Otyłość a ciąża w praktyce lekarza endokrynologa

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 3, 215-217, 2009
Otyłość a ciąża w praktyce lekarza endokrynologa
ELŻBIETA SKOWROŃSKA-JÓŹWIAK
Streszczenie
Epidemia otyłości stanowi narastający problem zdrowia publicznego. Otyłość dotyczy także kobiet w wieku reprodukcyjnym,
utrudniając zajście w ciążę i zwiększając ryzyko powikłań dla matki (rzucawka, cukrzyca ciężarnych, powikłania położnicze i anestezjologiczne), a także i potomstwa (wady wrodzone, makrosomia). Optymalne postępowanie zakłada redukcje masy ciała przed zajściem w ciążę, na początku ciąży – informowanie o rekomendowanym przyborze masy ciała, monitorowanie przyboru masy ciała,
zastosowanie właściwej diety, przeprowadzanie badań przesiewowych w celu wykrycia powikłań wynikających z nadwagi ciężarnej,
a także długofalowa obserwacja, mająca na celu zmniejszenie odległych skutków ciąży kobiety otyłej dla matki i dziecka.
Słowa kluczowe: ciąża, otyłość
Otyłość stanowi istotny problem zdrowia publicznego,
ze względu na rosnącą populację osób otyłych i koszty
związane z leczeniem jej powikłań metabolicznych. W okresie prokreacji może utrudniać zajście w ciążę oraz być
przyczyną szeregu powikłań dla matki i potomstwa. U otyłych kobiet obserwuje się nieregularne cykle miesiączkowe, zwiększenie ryzyka niepłodności. Co więcej, w grupie pacjentek otyłych obserwuje się gorsze wyniki leczenia niepłodności i większe ryzyko w trakcie zbiegów chirurgicznych przeprowadzanych w trakcie leczenia niepłodności. We wczesnej ciąży jest zwiększone ryzyko poronień, zarówno w ciąży spontanicznej, jak i indukowanej.
Dzieci otyłych matek są zagrożone wadami wrodzonymi,
głównie wadami cewy nerwowej i wadami serca.
W późniejszej ciąży rośnie ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego i cukrzycy ciążowej, rzucawki i porodu
przedwczesnego. W okresie okołoporodowym u otyłych
matek obserwuje się: zwiększoną ilość cięć cesarskich,
powikłań anestezjologicznych, utraty krwi, zakażeń, zakrzepowego zapalenia żył, problemów z gojeniem, endometriozy pooperacyjnej. U noworodków otyłych matek
obserwuje sie makrosomię i jej następstwa (np. dystocja
barkowa) [1]. Otyłość ciężarnej ma także dalsze konsekwencje po zakończeniu ciąży, zarówno dla dziecka (zwiększone ryzyko otyłości dzieci – koncepcja developmental
programming) [2], jak i dla matki (wzrost ryzyka cukrzycy
i zespołu metabolicznego) w dalszym życiu.
Tabela 1. Rekomendowany przybór masy ciała w ciąży
BMI przed ciążą
Niedowaga < 19,8
Norma 19,8-24,9
Nadwaga 25,0-29, 9
Otyłość > 30
Rekomendowany
przybór masy ciała
w ciąży [kg]
12,5-18
11,5-16
7-11
co najmniej 6,8
Ciąża jest stanem fizjologicznego i pożądanego przyboru masy ciała, ale powstaje trudność precyzyjnego okreś-
lenia granic tego zjawiska. Istnieje kilka propozycji definicji
otyłości w ciąży: 1) masa ciała przed zajściem w ciążę powyżej 90 kg, 2) masa ciała podczas pierwszej wizyty przekracza 110-120% należnej masy ciała i 3) BMI w czasie ciąży powyżej 30 kg/m2. Zalecany przybór masy ciała w ciąży
ilustruje tabela 1, zależy on od BMI przed ciążą [1].
Masa płodu powinna stanowić ok. 25% przyrostu masy
ciała w ciąży. Składowe fizjologicznego przyboru masy
ciała w ciąży ilustruje tabela 2 [2].
