ankieta dla osoby niepełnoletniej

Powiat Kutnowski
Projekt „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, korzysta z dofinansowania w kwocie 3 465 115 PLN pochodzącego z Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz ze środków budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem projektu jest poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu oraz zmniejszanie zachorowalności na choroby
związane ze stylem życia na obszarze powiatu kutnowskiego.
Drodzy rodzice,
prosimy o wypełnienie ankiety, która ma na celu ocenę stylu życia Państwa dziecka oraz określenie prawdopodobieństwa
wystąpienia chorób krążenia. Efektem ankiety będzie zaproszenie osób zagrożonych chorobami krążenia na bezpłatne badania
medyczne. Ankietowanie jest realizowane w ramach projektu „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, którego realizatorem
jest Starostwo Powiatowe w Kutnie.
Pytania są jednokrotnego wyboru, krzyżykiem „X” proszę zaznaczyć odpowiedzi na pytania. Prosimy o czytelne wypełnienie
ankiety oraz podpisanie oświadczenia. Bez podpisu oświadczenia ankieta nie będzie ważna. Podanie danych osobowych
w ankiecie jest kluczowe, ponieważ umożliwi to kontakt z osobami, które należy skierować na badania medyczne.
METRYCZKA
(proszę podać dane dziecka)
1.
Płeć (dane dziecka)
a.
2.
Kobieta
b.
Mężczyzna
b.
Wiejski
Obszar zamieszkania
a.
Miejski
3.
Imię i nazwisko (dane dziecka)………….………………………………………………………………………………………………..
4.
Wiek (dane dziecka)…………………………………………………………
5.
Adres zamieszkania
Miejscowość………………………………………..
Kod pocztowy………………………………………
Ulica……………………………………………………….. Nr domu/mieszkania ……………………………………..
6.
Nr telefonu do kontaktu (dane rodzica/opiekuna) …………………………………………..
PYTANIA GŁÓWNE
1.
Proszę o podanie masy ciała Pana/i dziecka (kg)_ _ _
3.
Czy Pana/i dziecko uczęszcza regularnie na lekcje wychowania fizycznego w szkole?
a.
4.
b.
Nie
Tak
b.
Nie (proszę przejdź do pytania nr 6)
Jak często Pana/i dziecko uprawia sport/ jest aktywne fizycznie?
a.
6.
Tak
Proszę o podanie wzrostu Pana/i dziecka (cm) _ _ _
Czy Pana/i dziecko, poza lekcjami wychowania fizycznego w szkole, uprawia sport/ jest aktywne fizycznie?
a.
5.
2.
Raz w miesiącu
b.
Raz w tygodniu
c.
Czy uważa Pan/i, że aktywność fizyczna ma pozytywny wpływ na zdrowie?
a.
Tak
Realizator projektu:
Powiat Kutnowski
Powiat Kutnowski
ul. T. Kościuszki 16
99-300 Kutno
tel. 24 355-47-80 fax. 24 355-47-84
e-mail: [email protected]
b.
Nie
Realizator badania ankietowego:
Kilka razy w tygodniu
Powiat Kutnowski
Projekt „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, korzysta z dofinansowania w kwocie 3 465 115 PLN pochodzącego z Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz ze środków budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem projektu jest poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu oraz zmniejszanie zachorowalności na choroby
związane ze stylem życia na obszarze powiatu kutnowskiego.
7.
Jakim środkiem komunikacji Pana/i dziecko najczęściej dojeżdża do szkoły, znajomych, rodziny? (proszę wskazać
jedną odpowiedź)
8.
a. Samochód
d. Nie korzysta ze środków komunikacji. Przemieszcza
b. Autobus
się pieszo
c. Rower
Ile godzin dziennie Pana/i dziecko ogląda telewizję i spędza czas przed komputerem? ………………………………………
9.
Jak najczęściej Pana/i dziecko spędza wolny czas? (proszę wskazać jedną odpowiedź)
a.
b.
Uprawia sport
Spaceruje
c.
d.
Spotyka się ze znajomymi i
rodziną
Czyta książki
e.
f.
g.
Uczy się
Ogląda telewizję
Korzysta z komputera
e.
Powyżej 5 posiłków
10. Ile posiłków dziennie spożywa Pana/i dziecko?
a. Jeden posiłek
c. Od 3 do 4 posiłków
b. Dwa posiłki
d. 5 posiłków
11. Jak często Pana/i dziecko jada słodycze, słone przekąski, fast food?
a.
b.
c.
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
d.
e.
f.
Raz w miesiącu
Rzadziej niż raz w miesiącu
Nie jada tego typu produktów
12. Ile razy w ciągu dnia Pana/i dziecko spożywa warzywa i owoce?..........................................................
