docWNIOSEK – OBSZAR A - pomoc w zakupie i montażu
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK – OBSZAR A - pomoc w zakupie i montażu
Załącznik nr 5 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - Moduł II OŚWI ADCZENIE dotyczące pomocy finansowej otrzymanej przez Wnioskodawcę ze środków PFRON w formie dofi nansowania kosztów nauki Oświadczam, że: 1. otrzymałem(am) pomoc ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach programów „STUDENT – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych” / „STUDENT II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych” / Modułu II pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” nie tak, w niżej wymienionym zakresie: Kierunek, specjalność nauki Wydział nauki Pełna nazwa uczelni / szkoły Otrzymana pomoc finansowa: Forma kształcenia pierwszy kierunek: .……………….……… .……………….…………………… …………………………………………………….. …………..………………………… ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… ……………..……………… …..………....………… ……………….…………………… ………………………….……………..………......……………..………………………… …………………………..… ………………..……… …..…………………….…….…… ………………………….. ……………………….…………..……..…..………....…….. szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne drugi kierunek: .……………….……… .……………….…………………… …………………………………………………….. …………..………………………… ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… ……………..……………… …..………....………… ……………….…………………… ………………………….……………..………......……………..………………………… …………………………..… ………………..……… …..…………………….…….…… ……………………….…………………………….…………..……..…..………....…….. szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne trzeci kierunek: .……………….……… .……………….…………………… …………………………………………………….. …………..………………………… ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… ……………..……………… …..………....………… ……………….…………………… ………………………….……………..………......……………..………………………… …………………………..… ………………..……… …..…………………….…….…… …………………………………………………….…………..……..…..………....…….. szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne rok nauki semestr/półrocze nauki Program, w ramach którego przyznano pomoc finansową ze środków PFRON 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 Student – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Student II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Aktywny Samorząd – Moduł II 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 Student – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Student II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Aktywny Samorząd – Moduł II 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 Student – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Student II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Aktywny Samorząd – Moduł II Ilość semestrów / półroczy objętych dofinansowaniem ze środków PFRON w ramach ww. programów RAZEM: …………………. Nazwa Oddziału PFRON lub organu samorządu powiatowego, który przyznał dofinansowanie .……………….…………………… …………..………………………… …..…………………….…….…… ………..………..………....……… ……………..………......………… ………..…………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… .……………….…………………… …………..………………………… …..…………………….…….…… ………..………..………....……… ……………..………......………… ………..…………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… .……………….…………………… …………..………………………… …..…………………….…….…… ………..………..………....……… ……………..………......………… ………..…………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… 2. powtarzałem(am) semestr / półrocze / rok nauki, który został objęty pomocą finansową ze środków PFRON w ramach programów „STUDENT – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych” / „STUDENT II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych” / Modułu II pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” nie tak, w niżej wymienionym zakresie: Kierunek, specjalność nauki Wydział nauki Pełna nazwa uczelni / szkoły Powtarzany rok / semestr / półrocze nauki Forma kształcenia Powtarzany rok / semestr /półrocze nauki był dwukrotnie semestr/półroc dofinansowany rok ze ze środków nauki nauki PFRON Ubiegam się o ponowne dofinansowanie semestru / półrocza / roku nauki ze środków PFRON szkoła policealna pierwszy kierunek: .……………….……… .……………….…………………… studia pierwszego stopnia …………………………………………………….. …………..………………………… studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. studia podyplomowe studia doktoranckie …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… przewód doktorski otwarty ……………..……………… …..………....………… …….……………………………… poza studiami doktoranckimi ………………………….……………..………......………………….…………………… kolegium pracowników służb …………………………..… ………………..……… …………..…………………………społecznych kolegium nauczycielskie …………………………………………………………..…………………….…….…… nauczycielskie kolegium …………………….…….. ………..…………….…………..……………………….