Tabela 2. Fizjologiczne składowe przyboru masy ciała w ciąży
Obligatoryjne
Opcjonalne
Płód, 3400 g
Łożysko, 650 g
Macica, 970 g
Tk. sutka, 405 g
Płyn owodniowy, 800 g
Zwiększenie objętości krwi, 1450 g
Zwiększenie objętości płynu
pozakomórkowego, 1480 g
Matczyna tk. tłuszczowa 3345 g
Wprawdzie otyłość jest uważana za chorobę interdyscyplinarną, to jednak w wielu specjalnościach medycznych traktowana jest marginalnie. Rola endokrynologa
w opiece nad osobą otyłą polega głównie na ocenie wtórnych (endokrynologicznych) przyczyn tego schorzenia
oraz ocenie stopnia zaawansowania powikłań metabolicznych. Związki endokrynologii i otyłości rozpoczynają się
już na etapie rozważań patogenetycznych. Tkanka tłuszczowa jest nie tylko magazynem energetycznym, ale także
stanowi element układu dokrewnego, produkując substancje, które działają w obrębie tkanki tłuszczowej (działanie autokrynne i parakrynne) oraz na odległe narządy
i tkanki (klasyczne działanie endokrynne). Listę substancji
czynnych biologicznie produkowanych przez adipocyty
zawarto w tabeli 3. Tkanka tłuszczowa zawiera liczne receptory; dla hormonów białkowych (insuliny, glukagonu,
hormonu wzrostu, tyreotropiny) oraz receptory jądrowe
dla hormonów tarczycy i hormonów steroidowych (gliko-
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
216
E. Skowrońska-Jóźwiak
kortykosteroidów, witaminy D, androgenów, estrogenów,
progesteronu), hormonów przewodu pokarmowego (gastryny/cholecystokininy-B, peptydu glukagono-podobnego
(GLP-1); receptory typu 1 i 2 dla angiotensyny II (AT1
i AT2); dla cytokin: leptyny, IL-6, TNF-"; dla katecholamin:
$1, $2, $3, "1, "2; dla rezystyny oraz typowe dla tkanki
tłuszczowej PPAR-γ. W tkance tłuszczowej, za pośrednictwem enzymów zachodzi metabolizm hormonów steroidowych. I tak, aromataza jest odpowiedzialna za konwersję
androgenów w estrogeny: androstendionu do estronu i testosteronu do estradiolu; 17$-HSD powoduje przekształcanie słabych androgenów i estrogenów w ich aktywniejsze metabolity: androstendionu do testosteronu i estronu do estradiolu.
Tabela 3. Biologicznie czynne substancje
produkowane przez adipocyty
Cytokiny i białka związane z
cytokinami
Białka związane z układem
krzepnięcia
Składowe dopełniacza
i białka związane z układem
dopełniacza
Lipidy i białka związane
z metabolizmem i
transportem lipidów
Enzymy związane
z metabolizmem hormonów
steroidowych
Leptyna
TNF-"
Interleukina 6
PAI-1
Czynnik tkankowy
Adipsyna
Adiponektyna
Lipaza lipoproteinowa
Białko transportujące estry
cholesterolu
Apolipoproteina E
Aromataza zależna od
cytochromu P450
Dehydrogenaza 17$hydroksysteroidowa
Dehydrogenaza 11$hydroksysteroidowa typu 1
Białka układu
renina-angiotensyna
Angiotensynogen
Inne białka hormonalnie
czynne
Rezystyna
Apelina
Wisfatyna
W tkance wisceralnej zwiększonej ekspresji ulegają receptory dla glukokortykosteroidów oraz 11$-HSD-1, która redukuje nieaktywny kortyzon do kortyzolu, co prowadzi do
lokalnego wzrostu aktywności glikokortykosteroidów i wywołuje insulinooporność [3, 4]. W ciąży miejscem aktywnej produkcji adipokin jest łożysko. Może ono wytwarzać
leptynę, rezystynę i adiponektynę. Jednak oddziaływania
pomiędzy tymi substancjami pochodzącymi z łożyska,
tkanek płodu i różnorodnych tkanek matki w warunkach
fizjologii i patologii wymagają dalszych badań.
Patogeneza otyłości jest nie końca poznana. Dodatni
bilans energetyczny wynika z hiperalimentacji i niedostatecznego wydatku energetycznego, co w znaczącej mierze
jest wynikiem nieprawidłowego stylu życia. Jednak wpływ
wywierać mogą uwarunkowania genetyczne oraz oddzia-
ływanie czynników środowiskowych (w tym postulowany
ostatnio wpływ metabolitów estrogenów czy bakterii jelitowych), a także niektóre zaburzenia hormonalne. Do endokrynopatii przebiegających z otyłością należą: niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, zespół policystycznych jajników, cukrzyca typu 2 i inne rzadko występujące
(rzekoma niedoczynność przytarczyc, insulinoma). W przypadku niedoczynności tarczycy i endogennej hiperkortyzolemii mamy do czynienia z otyłością wtórną, w wyniku
skutecznego leczenia i uzyskania powrotu równowagi
hormonalnej można spodziewać się obniżenia masy ciała.
