oświadczenie dotyczące pomocy finansowej na pokrycie kosztów

oświadczenie dotyczące pomocy finansowej na pokrycie kosztów

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE POMOCY FINANSOWEJ NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
OTRZYMANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ZE ŚRODKÓW PFRON
zał. nr 2 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach
programu Aktywny Samorząd, Moduł II – pomoc w uzyskaniu
wykształcenia na poziomie wyższym
1. Oświadczam, że w poprzednich semestrach/latach szkolnych/akademickich otrzymałam/em ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
pomoc finansową na pokrycie kosztów kształcenia (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem х):
Jeżeli w punkcie 1 wskazano odpowiedź „tak” proszę wypełnić również punkty 2-5.
2. Oświadczam, że w poprzednich semestrach/latach szkolnych/akademickich otrzymałam/em pomoc finansową ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych na pokrycie kosztów kształcenia na następującym/ch kierunku/ch nauki:
nazwa
dofinansowanego
kierunku nauki (wraz z
ewentualną
specjalnością)
pełna nazwa siedziby
szkoły/uczelni oraz - w
przypadku pobierania
nauki poza siedzibą
szkoły/uczelni – nazwa jej
filii/oddziału
nazwa wydziału
system nauki
(odpowiednie zaznaczyć
znakiem х)
forma kształcenia
(odpowiednie zaznaczyć znakiem х)
program,
z którego przyznano
pomoc finansową
(odpowiednie
zaznaczyć znakiem х)
objęte pomocą
finansową:
(odpowiednie
zaznaczyć znakiem x)
semestr/y /
rok/lata
półrocze/a
nauki
nauki
kierunek 1:
.……………….…………….……………….……
………………………………………………..…………………………………
……………………..…… …………………..……………..…………………
…………………………….………….…….…………….…………..…………
.…………………………….………..………....…………
………….…….……
..………………..……………………..………......…… ………..……..…..…
…………………………………………..……………………....……..………
….…………………………………………..………….…………..……….......
…..……………………… …………………..……………………………..…
………………………………………………...…………………………………
…………………………………………………...……………..………….……
stacjonarny
(dzienny)
niestacjonarny, tj.:
zaoczny
wieczorowy
eksternistyczny
szkoła policealna
studia pierwszego stopnia
studia drugiego stopnia
jednolite studia magisterskie
studia podyplomowe
studia doktoranckie
przewód doktorski otwarty
poza studiami doktoranckimi
kolegium pracowników służb społecznych
kolegium nauczycielskie
nauczycielskie kolegium języków obcych
nauka na uczelni zagranicznej
inna (jaka): …..………………….....………..
……..………………………………..………....
Student –
kształcenie
ustawiczne osób
niepełnosprawnych
Student II –
kształcenie
ustawiczne osób
niepełnosprawnych
Aktywny Samorząd –
Moduł II
1
2
3
4
5
6
1
3
5
7
9
11
2
4
6
8
10
12
kierunek 2:
.……………….…………….……………….……
………………………………………………..…………………………………
……………………..…… …………………..……………..…………………
…………………………….………….…….…………….…………..…………
.…………………………….………..………....…………
………….…….……
..………………..……………………..………......…… ………..………..…
…………………………………………..……………………....……………
….…………………………………………..………….…………..……….......
…..……………………… …………………..……………………………..…
………………………………………………...…………………………………
…………………………………………………...……………..………….……
stacjonarny
(dzienny)
niestacjonarny, tj.:
zaoczny
wieczorowy
eksternistyczny
szkoła policealna
studia pierwszego stopnia
studia drugiego stopnia
jednolite studia magisterskie
studia podyplomowe
studia doktoranckie
przewód doktorski otwarty
poza studiami doktoranckimi
kolegium pracowników służb społecznych
kolegium nauczycielskie
nauczycielskie kolegium języków obcych
nauka na uczelni zagranicznej
inna (jaka): …..………………….....………..
……..………………………………..………....
Student –
kształcenie
ustawiczne osób
niepełnosprawnych
Student II –
kształcenie
ustawiczne osób
niepełnosprawnych
Aktywny Samorząd –
Moduł II
1
2
3
4
5
6
1
3
5
7
9
11
2
4
6
8
10
12
kierunek 3:
.……………….…………….……………….……
………………………………………………..…………………………………
……………………..…… …………………..……………..…………………
…………………………….………….…….…………….…………..…………
.…………………………….………..………....…………
………….…….……
..………………..……………………..………......…… ………..………....…
…………………………………………..……………………....……..………
….…………………………………………..………….…………..……….......
