmiany w obrębie innych części jamy ustnej
E
103
Odtworzenie innej części jamy ustnej
D
104
Wycięcie ślinianki
D
105
Wycięcie zmiany w obrębie ślinianki
D
106
Przemieszczenie przewodu ślinianki (przeszczepienie ujścia przewodu ślinianki)
D
107
Otwarte usunięcie kamienia z przewodu ślinianki
E
108
Podwiązanie przewodu ślinianki
E
109
Poszerzenie przewodu ślinianki
E
110
Usunięcie kamienia ze światła przewodu ślinianki
E
OPERACJE GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
111
Wycięcie przełyku i żołądka
A
112
Całkowite wycięcie przełyku
A
113
Częściowe wycięcie przełyku
C
114
Otwarte wycięcie zmiany w obrębie przełyku
C
115
Zespolenie omijające przełyku
B
116
Rewizja zespolenia przełykowego
C
117
Operacja naprawcza przełyku
A
118
Wytworzenie przetoki przełykowej
C
119
Nacięcie przełyku
E
120
Otwarte operacje żylaków przełyku
C
121
Otwarta implantacja protezy przełyku
C
122
Fiberoendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku
E
123
Usunięcie zmiany w obrębie przełyku przy użyciu sztywnego endoskopu
E
124
Operacja antyrefluksowa przełyku
D
125
Całkowite wycięcie żołądka
A
126
Częściowe wycięcie żołądka
B
127
Otwarte wycięcie zmiany w obrębie żołądka
C
128
Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze
C
129
Zespolenie żołądka z przemieszczonym jelitem czczym
C
130
Wytworzenie przetoki żołądkowej (gastrostomii)
C
131
Operacje wrzodu żołądka
C
132
Nacięcie odźwiernika
C
133
Fibroendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego
E
134
Wycięcie dwunastnicy
C
135
Otwarte usunięcie zmiany w obrębie dwunastnicy
B
136
Zespolenie omijające dwunastnicę
C
137
Operacje wrzodu dwunastnicy
C
138
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dwunastnicy
E
139
Wycięcie jelita czczego
C
140
Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita czczego
C
141
Wytworzenie przetoki jelita czczego (jejunostomii)
C
142
Zespolenie omijające jelito czcze
C
143
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita czczego
E
144
Wycięcie jelita krętego
C
145
Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita krętego
C
146
Zespolenie omijające jelito kręte
C
147
Rewizja zespolenia jelita krętego
C
148
Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomii)
C
149
Rewizja przetoki jelita krętego (ileostomii)
C
150
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita krętego
E
OPERACJE DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
151
Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy
A
152
Całkowite wycięcie okrężnicy
B
153
Wycięcie odbytnicy
B
154
Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych
E
155
Otwarte wycięcie zmiany w obrębie okrężnicy
C
156
Zespolenie omijające okrężnicę
C
157
Wyłonienie kątnicy (cekostomia)
C
158
Otwarte operacje okrężnicy z użyciem endoskopu
C
159
Otwarte wycięcie zmiany w obrębie odbytnicy
C
160
Ufiksowanie odbytnicy z powodu jej wypadania
C
161
Przezzwieraczowe operacje odbytnicy
C
162
Operacje z powodu wypadania odbytnicy z dostępu przez krocze
C
163
Rozszerzone wycięcie prawej połowy okrężnicy
B
164
Wycięcie poprzecznicy
B
165
Wycięcie lewej połowy okrężnicy
B
166
Wycięcie esicy
B
OPERACJE INNYCH NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ
167
Przeszczep wątroby
A
168
Częściowe otwarte wycięcie wątroby
C
169
Operacja naprawcza wątroby
B
170
Zabiegi terapeutyczne w obrębie wątroby przy użyciu laparoskopu
E
171
Transluminalne (śródnaczyniowe) zabiegi dotyczące naczyń krwionośnych wątroby
D
172
Wycięcie pęcherzyka żółciowego
E
173
Zespolenie pęcherzyka żółciowego
D
174
Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące pęcherzyka żółciowego
D
175
Wycięcie przewodu żółciowego
B
176
Wycięcie zmiany w obrębie przewodu żółciowego
C
82
177
Zespolenie przewodu żółciowego
C
178
Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego
C
179
Otwarta implantacja protezy przewodu żółciowego
C
180
Operacja naprawcza przewodu żółciowego
C
181
Plastyka zwieracza Oddiego z dostępu przezdwunastniczego
C
182
Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego (sfinkterotomia endoskopowa)
E
183
Endoskopowe wsteczne protezowanie dróg trzustkowych
D
184
Przeskórna rewizja zespolenia dróg żółciowych
D
185
Przezskórna implantacja protezy dróg żółciowych
D
186
Zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych z dostępu przez dren T
D
187
Przeszczep trzustki
A
188
Całkowite wycięcie trzustki
A
189
Wycięcie głowy trzustki
A
190
Wycięcie zmiany w obrębie trzustki
C
191
Zespolenie przewodu trzustkowego
B
192
