Wniosek o zawarcie umowy Indywidualnej Kontynuacji Grupowego

Wniosek o zawarcie umowy Indywidualnej Kontynuacji Grupowego

Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia indywidualnej kontynuacji
grupowego ubezpieczenia na życie i dożycie „Zwrotka”
lub grupowego ubezpieczenia na życie i dożycie „R-Premia”
Nr TZ1/1/2015
Ubezpieczyciel
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
ul. Topiel 12
00-342 Warszawa
Ubezpieczający/Ubezpieczony (prosimy o podanie adresu korespondencyjnego)
Nazwisko
Imiona PESEL Data urodzenia Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy Nr telefonu
E-mail
Uposażeni
Nazwisko
Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania
Udział % Nazwisko
Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania
Udział % Nazwisko
Imiona PESEL Data urodzenia Adres zameldowania
28.08.2015
Udział % Strona 1 z 2
Oświadczenia Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
• Niniejszym potwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie dane są kompletne i zgodne z prawdą.
• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i innych dokumentach przekazanych Ubezpieczycielowi w celu zawarcia i obsługi umowy ubezpieczenia.
W przypadku niezawarcia umowy ubezpieczenia, jej rozwiązania lub wygaśnięcia, zgadzam się również na przetwarzanie moich danych osobowych (w tym adresu e-mail i numeru telefonu
komórkowego) w celach archiwalnych.
• Oświadczam, że zostałem poinformowany o:
– prawie dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
– przetwarzaniu moich danych osobowych, związanych z zawarciem umowy ubezpieczenia i objęciem ubezpieczeniem, z wyłączeniem danych wrażliwych (dane o stanie zdrowia i nałogach
w celach marketingu bezpośredniego produktów i usług Ubezpieczyciela na podstawie art. 23 ust.1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych). Zostałem poinformowany o możliwości
wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych osobowych w celach marketingowych oraz o możliwości wniesienia żądania zaprzestania przetwarzania danych osobowych w celach
marketingowych ze względu na szczególną sytuację.
• Stwierdzam, że wyznaczeni przeze mnie Uposażeni są uprawnieni do otrzymania świadczenia z tytułu mojej śmierci.
• Wyrażam zgodę na występowanie Ubezpieczyciela do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych
ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez
tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci
ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam podmioty wykonujące działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, do udzielenia informacji
koniecznych do oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych,
zarówno za mojego życia jak i po mojej śmierci. W tym celu wyrażam zgodę na przekazywanie upoważnionemu przez Nationale‑Nederlanden lekarzowi informacji, o których mowa w zdaniu
poprzednim, przez podmioty wykonujące działalność leczniczą.
• Oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z treścią Ogólnych Warunków Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie „Zwrotka” oraz Grupowego Ubezpieczenia na
Życie i Dożycie „R-Premia” nr TZ1/1/2015.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nationale-Nederlanden Usługi Finansowe S.A. („Nationale-Nederlanden UF”) moich danych osobowych w następującym zakresie: imię, nazwisko, adres
zamieszkania, e-mail, numery telefonów w celach marketingowych.
Ubezpieczony: n TAK
n NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie na wskazany adres e-mail materiałów reklamowych przez Nationale-Nederlanden UF.
Ubezpieczony: n TAK
n NIE Administratorem danych osobowych jest Nationale-Nederlanden UF z siedzibą w Warszawie przy ul. Topiel 12, 00-342. Przekazane przez Panią/Pana dane będą przetwarzane w celu przedłożenia Pani/
Panu oferty z pakietu usług oferowanych za pośrednictwem Nationale-Nederlanden UF.
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych osobowych i prawo ich poprawiania. Dane podane zostały dobrowolnie.
Ubezpieczony
Podpis
Data
Powyższy formularz prosimy przesłać listem poleconym na adres
28.08.2015
Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa.
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11, www.nn.pl
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443;
NIP: 527-10-02-574, Kapitał zakładowy – 41 000 000 zł, wpłacony w całości
Strona 2 z 2