PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA Dyrektor Szkoły

PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA
im. Kazimiery Augustynowicz
tel., fax. 29 742 16 79
mail: [email protected]
www.sp-popowo.pl
Popowo Kościelne 60
07-203 Somianka
…………………………………………………………
(Miejscowość i data)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
im. Kazimiery Augustynowicz
w Popowie Kościelnym
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka
do klasy/ oddziału przedszkolnego ……………………………………. w roku szkolnym 2016/2017
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Data urodzenia ………………………………………………… miejsce urodzenia ……………………………………………………
PESEL ………………………………………………………………..
Adres zameldowania dziecka
ul. ……………………………………………………… miejscowość ……………………………….. kod pocztowy …………………
Adres zamieszkania dziecka
ul. ……………………………………………………… miejscowość ……………………………….. kod pocztowy …………………
Jednocześnie informuję, że:
szkołą rejonową mojego dziecka jest Szkoła Podstawowa nr ………… w ……………………………………………
Uzasadnienie wyboru PSP im. K. Augustynowicz w Popowie Kościelnym: (należy podkreślić właściwe)

bliskość zamieszkania
TAK
NIE

dobra opinia o szkole w środowisku
TAK
NIE

inny powód, jaki? …………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OSOBA WNIOSKUJĄCA O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY: RODZICE/OPIEKUN PRAWNY
Nazwisko i imię:
MATKA:……………………………………………………………… OJCIEC:……………………………………………..……………….
Telefon kontaktowy: ………………………………………… Telefon kontaktowy: …………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………. Adres zamieszkania: ……………………………………………
………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
Adres mailowy:…………………………………………………. Adres mailowy:…………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka przez PSP w Popowie Kościelnym na
potrzeby prowadzonej rekrutacji zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883
z późniejszymi zmianami) i rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w sprawie warunków
i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli i szkół oraz przechodzenia z jednych szkół do innych (Dz. U. nr
97, poz. 1054).
Popowo Kościelne, dn. …………………
………..……………………………
(podpis matki)
………………………………………
(podpis ojca)
W przypadku ubiegania się o przyjęcie dziecka do klasy wyższej niż pierwsza do wniosku należy dołączyć
świadectwo ukończenia klasy programowo niższej, natomiast w przypadku powrotu dziecka z zagranicy
przetłumaczone świadectwo lub zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły za granicą.
DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. K.AUGUSTYNOWICZ W POPOWIE KOŚCIELNYM
1. Przyjęta/przyjęty do klasy …………………………… od dnia …………………………………………..
2.
Brak możliwości przyjęcia z powodu ……………………………………………………………………..