Inaczej jest w cukrzycy typu 2 i PCOS, które mogą być
skutkami otyłości, redukcja masy ciała jest rekomendowana w terapii tych schorzeń i skutkuje poprawą metaboliczną. Walka z nadwagą nie jest najważniejszym powodem
nakazującym diagnozowanie niedoczynności tarczycy
w ciąży, istotniejsze są następujące argumenty: 1) zapobieganie zaburzeniom rozwojowym ośrodkowego układu
nerwowego u dziecka, jako że rozwój centralnego układu
nerwowego dziecka w pierwszym i drugim trymestrze
ciąży zależy prawie wyłącznie od transportu przezłożyskowego hormonów tarczycy matki, 2) rosnąca częstość występowania niedoczynności tarczycy w Polsce, 3) wzrastające zapotrzebowanie na hormony tarczycy w ciąży; konieczność zwiększenia dawki tyroksyny u pacjentek leczonych przed ciążą, 4) diagnostyka niedoczynności tarczycy jest prosta i tania [5]. Natomiast rozpoznawanie zespołu Cushinga w ciąży stanowi dużą trudność dla endokrynologa. Przypadki endogennej hiperkortyzolemii w ciąży są niezwykle rzadkie, tym bardziej, że hamowanie wydzielania gonadotropin powoduje trudności prokreacyjne
w tej grupie pacjentek. Częste są pomyłki diagnostyczne;
GDM i stan przedrzucawkowy bywa mylony z hiperkoryzolemią. Trudności pogłębia fakt, że fizjologicznie u ciężarnych obserwuje się zwiększone stężenie kortyzolu
i ACTH w surowicy i moczu, co komplikuje badania przesiewowe. Ciąża bardzo silnie wpływa na oś podwzgórzeprzysadka-nadnercza, zwiększa się endogenna synteza kortyzolu i ACTH. Jej źródłem jest łożyskowy CRH i ACTH
oraz desensytyzacja przysadki na kortyzol. Rozpoznanie
CS nie może się opierać jedynie na pomiarze tych dwóch
hormonów. Całkowity i wolny kortyzol zwiększa się 23-krotnie w porównaniu do okresu poza ciążą. Rytm dobowy kortyzolu i ACTH jest zachowany. Dane dotyczące terapii zespołu Cushinga w ciąży są ograniczone. Postulowane jest zarówno leczenie operacyjne (adrenalektomia,
transfenoidalna adenomektomia, w zależności od etiologii), obserwacja bez leków, a także farmakoterapia. Najlepiej tolerowany wydaje się metyrapon, inhibitor steroidogenezy. W przypadku nietolerancji metyraponu stosuje
się ketokonazol. Cyproheptadyna i aminoglutetymid są
przeciwwskazane ze względu na ryzyko maskulinizacji płodu [6].
Na obecnym etapie wiedzy możliwości interwencji
dotyczącej redukcji masy ciała w ciąży są ograniczone; nie
Otyłość a ciąża w praktyce lekarza endokrynologa
można polecać żadnego leczenia farmakologicznego otyłości w ciąży. Jakkolwiek nie obserwowano działania teratogennego sibutraminy (liczne dane) ani orlistatu u dzieci pacjentek przyjmujących te leki w pierwszym trymestrze ciąży, to jednak są one przeciwwskazane w ciąży [7].
Istnieje szereg ciekawych danych na temat kontynuowania
leczenia metforminą w ciąży, u pacjentek z PCO i cechami
insulinooporności. Nie wykazano działania teratogennego
metforminy, obserwowano zmniejszone ryzyko poronień,
GDM i dystrofii wewnątrzmacicznej [8]. Trwają badania
nad możliwością leczenia cukrzycy t. 2 w ciąży tym lekiem, jednak na obecnym etapie jego przyjmowanie w ciąży nie jest rekomendowane.
Nie można zalecać nadmiernej redukcji masy ciała
przez dietę niskokaloryczną w ciąży ani nadmierny wysiłek fizyczny, dieta nie powinna być uboższa niż 1500 kcal,
w dietach bardziej restrykcyjnych obserwowano tendencję do ketonemii i ketonurii, a w konsekwencji upośledzenia rozwoju płodu. Wysiłek fizyczny w ciąży także nie powinien być nadmierny [9].