Otwarty drenaż zmiany w obrębie trzustki
C
193
Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące trzustki
E
194
Całkowite wycięcie śledziony
D
195
Wycięcie zmiany w obrębie śledziony
E
OPERACJE SERCA
196
Przeszczep serca i płuc
A
197
Przeszczep serca
A
198
Zamknięcie kanału przedsionkowokomorowego
A
199
Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej
A
200
Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej
A
201
Zamknięcie ubytku w nieokreślonej przegrodzie serca
A
202
Operacje przegrody serca wykonywane bez otwierania serca
B
203
Zabiegi terapeutyczne dotyczące przegrody serca wykonywane od strony jam serca
A
204
Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem wstawki z zastawką
A
205
Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem innej wstawki
A
206
Plastyka przedsionka serca
A
207
Walwuloplastyka mitralna
B
208
Walwuloplastyka aortalna
B
209
Plastyka zastawki trójdzielnej
B
210
Plastyka zastawki tętnicy płucnej
B
211
Plastyka nieokreślonej zastawki serca
B
212
Rewizja plastyki zastawki serca
B
213
Otwarta walwulotomia
A
214
Zamknięta walwulotomia
A
215
Zabiegi terapeutyczne dotyczące zastawki serca z dostępu od strony światła serca
B
216
Usunięcie zwężenia w obrębie struktur towarzyszących zastawce serca
A
217
Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem własnej żyły odpiszczelowej
A
218
Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem obcej tkanki (allograficzny)
A
219
Pomostowanie tętnicy wieńcowej z użyciem protezy naczyniowej
A
220
Pomost tętnica piersiowa wewnętrzna-tętnica wieńcowa
A
221
Operacja naprawcza tętnicy wieńcowej
A
222
Przezskórna angioplastyka wieńcowa
C
223
Otwarte zabiegi operacyjne dotyczące układu bodźcoprzewodzącego serca
A
224
Wycięcie osierdzia
A
225
Drenaż osierdzia
B
226
Przecięcie osierdzia
D
227
Operacje złożonych wad wielkich naczyń serca wykonywane przy otwartym sercu
A
228
Operacja przetrwałego przewodu tętniczego wykonywana przy otwartym sercu
A
229
Zabiegi operacyjne dotyczące wad wielkich naczyń serca wykonywane od strony jam serca
A
OPERACJE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH
230
Wytworzenie zespolenia naczyniowego tętnicy płucnej z aortą z użyciem wstawki naczyniowej
A
231
Wytworzenie połączenia naczyniowego tętnicy płucnej z tętnicą podobojczykową z użyciem protezy naczyniowej
A
232
Operacja naprawcza tętnicy płucnej
A
233
Zabiegi operacyjne dotyczące tętnicy płucnej wykonywane od strony światła naczynia
B
234
Nieanatomiczne pomostowanie aorty
A
235
Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z nagłych wskazań
A
236
Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z innych wskazań
B
237
Rewizja protezy aortalnej
B
238
Plastyczna operacja naprawcza aorty
A
239
Zabiegi operacyjne aorty, wykonywane od strony światła aorty
B
240
Operacja naprawcza tętnicy szyjnej
A
241
Zabiegi operacyjne tętnicy szyjnej wykonywane od strony światła tętnicy szyjnej
B
242
Operacje tętniaka tętnicy mózgowej
A
243
Zabiegi operacyjne tętnicy mózgowej wykonywane od strony światła tętnicy mózgowej
B
244
Odtworzenie tętnicy podobojczykowej
A
245
Zabiegi operacyjne tętnicy podobojczykowej wykonywane od strony światła tętnicy podobojczykowej
B
246
Odtworzenie tętnicy nerkowej
A
247
Zabiegi operacyjne tętnicy nerkowej wykonywane od strony światła tętnicy nerkowej
B
248
Odtworzenie innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej
A
249
Zabiegi operacyjne innych gałęzi aorty brzusznej wykonywane od strony światła tych naczyń
B
250
Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z nagłych wskazań
A
251
Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z innych wskazań
B
252
Odtworzenie tętnicy biodrowej
A
253
Zabiegi operacyjne tętnicy biodrowej wykonywane od strony światła tętnicy biodrowej
B
254
Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z nagłych wskazań
B
255
Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z innych wskazań
C
256
Odtworzenie tętnicy udowej
B
257
Zabiegi dotyczące tętnicy udowej wykonywane od strony światła tętnicy udowej
C
258
Rewizja odtworzonej tętnicy
C
259
Operacje na żyle głównej
D
260
Otwarte usuniecie skrzepliny z żyły
E
OPERACJE UKŁADU MOCZOWEGO
261
Przeszczep nerki
B
262
Całkowite wycięcie nerki
B
263
Częściowe wycięcie nerki
C
264
Wycięcie zmiany w nerce
C
265
Otwarta naprawcza operacja nerki
C
266
Nacięcie nerki
E
267
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące kamieni nerkowych
E
84
268
Zabiegi terapeutyczne w obrębie nerek z dostępu przez nefrostomię.
