Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Do Dyrekcji
Centrum Medycznego Ujastek Sp. z o. o.
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej*
Wniosek można składać osobiście / przez osobę upoważnioną na piśmie/ mailowo na adres: [email protected]
Dane wnioskodawcy
Nazwisko
Imię
PESEL
Adres zamieszkania
Telefon kontakt.
Stanowisko**
Dane pacjenta lub opiekuna prawnego pacjenta nieletniego
(należy wypełnić tylko wtedy, gdy dokumentacja medyczna NIE DOTYCZY wnioskodawcy)
Nazwisko
Imię
PESEL
Adres zamieszkania
e-mail:
Telefon kontakt.:
Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej w formie:
Wglądu do dokumentacji medycznej w siedzibie Szpitala/Poradni - nieodpłatnie
wydania kserokopii medycznej (potwierdzona za zgodność z oryginałem) – 0,50 zł za 1 stronę kopii
sporządzania dokumentacji w formie wyciągu (kopia części dokumentacji z informacją z jakiego dokumentu
została wykonana) – 5,00 zł za 1 stronę wyciągu
książeczka zdrowia dziecka (duplikat) – 30 zł
wydanie dokumentacji medycznej na CD – 8,00 zł
Dokumentacja medyczna dotyczy okresu:
Zakres dokumentacji medycznej*** leczenie szpitalne/Izba przyjęć: cała hospitalizacja, wynik badania, protokół
operacyjny, karta informacyjna leczenia szpitalnego itd. lub dokumentacja medyczna wybranej Poradni
Odbiór dokumentacji medycznej:
osobiście
list polecony za potwierdzeniem odbioru
przez osobę upoważnioną wskazaną w dokumentacji medycznej
przez osobę upoważnioną, której upoważnienie załączam do wniosku, po okazaniu dokumentu tożsamości
data / czytelny podpis wnioskodawcy
data / czytelny podpis przyjmującego wniosek
*Podstawa prawna: Art. 26, ust 1 oraz Art.. 28 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dn.6 listopada 2008 r. (Dz.U.2009 Nr 52, poz. 417)
**Dot. Pracownika Grupy Neomedic
*** Właściwe podkreślić
Informacje dodatkowe
1. termin odbioru dokumentacji do 14 dni roboczych

osobiście lub przez osobę upoważnioną po okazaniu paragonu (po dokonaniu opłaty w Dziale Obsługi Pacjenta
niezależnie od tego czy dokumentacja ma dotyczyć szpitala, czy świadczeń ambulatoryjnych).
 listem poleconym - na adres wskazany w pkt. 1. Do kosztów wykonania kserokopii doliczona będzie kwota przesyłki
zgodnie z cennikiem Poczty Polskiej. Pacjent otrzyma drogą mailową fakturę proforma, na podstawie której należy
dokonać wpłaty na konto: Centrum Medyczne Ujastek Sp. z o.o. w ING Bank Śląski S.A. nr: 97 1050 1445 1000 0023
6487 0812. Prosimy drogą mailową odesłać potwierdzenie dokonania wpłaty.
2. Podstawa Prawna do pobrania opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej: Rozporządzenie Ministra Zdrowia
z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr
252, poz. 1697)
Potwierdzenie wydania/zwrotu kopii dokumentacji medycznej
(wypełnia pracownik CMU/Szpitala )
Data wydania dokumentacji medycznej:
Dokumentację wydano :
(imię i nazwisko osoby odbierającej dokumentację)
Pobrano opłatę w wysokości
czytelny podpis wnioskodawcy
paragon/faktura z dnia
czytelny podpis przyjmującego wniosek
Potwierdzenie wydania/zwrotu kopii dokumentacji medycznej
(wypełnia pracownik CMU/Szpitala )
Zobowiązuję się do zwrócenia dokumentacji do dnia*
nieuszkodzonej, kompletnej oraz do przestrzegania zasad poufności oraz ochrony danych osobowych.
czytelny podpis wnioskodawcy
czytelny podpis przyjmującego wniosek
Dokumentację medyczną zwrócono dnia
czytelny podpis pracownika przyjmującego dokumentacje
SZPU-040-161020