…. języków obcych 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie Powód powtarzania roku / semestru nauki (np. urlop zdrowotny, urlop dziekański) .……………….………………… ……………..…………………… ………..…………………….……. ……………..………..…………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ………………………………….. nauka na uczelni zagraniczne szkoła policealna drugi kierunek: .……………….……… .……………….…………………… studia pierwszego stopnia …………………………………………………….. …………..………………………… studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. studia podyplomowe studia doktoranckie …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… przewód doktorski otwarty ……………..……………… …..………....………… …….……………………………… poza studiami doktoranckimi ………………………….……………..………......………………….…………………… kolegium pracowników służb …………………………..… ………………..……… …………..…………………………społecznych kolegium nauczycielskie …………………………………………………………..…………………….…….…… nauczycielskie kolegium ……………………….……………..…………….…………..……………………….…. języków obcych nauka na uczelni zagraniczne szkoła policealna trzeci kierunek: .……………….……… .……………….…………………… studia pierwszego stopnia …………………………………………………….. …………..………………………… studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. studia podyplomowe studia doktoranckie …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… przewód doktorski otwarty ……………..……………… …..………....………… …….……………………………… poza studiami doktoranckimi ………………………….……………..………......………………….…………………… kolegium pracowników służb …………………………..… ………………..……… …………..…………………………społecznych kolegium nauczycielskie …………………………………………………………..…………………….…….…… nauczycielskie kolegium ……………………………………..…………….…………..……………………….…. języków obcych .……………….………………… ……………..…………………… ………..…………………….……. ……………..………..…………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… .……………….………………… ……………..…………………… ………..…………………….……. ……………..………..…………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… nauka na uczelni zagraniczne s tr. 2 3 . przerwałem(am) naukę (dotyczy sytuacji, gdy przerwano naukę i nie kontynuowano jej po przerwie, tj. zaniechano nauki przed ukończeniem edukacji w ramach danej formy kształcenia na tym samym kierunku), która została objęta pomocą ze środków PFRON w ramach programów „STUDENT – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych” / „STUDENT II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych” / Modułu II pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” nie tak, na kierunku: Kierunek, specjalność nauki Wydział nauki Pełna nazwa uczelni / szkoły Forma kształcenia pierwszy kierunek: .……………….……… .……………….…………………… …………………………………………………….. …………..………………………… ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… ……………..……………… …..………....………… ……………….…………………… ………………………….……………..………......……………..………………………… …………………………..… ………………..……… …..…………………….…….…… ………………………….. ……………………….…………..……..…..………....…….. szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne drugi kierunek: .……………….……… .……………….…………………… …………………………………………………….. …………..………………………… ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… ……………..……………… …..………....………… ……………….…………………… ………………………….……………..………......……………..………………………… …………………………..… ………………..……… …..…………………….…….…… ……………………….…………………………….…………..……..…..………....…….. szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne trzeci kierunek: .……………….……… .……………….…………………… …………………………………………………….. …………..………………………… ……………………..……… ……………………………..…………………….…….…… …………………………..… …..…………………….………..……..…..………....…….. …………………………..… …….……………..……………………..……….......……… ……………..……………… …..………....………… ……………….…………………… ………………………….……………..………......……………..………………………… …………………………..… ………………..……… …..…………………….…….…… …………………………………………………….…………..……..…..………....…….. szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne Rok / semestr / półrocze nauki, w trakcie którego przerwano naukę Semestr / Rok /półrocze/ nauki nauki 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 .……………….………………………………..… …………………………..…………………….… ….……………..………..………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………….…. 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 .……………….………………………………..… …………………………..…………………….… ….……………..………..………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………….…. 1 2 3 4 5 6 1 3 5 7 9 11 2 4 6 8 10 12 .……………….………………………………..… …………………………..…………………….… ….……………..………..………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………….…. ......................................., dnia....................r. miejscowość Powód powtarzania roku / semestru nauki (np. likwidacja kierunku, znaczne pogorszenie stanu zdrowia, niezadowalające wyniki w nauce) ..................................................... p o d p i s o s o b y s k ł a d a j ą c e j oświadczenie s tr. 3