E
269
Wycięcie moczowodu
C
270
Odprowadzenie moczu przez przetokę
B
271
Ponowne wszczepienie moczowodu
C
272
Operacja naprawcza moczowodu
C
273
Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą nefroskopii
E
274
Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą ureteroskopii
E
275
Operacje ujścia moczowodu
D
276
Całkowite wycięcie pęcherza moczowego
A
277
Częściowe wycięcie pęcherza moczowego
C
278
Powiększenie pęcherza moczowego
B
279
Otwarty drenaż pęcherza moczowego
D
280
Wycięcie zmiany pęcherza moczowego metodą endoskopową
E
281
Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu przezpochwowego
C
282
Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu brzusznego
C
283
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne ujścia pęcherza moczowego
E
284
Otwarte wycięcie gruczołu krokowego
C
285
Endoskopowe wycięcie gruczołu krokowego
E
286
Endoskopowa resekcja ujścia pęcherza moczowego
E
287
Wycięcie cewki moczowej
C
288
Operacja naprawcza cewki moczowej
C
289
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące cewki moczowej
E
290
Operacje ujścia cewki moczowej
E
OPERACJE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
291
Wycięcie moszny
D
292
Obustronne wycięcie jąder
C
293
Jednostronne wycięcie jądra
D
294
Wycięcie zmiany w obrębie jądra
D
295
Obustronna implantacja jąder do moszny
C
296
Proteza jądra
D
297
Operacja wodniaka jądra
E
298
Operacje najądrza
E
299
Wycięcie nasieniowodu
E
300
Operacja naprawcza powrózka nasiennego
D
301
Operacja żylaków powrózka nasiennego
D
302
Operacje pęcherzyków nasiennych
D
303
Amputacja prącia
C
304
Operacja naprawcza sromu
E
305
Wycięcie zmiany w obrębie krocza
E
306
Wycięcie pochwy
E
307
Uwolnienie zrostów wewnątrzpochwowych
E
308
Wycięcie zmiany w obrębie pochwy
D
309
Operacja plastyczna pochwy
E
310
Operacja naprawcza wypadania pochwy z amputacją szyjki macicy
D
311
Operacja naprawcza sklepienia pochwy
E
312
Operacje zatoki Douglasa
E
313
Amputacja szyjki macicy
D
314
Brzuszne wycięcie macicy
C
315
Przezpochwowe wycięcie macicy
C
316
Obustronne wycięcie przydatków macicy
C
317
Jednostronne wycięcie przydatków macicy
D
318
Częściowe wycięcie jajowodu
E
319
Implantacja protezy jajowodu
E
320
Otwarte obustronne zamknięcie światła jajowodów
E
321
Nacięcie jajowodu
D
322
Operacje strzępków jajowodu
E
323
Częściowe wycięcie jajnika
E
324
Otwarte zniszczenie zmiany w obrębie jajnika
E
325
Operacja naprawcza jajnika
E
OPERACJE TKANEK MIĘKKICH
326
Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej
B
327
Odtworzenie ściany klatki piersiowej
B
328
Otwarte wycięcie opłucnej
B
329
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne opłucnej
E
330
Operacja naprawcza pęknięcia przepony
C
331
Operacja przepukliny przeponowej
D
332
Pierwotna operacja przepukliny pachwinowej
E
333
Pierwotna operacja przepukliny udowej
E
334
Operacja przepukliny pępkowej
E
335
Pierwotna operacja przepukliny w bliźnie pooperacyjnej
E
336
Otwarte wycięcie zmiany otrzewnej
C
337
Otwarty drenaż otrzewnej
C
338
Operacje sieci większej
C
339
Operacje krezki jelita cienkiego
C
340
Operacje krezki okrężnicy
C
341
Operacje dotyczące otrzewnej ściennej tylnej ściany brzucha
D
342
Endoskopowe zabiegi terapeutyczne otrzewnej
E
343
Przeszczep powięzi
E
344
Wycięcie powięzi brzucha
E
345
Wycięcie innej powięzi
E
346
Wycięcie zmiany w obrębie powięzi
E
347
Rozdzielenie powięzi
E
348
Uwolnienie powięzi
E
349
Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna
E
350
Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna
E
351
Przemieszczenie ścięgna
D
352
Wycięcie ścięgna
D
353
Pierwotna operacja naprawcza ścięgna
D
354
Wtórna operacja naprawcza ścięgna
D
355
Zmiana długości ścięgna
E
356
Wycięcie pochewki ścięgna
E
357
Przeszczep mięśni
C
358
Wycięcie mięśnia
E
359
Operacja naprawcza mięśnia
E
86
360
Uwolnienie przykurczu mięśnia
E
361
Wycięcie grupy węzłów chłonnych (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych)