…..……………………… …………………..……………………………..…
………………………………………………...…………………………………
…………………………………………………...……………..………….……
stacjonarny
(dzienny)
niestacjonarny, tj.:
zaoczny
wieczorowy
eksternistyczny
szkoła policealna
studia pierwszego stopnia
studia drugiego stopnia
jednolite studia magisterskie
studia podyplomowe
studia doktoranckie
przewód doktorski otwarty
poza studiami doktoranckimi
kolegium pracowników służb społecznych
kolegium nauczycielskie
nauczycielskie kolegium języków obcych
nauka na uczelni zagranicznej
inna (jaka): …..………………….....………..
……..………………………………..………....
Student –
kształcenie
ustawiczne osób
niepełnosprawnych
Student II –
kształcenie
ustawiczne osób
niepełnosprawnych
Aktywny Samorząd –
Moduł II
1
2
3
4
5
6
1
3
5
7
9
11
2
4
6
8
10
12
nazwa Oddziału
PFRON lub
Samorządu
powiatowego
przyznającego
dofinansowanie
.……………….…………
……………………..……
………………………..…
………………….…….…
…………..………..……
…....…………………….
.………......……………
……..……………………
…………..………….…
…………………..………
……………………...…
.……………….…………
……………………..……
………………………..…
………………….…….…
…………..………..……
…....…………………….
.………......……………
……..……………………
…………..………….…
…………………..………
……………………...…
.……………….…………
……………………..……
………………………..…
………………….…….…
…………..………..……
…....…………………….
.………......……………
……..……………………
…………..………….…
…………………..………
……………………...…
1
3. Oświadczam, że w poprzednich semestrach/latach szkolnych/akademickich otrzymałam/em pomoc finansową ze
środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych łącznie do ……….…………….
semestrów/półroczy nauki (ilość ta musi być zgoda z liczbą semestrów/półroczy wskazanych w punkcie 2).
4. Oświadczam, że powtarzałam/em semestr/rok nauki, który został objęty pomocą finansową ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem х i
wypełnić puste pola o ile dotyczy):
a.
nie dotyczy
b.
tak, powtarzałam/em następujący/e semestr/y/lata nauki:
- kierunek 1 (należy wpisać nazwę kierunku): ………………………..……………….………....……………………..………
…………………….…………….……………………………….………………….....…….…………………….……..….……...
nazwa szkoły/uczelni: ....................................................................................................................................................
wydział: ..........................................................................................................................................................................
forma kształcenia: …………………………………………………………………………………………………………………
powtarzany rok nauki:
1
powtarzany semestr nauki:
2
1
3
2
4
3
5
4
6
5
6
7
8
9
10
11
12
powód powtarzania semestru/roku (np. urlop dziekański, urlop zdrowotny): .................................................................
.........................................................................................................................................................................................
powtarzany semestr/rok nauki był ponownie dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych:
nie
tak
- kierunek 2 (należy wpisać nazwę kierunku): ………………………..……………….………....……………………..………
…………………….…………….……………………………….………………….....…….…………………….……..….……...
nazwa szkoły/uczelni: ....................................................................................................................................................
wydział: ..........................................................................................................................................................................
forma kształcenia: …………………………………………………………………………………………………………………
powtarzany rok nauki:
1
powtarzany semestr nauki:
2
1
3
2
4
3
5
4
6
5
6
7
8
9
10
11
12
powód powtarzania semestru/roku (np. urlop dziekański, urlop zdrowotny): .................................................................
.........................................................................................................................................................................................
powtarzany semestr/rok nauki był ponownie dofinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych:
nie
tak
5. Oświadczam, że przerwałam/em naukę (dotyczy sytuacji, gdy przerwano naukę i nie kontynuowano jej po
przerwie – zaniechanie nauki przed ukończeniem edukacji w ramach danej formy kształcenia na określonym
kierunku), która została objęta pomocą finansową ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź znakiem х i wypełnić puste pola o ile dotyczy):
a.
b.
nie dotyczy
tak, na kierunku (należy wypełnić puste pola): …………………………..…………………………...……………...……...
…………………….……….……………….…….………………….…………………...…….…..………………….…………..…...
nazwa szkoły/uczelni: ......................................................................................................................................................
wydział: .............................................................................................................................................................................
forma kształcenia: ………………..……………………………………………………………………………………………………
rok nauki w trakcie którego/po którym nastąpiło jej przerwanie:
1
semestr nauki w trakcie którego/po którym nastąpiło jej przerwanie:
2
3
1
7
4
2
8
3
9
5
4
10
6
5
6
11
12
powód przerwania nauki (np. znaczne pogorszenie stanu zdrowia, likwidacja kierunku): ……………………………………
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
6. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:
………………………………………….……
(data)
…………………………………………………………………….……
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
2