Regulamin projektu

Człowiek – najlepsza inwestycja!
Załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
Beneficjent
Inter-Communications Beata Odrzywolska – Kokoszka w Trzebini
Partner Projektu
Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Sosnowcu
Priorytet
IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Nazwa i numer działania
9.2 Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego
Staże dla uczniów CKZiU w Sosnowcu szansą na lepszy start
Tytuł projektu
Czas realizacji projektu
01 marca – 30 września 2014 roku
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ ”X”.
Imię
Nazwisko
Płeć
I
Dane osobowe
Kobieta
Mężczyzna
Data urodzenia
PESEL
Wykształcenie
Opieka nad dziećmi do lat 7
lub opieka nad osobą zależną
Tak
Nie
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
II
Adres
zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
III
Dane
kontaktowe
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Człowiek – najlepsza inwestycja!
Nazwa i adres szkoły
IV
Status
kandydata
Typ szkoły
Zasadnicza Szkoła Zawodowa Specjalna
Zasadnicza Szkoła Zawodowa
Technikum
Kierunek kształcenia
Klasa
Oświadczam, że jestem/nie jestem² osobą niepełnosprawną i w związku z tym do niniejszego
oświadczenia zostaje/nie zostaje² załączone skierowanie do kształcenia specjalnego/orzeczenie
o niepełnosprawności².
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są
zgodne z prawdą.
……………………………………………..…..
miejscowość, data
…………………………………………………………..…..
podpis Kandydata
² niepotrzebne skreślić
2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Człowiek – najlepsza inwestycja!
ZGODA RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO KANDYDATA ¹
Wyrażam zgodę¹ na udział syna/córki² ……………………………………………………………………………………………
w Projekcie nr UDA-POKL.09.02.00-24-025/13 pn. ”Staże dla uczniów CKZiU w Sosnowcu szansą
na lepszy start” i oświadczam, że znane mi są postanowienia Regulaminu tego projektu
zamieszczonego na stronie http://inter-communications.pl/efs/, w tym w szczególności znane
mi są kryteria kwalifikacyjne i punktowe.
Oświadczam, że mój syn/córka² jest/nie jest² osobą niepełnosprawną i w związku z tym
do niniejszego oświadczenia zostaje/nie zostaje² załączone skierowanie do kształcenia
specjalnego/orzeczenie o niepełnosprawności².
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
……………………………………………..…..
miejscowość, data
…………………………………………………………..…..
podpis rodzica lub opiekuna prawnego
¹ zgoda jest wymagana w przypadku niepełnoletniego kandydata lub niepełnoletniej kandydatki
² niepotrzebne skreślić
3
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Człowiek – najlepsza inwestycja!
INFORMACJA DOTYCZĄCA SPEŁNIANIA KRYTERIÓW PRZEZ KANDYDATA
Potwierdzamy, że Pan/Pani² ……………………………………………………………………. jest uczniem/uczennicą²
klasy ………………………. (wpisać której szkoły) ………………………………………………. - szkoły wchodzącej
w skład CKZiU w Sosnowcu ul. Kilińskiego 25.
1. Na koniec I-szego semestru roku szkolnego 2013/2014 uzyskał(a) ze sprawowania ocenę wyższą
niż naganna, tj. ocenę ……………………………….........................................
2. Na koniec I-szego semestru roku szkolnego 2013/2014 uzyskał(a) średnią ocen w wysokości
(podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) ………………………
3. Uczeń/uczennica wykazuje się/nie wykazuje się² dodatkową aktywnością pozaszkolną taką jak
udział w konkursach, olimpiadach, zespołach, kursach, realizacja wolontariatu etc. i w związku
z tym do niniejszej informacji zostaje/nie zostaje² załączona opinia wychowawcy klasy
i/lub nauczyciela prowadzącego w zakresie realizacji form aktywności pozaszkolnej.
4. Uczeń/uczennica należy do grupy osób wykluczonych społecznie/zagrożonych wykluczeniem
społecznym/opiekuje się osobą zależną/opiekuje się dzieckiem do lat 7² i w związku z tym do
niniejszej informacji zostaje/nie zostaje² załączona opinia wychowawcy klasy/psychologa
szkolnego/pedagoga szkolnego²
5. Uczeń/uczennica jest/nie jest², według naszej wiedzy, osobą niepełnosprawną.
……………………………………………..…..
…………………………………………………………..…..
miejscowość, data
podpis wicedyrektora CKZiU
² niepotrzebne skreślić
4
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.