E
362
Drenaż zmiany węzła chłonnego
E
363
Operacje przewodu limfatycznego
B
Operacje kieszonki skrzelowej
D
364
OPERACJE KOŚCI I STAWÓW
365
Plastyka czaszki
B
366
Otwarcie czaszki
A
367
Wycięcie kości twarzy
D
368
Nastawienie złamania szczęki
D
369
Nastawienie złamania innej kości twarzy
D
370
Rozdzielenie kości twarzy
C
371
Stabilizacja kości twarzy
D
372
Wycięcie żuchwy
C
373
Nastawienie złamania żuchwy
D
374
Rozdzielenie żuchwy
D
375
Stabilizacja żuchwy
D
376
Plastyka stawu skroniowo-żuchwowego
C
377
Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym (nie obejmuje zabiegów na krążku międzykręgowym)
A
378
Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym
B
379
Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym (nie obejmuje zabiegów na krążku międzykręgowym)
A
380
Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym
B
381
Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym (nie obejmuje zabiegów na krążku międzykręgowym)
A
382
Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym
B
383
Odbarczenie rdzenia kręgowego w nieokreślonym odcinku (nie obejmuje zabiegów na krążku międzykręgowym)
B
384
Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym
B
385
Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym
B
386
Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym
B
387
Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym
B
388
Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym
C
389
Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym
C
390
Wycięcie krążka międzykręgowego w nieokreślonym odcinku
C
391
Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w odcinku szyjnym
A
392
Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w innym odcinku
B
393
Rewizja zespolenia kręgów (artrodezy)
B
394
Korekcja zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych
B
395
Wycięcie zmiany kręgosłupa
B
396
Odbarczenie złamania kręgosłupa
B
397
Stabilizacja złamania kręgosłupa
B
398
Całkowita rekonstrukcja kciuka
C
399
Całkowita rekonstrukcja przodostopia
C
400
Całkowita rekonstrukcja tyłostopia
C
401
Wszczepienie protezy kości, przeszczep kości
C
402
Całkowite wycięcie kości
D
403
Usunięcie fragmentu kości
E
404
Wycięcie kości ektopowej
E
405
Wycięcie zmiany w obrębie kości
D
406
Otwarte chirurgiczne złamanie kości
D
407
Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości
D
408
Rozdzielenie trzonu kości
D
409
Rozdzielenie kości stopy
D
410
Drenaż kości
D
411
Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną)
D
412
Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną
D
413
Pierwotne otwarte nastawienie śródstawowego złamania kości
D
414
Wtórne otwarte nastawienie złamania kości
D
415
Stabilizacja oddzielonej nasady kości
E
416
Całkowita cementowa protezoplastyka stawu biodrowego
C
417
Całkowita bezcementowa protezoplastyka stawu biodrowego
B
418
Całkowita cementowa protezoplastyka stawu kolanowego
C
419
Całkowita bezcementowa protezoplastyka stawu kolanowego
B
420
Całkowita protezoplastyka innego stawu
D
421
Przeszczep szpiku kostnego
D
INNE ZABIEGI OPERACYJNE
422
Replantacja kończyny górnej
C
423
Replantacja kończyny dolnej
C
424
Replantacja innego organu
C
425
Transplantacja międzyukładowa
C
426
Wszczepienie protezy kończyny
A
427
Amputacja w zakresie ramienia
C
428
Amputacja ręki
D
429
Amputacja nogi
C
430
Amputacja stopy
D
431
Amputacja palucha
E
432
Operacje w zakresie kikuta po amputacji
D
433
Amputacja brzuszno-miedniczna
B
Niniejszy Katalog operacji chirurgicznych stanowiący Załącznik nr 3 do SWU został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa i obowiązuje od 1 czerwca 2016 roku.
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Członek Zarządu
88
Załącznik nr 4
KATALOG ZABIEGÓW SPECJALISTYCZNYCH
Niniejszy katalog stosuje się dla osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej na wypadek Zabiegu specjalistycznego.