W postępowaniu z otyłą ciężarną największe znaczenie ma prewencja. Do redukcji masy ciała powinno się
zachęcać kobiety przed zajściem w ciąże i po rozwiązaniu.
W ciąży można zalecić dietę, ale nie niższą niż 1800 kcal/
dziennie. Otyła ciężarna wymaga szczególnej opieki; skriningu ultrasonograficznego w kierunku wad wrodzonych,
badań przesiewowych wykluczających cukrzycę i nadciśnienie, konsultacji anestezjologicznej przed porodem,
profilaktyki zakażeń i zmian zakrzepowych w okresie
połogu.
Do wyzwań, jakie niesie przyszłość, należy także opieka położnicza nad pacjentkami po chirurgicznym leczeniu
otyłości. Dotychczasowe obserwacje wskazują na poprawę
płodności w tej grupie pacjentek w porównaniu z kobietami otyłymi, zmniejszenie ryzyka powikłań położniczych
(cukrzyca ciążowa, makrosomia, nadciśnienie tętnicze),
jednak zwiększoną częstość dystrofii wewnątrzmacicznej.
Ponieważ powikłania po operacjach bariatrycznych obejmują zwiększone ryzyko przepuklin oraz możliwość niedoboru witamin i mikroelementów (żelaza, witaminy A, wita-
217
miny B(12), witaminy K, kwasu foliowego i wapnia),
w konsekwencji można oczekiwać rozwoju niedokrwistości ciężarnych i wad rozwojowych u płodu [10].
Piśmiennictwo
[1] Leddy M.A., Power M.L., Schulkin J. (2008) The impact of
maternal obesity on maternal and fetal health. Rev. Obstet.
Gynecol. 1 (4): 170-8.
[2] Taylor P.D., Poston L. (2007) Developmental programming
of obesity in mammals. Exp. Physiol. 92: 287-98.
[3] Belanger C., Luu-The V., Dupont P., Tchernof A. (2002) Adi-
pose tissue intracrinology: potential importance of local androgen/estrogen metabolism in the regulation of adiposity.
Horm. Metab. Res. 34: 737-45.
[4] Skowrońska B., Fichna M., Fichna B. (2005) Rola tkanki
tłuszczowej w układzie dokrewnym. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 1: 21-9.
[5 Syrenicz A., Syrenicz M., Sworczak K., Garanty-Bogacka B.,
Zimnicka A., Walczak M. (2005) Hashimoto disease and hy-
pothyroidism in child-bearing period – essential problem for
woman and her child. Endokrynol. Pol. 6 (56): 1008.
[6] Kita M., Sakalidou M., Saratzis A., Ioannis S., Avramides A.
(2007) Cushing's syndrome in pregnancy: Reportof a case
and review of the literature. Hormones 6 (3): 242-6.
[7] De Santis M., Straface G., Cavaliere A.F., Carducci B., Caruso
A. (2006) Early first-trimester sibutramine exposure: pregnancy outcome and neonatal follow-up. Drug Saf. 29: 255.
[8] Nawaz F.H., Khalid R., Naru T., Rizvi J. (2008) Does conti-
nuous use of metformin throughout pregnancy improve
pregnancy outcomes in women with polycystic ovarian syndrome? J. Obstet. Gynaecol. Res. 34: 832.
[9] Rizzo T., Metzger B.E., Burns W.J., Burns K. (1991) Correlations between antepartum maternal metabolism and child
intelligence. N. Engl. J. Med. 325: 911-6.
[10] Abodeely A., Roye G.D., Harrington D.T., Cioffi W.G. (2008)
Pregnancy outcomes after bariatric surgery: maternal, fetal,
and infant implications. Surg. Obes. Relat. Dis. 4: 464.
J
Elżbieta Skowrońska-Jóźwiak
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
e-mail: [email protected]
Obesity and pregnancy in endocrine practice
The epidemics of obesity is rapidly growing problem of public health. Obesity affects also women of reproductive age, having an
adverse impact on conception and increases the risk of a number of pregnancy complications for mother (preeclampsia, gestational
diabetes mellitus, and obstetric and anesthesia complications) and offspring (congenital anomalies, macrosomia). Optimal management includes pregravid weight-loss, counseling about the recommended weight gain at the beginning of the pregnancy, monitoring
of gestational weight, introducing proper diet, screening for pregnancy complications and long-term follow-up to reduce distant effects
of pregnancy in overweight women for mother and child.
Key words: pregnancy, obesity