13. Jak często Pana/i dziecko pije słodkie napoje gazowane?
a. Codziennie
d. Raz w miesiącu
b. Kilka razy w tygodniu
e. Rzadziej niż raz w miesiącu
c. Raz w tygodniu
f. Nie spożywa tego typu napojów
14. Jak często Pana/i dziecko pije napoje energetyczne typu: Red-bull, Tiger?
a.
b.
c.
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
d.
e.
f.
Raz w miesiącu
Rzadziej niż raz w miesiącu
Nie spożywa tego typu napojów
15. Czy uważa Pan/i, że odpowiednie odżywianie ma pozytywny wpływ na zdrowie?
a.
Tak
b.
Nie
b.
Nie
b.
Nie
16. Czy zna Pan/i piramidę odżywiania?
a.
Tak
17. Czy lecząc dziecko korzysta Pan/i z odpłatnej opieki medycznej?
a.
Tak
18. Jaka jest Pana/i sytuacja materialna?
a.
Bardzo dobra
d.
Zła
b.
Dobra
e.
Bardzo zła
c.
Średnia
b.
Nie
19. Czy w Pana/i rodzinie występują osoby otyłe?
a.
Tak
Realizator projektu:
Powiat Kutnowski
Powiat Kutnowski
ul. T. Kościuszki 16
99-300 Kutno
tel. 24 355-47-80 fax. 24 355-47-84
e-mail: [email protected]
Realizator badania ankietowego:
Powiat Kutnowski
Projekt „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, korzysta z dofinansowania w kwocie 3 465 115 PLN pochodzącego z Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz ze środków budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem projektu jest poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu oraz zmniejszanie zachorowalności na choroby
związane ze stylem życia na obszarze powiatu kutnowskiego.
20. Czy w Pana/i rodzinie ktokolwiek miał zawał lub udar mózgu?
a.
Tak
b.
Nie
PYTANIA OD 21 DO 23 SKIEROWANE SĄ DO RODZICÓW, KTÓRYCH DZIECI SĄ W WIEKU 13-18 lat.
21. Czy Pana/i dziecku zdarza się palić papierosy?
a.
Tak
b.
Nie
b.
Nie
22. Czy Pana/i dziecku zdarza się spożywać alkohol?
a.
Tak
23. Czy Pana/i dziecku zdarza się spożywać narkotyki, środki odurzające, substancje aktywizujące?
a.
Tak
b.
Nie
Dziękujemy za udział w badaniu!
Realizator projektu:
Powiat Kutnowski
Powiat Kutnowski
ul. T. Kościuszki 16
99-300 Kutno
tel. 24 355-47-80 fax. 24 355-47-84
e-mail: [email protected]
Realizator badania ankietowego:
Powiat Kutnowski
Projekt „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, korzysta z dofinansowania w kwocie 3 465 115 PLN pochodzącego z Norweskiego Mechanizmu
Finansowego 2009-2014 oraz ze środków budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu.
Celem projektu jest poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu oraz zmniejszanie zachorowalności na choroby
związane ze stylem życia na obszarze powiatu kutnowskiego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z realizacją projektu nr 09/13/14 pt. „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie” finansowanego ze
środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego oraz budżetu państwa w ramach Programu PL13 Ograniczanie społecznych
nierówności w zdrowiu, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wykorzystanie wyników ankiety.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1)
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Powiat Kutnowski z siedzibą przy ul. Kościuszki 16, 99-300 Kutno;
2)
podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.);
3)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj
o zdrowie”, realizowanego w ramach Programu PL 13 Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu;
4)
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom na podstawie przepisów prawa wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia realizacji projektu pt. „Żyjesz dla siebie i innych – zadbaj o zdrowie”, tj. wykonawcom
współpracującym
w projekcie. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone wyłącznie w celach ewaluacji, kontroli, monitoringu lub
promocji projektu: Ministrowi Zdrowia, Departament Funduszy Europejskich z siedzibą
ul. Miodowa 15, 00-952
Warszawa, pełniącemu funkcję Operatora Programu PL13 Ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu;
5)
podanie
danych
jest
dobrowolne,
aczkolwiek
odmowa
ich
podania
jest
równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach realizowanego projektu;
6)
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
……………………………………
…………………………..…………
Miejscowość, data
*
W
przypadku
opiekun.
Czytelny podpis opiekuna uczestnika projektu *
udziału
w
projekcie
Realizator projektu:
Powiat Kutnowski
Powiat Kutnowski
ul. T. Kościuszki 16
99-300 Kutno
tel. 24 355-47-80 fax. 24 355-47-84
e-mail: [email protected]
osoby
małoletniej
oświadczenie
Realizator badania ankietowego:
podpisuje
jej
prawny