Przez procent sumy ubezpieczenia określony w katalogu Zabiegów specjalistycznych rozumie się procent Sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy
dodatkowej na wypadek Zabiegu specjalistycznego zwany dalej „% Sumy ubezpieczenia”.
Lp.
Układ krążenia
1
Żylaki kończyn dolnych (w zależności od metody):
2
% Sumy ubezpieczenia
a)
Skleroterapia (wstrzyknięcie substancji obliterującej), podwiązanie
10
b)
Laseroterapia / ablacja żył
10
c)
Wycięcie chirurgiczne
50
Żylaki odbytu (w zależności od metody):
a)
Podwiązanie
10
b)
Skleroterapia (wstrzyknięcie substancji obliterującej) / działanie prądu / temperatury
10
c)
Wycięcie chirurgiczne
50
Układ oddechowy
3
Septoplastyka nosa
10
4
Polipektomia nosa
10
5
Usunięcie migdałków
30
Ortopedia
6
Zabiegi artroskopowe (rekonstrukcyjne, usuwanie nadmiaru tkanek, synwektomia)
30
7
Wycięcie ganglionu dołu podkolanowego
30
8
Wycięcie ganglionu w obrębie kończyny górnej
30
9
Wycięcie kaletki łokciowej lub kolanowej
30
Układ rozrodczy
10
Cięcie cesarskie
50
Niniejszy Katalog zabiegów specjalistycznych stanowiący Załącznik nr 4 do SWU został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa i obowiązuje
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Członek Zarządu
Załącznik nr 5
Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych
Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków u osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej
dotyczącej naprawy, zakupu lub wypożyczenia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku.
1)
Lp.
PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE
Wyszczególnienie
Protezy kończyn dolnych
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy
1
Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców
2
Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego
3
Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa
sztucznego
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia
4
Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme’a: skórzana albo z tworzywa sztucznego
5
Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze
skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
6
Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
7
Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda
8
Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego,
z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
9
Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
10
Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
11
Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo
z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
12
Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów,
z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
13
Proteza uda szczudłowa
Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)
14
Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
15
Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
16
Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn
górnych
17
Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez
Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych
18
Pończocha kikutowa – przy amputacji w obrębie stopy
19
Pończocha kikutowa – przy amputacji podudzia
20
Pończocha kikutowa – przy amputacji uda
21
Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji
kończyn dolnych
Protezy kończyn górnych
22
Proteza kosmetyczna części ręki
23
Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
24
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową,
z zawieszeniem lub bez
25
Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową
26
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią
protezową
90
27
Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub
bez
28
Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem
lub bez
29
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego,
z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
30
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim
pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
31
Proteza robocza mechaniczna części ręki
32
Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem
33
Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem
34
Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem
Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych
35
Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny
36
Pończochy kikutowe – przy amputacji przedramienia
37
Pończochy kikutowe – przy amputacji ramienia
38
Pończochy kikutowe – przy pełnej amputacji kończyny górnej
Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
39
Aparat korekcyjny palucha koślawego
40
Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp
41
Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa
42
Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez
43
Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)
44
Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy
45
Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym
46
Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem
stopy
47
Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
48
Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
49
Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
50
Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
51
Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
52
Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego
53
Aparat DAFO
54
Aparat zapobiegający przeprostowi kolana
55
Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy
56
Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
57
Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
58
Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego
59
Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy
60
Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego
61
Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez
62
Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez
Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne
63
Pas biodrowy z szyną
64
Niski kosz biodrowy z szyną biodrową
65
Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową
Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
66
Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela
67
Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki
68
Aparat utrzymujący wyprost palców
69
Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)
70
Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz
przywiedzeniowy kciuka
71
Aparat redresujący staw łokciowy
72
Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń
Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera
73
Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców
74
Aparat korygujący Lamba
75
Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera
76
Aparat na rękę i przedramię wg Engena
77
Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost
78
Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa
79
Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy
80
Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka
81
Aparat uczynniający palce
82
Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców
83
Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego
84
Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce
85
Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego
86
Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego
87
Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
88
Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego
89
Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy
90
Szyna odwodząca
91
Szyna elewacyjna
Ortezy kończyny dolnej
92
Orteza korekcyjna palucha koślawego
93
Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp
94
Orteza stabilizująca staw skokowy
95
Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa
96
Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez
97
Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna)
98
Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy
99
Orteza stopowo-goleniowa
100
Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym
101
Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem
stopy
102
Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem
103
Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
104
Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego
105
Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
106
Aparat szynowo- opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
107
Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez
108
Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy
109
Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu
110
Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego
111
Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez
92
112
Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana
113
Orteza redresująca staw kolanowy
114
Orteza rzepki stabilizująca
115
Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana
116
Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy
117
Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
118
Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
119
Orteza rotująca stopę jednoszynowa sprężynowa
120
Aparat odciążający kończynę dolną: typu Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego
121
Szyna Engelmanna
122
Szyna Saint-Germaina
123
Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z sandałkami
124
Poduszka Frejki
125
Rozwórka Koszli
126
Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych
127
Pajacyk Grucy
128
Szyna Ortolaniego
129
Szelki Grucy albo Pawlika
Ortezy kończyny górnej
130
Aparat Stacka
131
Orteza korygująca kciuk i wskaziciel
132
Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)
133
Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz
przywiedzeniowy kciuka
134
Orteza redresująca staw łokciowy
135
Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń
Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera
136
Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców
137
Orteza korygująca Lamba
138
Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera
139
Orteza na rękę i przedramię wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami
palców
140
Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost
141
Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa
142
Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa
143
Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców
144
Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego
145
Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce
146
Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego
147
Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego
148
Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego
149
Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera
150
Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego
151
Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa
152
Orteza elewacyjna
153
Orteza odwodząca
154
Orteza stabilizująco-odciążająca
155
Temblak kończyny górnej
Gorsety i kołnierze ortopedyczne
156
Gorset szkieletowy (Calota)
157
Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
158
Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem
159
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi
160
Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi
161
Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa
162
Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego
163
Gorset korekcyjny do leczenia skolioz
164
Prostotrzymacz wg Hohmanna
165
Prostotrzymacz wg Taylora
166
Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami
167
Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna
168
Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa
169
Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy
170
Półgorsetowa orteza szyjna
171
Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy
172
Kołnierz pneumatyczny
173
Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego
174
Kołnierz „Florida”
175
Kołnierz Schantza miękki
176
Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)
Ortezy tułowia i szyi
177
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi
178
Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi
179
Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa
180
Prostotrzymacz wg Hohmanna
181
Prostotrzymacz wg Taylora
182
Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami
183
Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna
184
Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa
185
Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy
186
Pas na rozejście spojenia łonowego
187
Półgorsetowa orteza szyjna
188
Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy
189
Kołnierz pneumatyczny
190
Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego
191
Kołnierz „Florida”
192
Kołnierz Schantza miękki
193
Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)
194
Kołnierz na kręcz karku
195
Pelota korekcyjna na łopatkę
196
Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową
Obuwie ortopedyczne
197
Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu
198
Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej
199
Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy
94
200
Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze strzemieniem do buta albo do sandała
Kule i laski inwalidzkie
201
Kula łokciowa ze stopniową regulacją
202
Kula dla reumatyków
203
Kula pachowa
204
Kula przedramienna z kółkiem
205
Laska inwalidzka
206
Laska dla niewidomych (biała)
207
Trójnóg
208
Czwórnóg
Balkoniki i podpórki do chodzenia
209
Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie
Wózki inwalidzkie
210
Wózek inwalidzki ręczny
211
Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku
– czynnych zawodowo
212
Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy
213
Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę
Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
214
Fotelik dla dzieci do siedzenia
215
Indywidualne przedmioty pionizujące
216
Pełzak (wózek do raczkowania)
2)
ŚRODKI POMOCNICZE
Lp.
Wyszczególnienie
1
Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka
a) Soczewki do bliży
b) Soczewki do dali
c) Soczewki pryzmatyczne
d) Soczewki dwuogniskowe
2
Soczewki kontaktowe lecznicze
a) twarde
b) miękkie
3
Obturatory dla dzieci
4
Pomoce optyczne dla niedowidzących
a) lupa
b) lunety, w tym monookulary
c) okulary lornetkowe do bliży i dali
d) okulary lupowe
5
a) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży
proteza
epiproteza
b) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych
proteza
epiproteza
6
a) Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne
b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie
7
Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień)
8
Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt.
9
Cewniki urologiczne do 6 szt.
10
a) Cewniki urologiczne jednorazowe
b) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych
11
Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie
12
a) Pas do zbiornika na kał
b) Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt.
13
Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy
irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na:
– jelicie cienkim (ileostomii)
– jelicie grubym (kolostomii)
– układzie moczowym (urostomii)
14
Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny
(np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.)
15
Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów:
– z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp.
– z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowoodbytniczymi)
– z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych
lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie
lub zamiennie podkłady do 60 szt.
lub wkłady anatomiczne do 60 szt.
16
Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej
3 roku życia
– z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii
– w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy
– z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza
lub zamiennie podkłady do 60 szt.
lub wkłady anatomiczne do 60 szt.
17
Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem
18
Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)
19
Proteza powietrzna – aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego
20
Inhalator dyszowy:
– nebulizator (generator aerozolu)
– sprężarka powietrza
21
Proteza piersi
22
Peruki
– z włosów sztucznych
– z włosów naturalnych
23
Pas przepuklinowy
– jednostronny
– obustronny
24
Pas brzuszny
25
Poduszka przeciwodleżynowa
26
Materac przeciwodleżynowy
Niniejsza Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stanowiąca Załącznik nr 5 do SWU została przyjęta Uchwałą Zarządu
Towarzystwa i obowiązuje od 1 czerwca 2016 roku.
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Członek Zarządu
96
Załącznik nr 6
KATALOG POWAŻNYCH ZACHOROWAŃ DZIECKA
Niniejszy katalog stosuje się dla osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej dotyczącej Poważnego zachorowania Dziecka.
Lp.
1
cukrzyca
Przewlekła choroba metaboliczna o podłożu autoimmunologicznym, przebiegająca ze zniszczeniem komórek beta
trzustki, wymagająca leczenia insuliną przez co najmniej 3 miesiące.
2
dystrofia
mięśniowa
Postępująca dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a. Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza neurologa
i potwierdzone wynikami badań biochemicznych (CPK), elektromiografii i biopsji mięśnia.
3
guzy
śródczaszkowe
Wewnątrzczaszkowe, zagrażające życiu, niezłośliwe nowotwory, wymagające usunięcia neurochirurgicznego lub
w przypadku zaniechania operacji, powodujące trwały ubytek neurologiczny. Rozpoznanie musi być zweryfikowane
badaniem histopatologicznym, a w przypadku, kiedy nie zastosowano leczenia operacyjnego konieczne jest
potwierdzenie badaniem obrazowym (MRJ, TK, arteriografia) i opinią neurologa lub neurochirurga. Termin nie
obejmuje:
a) malformacji naczyniowych;
b) nienowotworowych guzów mózgu (krwiaki, ziarniniaki, ropnie);
c) torbieli;
d) guzów przysadki mózgowej i szyszynki mniejszych niż 1 cm.
4
niewydolność
nerek
Schyłkowe stadium niewydolności nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem ich czynności oraz
stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii przez co najmniej 3 miesiące lub przeszczepu
nerki.
Za niewydolność nerek nie uważa się ostrych zaburzeń czynności nerek (np. w wyniku zatruć, wstrząsu) nawet, jeśli
konieczne było zastosowanie dializ.
5
niewydolność
wątroby
Krańcowe upośledzenie czynności wątroby w zakresie jej głównych funkcji u osoby z istniejącą od co najmniej 6
miesięcy chorobą wątroby, charakteryzujące się wystąpieniem objawów encefalopatii wątrobowej oraz żółtaczki
i wodobrzusza, stanowiące wskazanie do przeszczepu wątroby.
6
nowotwór złośliwy
Obecność guza, określonego histopatologicznie jako złośliwy, charakteryzującego się niekontrolowanym wzrostem
i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujących naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek.
Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, gdzie o odpowiedzialności Towarzystwa
decyduje data pobrania materiału do badania. Termin obejmuje pierwszorazowe rozpoznanie nowotworu u Dziecka.
Ponadto zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje białaczkę, chłoniaka złośliwego, ziarnicę złośliwą
(chorobę Hodgkina), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie
przerzutów. Z odpowiedzialności Towarzystwa wyłączone są:
a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja szyjki macicy lub rak szyjki macicy w stopniu CIN 1–3 oraz
wszelkie zmiany przedrakowe;
b) wczesny rak gruczołu krokowego (T1 wg klasyfikacji TNM, wliczając T1a i T1b lub odpowiadający mu stopień
zaawansowania wg innej klasyfikacji);
c) czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania 1A wg klasyfikacji AJCC z 2002 roku (=< 1 mm, poziom II lub
III, bez owrzodzenia);
d) nadmierne rogowacenie (hiperkeratoza), rak podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy skóry;
e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV.
7
oparzenia
Oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała.
8
śpiączka
Stan utraty przytomności, spowodowany chorobą lub urazem, z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby
naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co
najmniej 96 godzin. Dodatkowo wymagane jest stwierdzenie trwałego ubytku neurologicznego, który trwa przez co
najmniej 6 miesięcy.
9
zakażenie wirusem
HIV
Jako powikłanie transfuzji krwi, wykonanej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, u osoby nie chorującej na
hemofilię lub potwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu albo inną wiarygodną dokumentacją - zgodnie
z wnioskiem Towarzystwa pod warunkiem, że zakażenie miało miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
10
zapalenie mózgu
Ostre zapalenie tkanki mózgowej będące przyczyną co najmniej 3-tygodniowej hospitalizacji oraz prowadzące
do powstania trwałych ubytków neurologicznych. Rozpoznanie oraz określenie nieodwracalnego charakteru
uszkodzenia mózgu musi być potwierdzone w dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego.
Niniejszy Katalog poważnych zachorowań Dziecka stanowiący Załącznik nr 6 do SWU został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa i obowiązuje
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Członek Zarządu
Załącznik nr 7
Katalog wad wrodzonych
Lp.
Typ wady
1
Przepuklina mózgowa
2
Małogłowie
3
Wodogłowie wrodzone
4
Rozszczep kręgosłupa
5
Ślepota, bezocze, małoocze, wielkoocze
6
Wrodzone wady rozwojowe soczewki
7
Wrodzone wady rozwojowe przedniego odcinka oka
8
Wrodzone wady rozwojowe tylnego odcinka oka
9
Głuchota i wady rozwojowe ucha powodujące upośledzenie słuchu
10
Wrodzony kręcz szyi wymagający leczenia operacyjnego (zesp. Klippel-Feila)
11
Wady rozwojowe jam i połączeń sercowych
12
Wady rozwojowe przegród serca
13
Wady rozwojowe zastawki pnia płucnego i zastawki trójdzielnej
14
Wady rozwojowe zastawki aorty i zastawki dwudzielnej
15
Wady rozwojowe wielkich tętnic
16
Wady rozwojowe dużych żył układowych
17
Wrodzone wady rozwojowe nosa
18
Wady rozwojowe krtani
19
Wrodzone wady rozwojowe tchawicy i oskrzeli
20
Wrodzone wady rozwojowe płuc
21
Rozszczep podniebienia
22
Rozszczep podniebienia wraz z rozszczepem wargi
23
Język olbrzymi
24
Wrodzone wady rozwojowe przełyku
25
Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita cienkiego
26
Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita grubego
27
Choroba Hirschprunga
28
Wrodzone wady rozwojowe pęcherzyka żółciowego, przewodów żółciowych i wątroby
29
Wrodzone wady rozwojowe jajników, jajowodów i więzadeł szerokich macicy
30
Wrodzone wady rozwojowe macicy i szyki macicy
31
Niewytworzenie jądra
32
Spodziectwo
33
Wrodzony brak lub aplazja prącia
34
Płeć niezdeterminowana i obojnactwo rzekome
35
Niewytworzenie nerki
36
Wielotorbielowatość nerek
37
Wrodzone wady miedniczki nerkowej i wrodzone wady rozwojowe moczowodu
38
Wynicowanie pęcherza moczowego
39
Wrodzone zniekształcenie stawu biodrowego
40
Wrodzone zniekształcenia stopy
41
Wrodzone zniekształcenia mięśniowo-kostne w obrębie czaszki, twarzy, kręgosłupa, klatki piersiowej
42
Zniekształcenie zmniejszające kończyny górnej
43
Zniekształcenie zmniejszające kończyny dolnej
44
Wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa i klatki piersiowej kostnej
98
45
Dysplazja kostno-chrzęstna z upośledzeniem wzrostu kości długich i kręgosłupa
46
Wrodzone wady rozwojowe układu mięśniowo-kostnego
47
Wrodzona rybia łuska
48
Pęcherzowe oddzielanie naskórka
49
Wady rozwojowe powłok ciała (wytrzewienie, zespół wiotkiego brzucha)
50
Fakomatozy
51
Zespół Downa
52
Zespół Edwardsa i Pataua
53
Zespół Turnera
54
Inne aberracje chromosomów płciowych z fenotypem żeńskim
55
Inne aberracje chromosomów płciowych z fenotypem męskim
56
Wrodzony zespół niedoboru jodu (wrodzona niedoczynność tarczycy)
57
Zaburzenia przemian aminokwasów aromatycznych (fenyloketonuria)
58
Inne zaburzenia węglowodanów (galaktozemia)
59
Mukowiscydoza
Niniejszy Katalog wad wrodzonych stanowiący Załącznik nr 7 do SWU został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa i obowiązuje od 1 czerwca
2016 roku.
Rajmund Rusiecki
Członek Zarządu
Członek Zarządu
100
ul. Postępu 15 B, 02-676 Warszawa
generali.pl
1-844-05.2016

Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu

Transkrypt

Podobne dokumenty

wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci

Document 380077

Szanowny Panie Dyrektorze - NSZZ Pracowników Policji

Created with Raphaël 2.1.2 OWU ZTCI NW 2009

Program Ubezpieczenia na Życie Generali, z myślą o życiu – Grupa

Propozycja grupowego ubezpieczenia na życie CERTUM max dla

wniosek o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie